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评价不同手术方式对壶腹癌的治疗效果马杜丰;周家德【摘要】目的：评价对于壶腹癌症患者采取不同临床手术方进行治疗的效果。
方法选取2011年5月—2015年5月期间到我院进行临床治疗的40例壶腹癌症患者作为研究对象，随机平均分成 A 组与 B 组，对于 A 组采取肿瘤切除手术进行临床治疗，而对于 B 组患者则采取姑息性手术进行治疗。
分析比较两组患者在手术治疗后并发症的发生情况以及临床效果。
结果采取肿瘤局部切除手术的患者在术后并发症的发生率上比 A 组其他两种方式更低；而采取姑息性手术的患者并发症的发生率则没有显著性差异。
在生存时间上，采取肿瘤切除手术三种方式的患者没有显著性差异，但采取肿瘤切除手术的患者比姑息性手术的生存时间更长。
而姑息性手术的三种方式中，采取 ERBD 术后生存时间比其他两者长，差异性显著，有有统计学意义（P ＜0.05）。
结论在壶腹癌临床治疗上采取肿瘤切除手术虽然术后并发症的发生率更高，但在术后的生存时间更长，可以作为首选治疗方式。
【期刊名称】《泰山医学院学报》【年(卷),期】2016(037)006【总页数】2页(P679-680)【关键词】壶腹癌;肿瘤切除;姑息性手术;临床效果【作者】马杜丰;周家德【作者单位】汕头市潮南区人民医院，广东汕头515144;汕头市潮南区人民医院，广东汕头 515144【正文语种】中文【中图分类】R656壶腹癌作为生长在人体内胆总管和胰管汇合至十二指肠乳头部位的恶性肿瘤，在临床上比较常见。
现在临床上对于壶腹癌的临床治疗主要是采取外科手术为主，而其手术方式主要有姑息性手术方式与肿瘤切除术，肿瘤切除手术主要包括保留胰十二指肠的切除手术、胰十二指肠切除手术以及肿瘤的局部切除手术等，而姑息性临床治疗主要有内镜下胆管支架内的引流手术(ERBD)、胆肠吻合手术和经皮经肝胆管行穿刺引流手术(PTCD)等。
以上各种手术方式在实际临床选择上仍然存在者许多的争议[1]。
胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术(pancreaticodudenectomy,PD)作为壶腹周围癌经典的手术治疗方式，已经在临床得到广泛的应用。
但由于该手术方式复杂、创伤较大、术后并发症多，其手术指征一直要求较为严格。
特别对于高龄患者，因为多数伴有基础性疾病，手术耐受性差，术后生存率低，既往普遍对施行胰十二指肠切除术持谨慎态度。
近些年来，随着老年人的身体素质日益改善及医疗条件的提高，在胰头十二指肠切除术前评估中已渐渐放宽对年龄的限制，我院自2007年7月至2009年7月共施行高龄患者胰头十二指肠切除数20例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组病人20例，男11例，女9例，年龄62,73岁，平均年龄67.3岁，术前伴发基础性疾病13例(65%)，其中糖尿病3例，高血压2例，冠心病2例，心脏?度房室传导阻滞1例，心脏频发房早2例，慢性支气管炎3例，术前胆红素水平124.0μmol/L,446.5μmol/L，平均211.4μmol/L，术前血清蛋白及血红蛋白均纠正至正常范围内。
1.2 术前诊断所有患者均以进行性黄疸加重入院，伴发症状有乏力、纳差、消瘦等。
术前患者均常规行B超及CT检查，术前行磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查8例(40%)，行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查6例(30%)。
术前检查均发现肝内外胆管扩张(100%)，胰管扩张5例(25%)，肝们淋巴结或胰头区淋巴结肿大3例(15%)。
所有患者均未行术前减黄措施。
本组20例病人均行经典Child手术，胰肠吻合采用端端二层套入式吻合，1.3 手术方法胰管内常规置引流管插入胰管内约3,4cm，突入空肠腔内约8,9cm，距胰肠吻合口约5cm行胆肠吻合，并于胆肠吻合口常规置T管引流。
最后于结肠前行胃空肠吻合术，输入襟及输出襟行Braun吻合，减少胆汁返流，手术耗时153,227min，平均为177min，术中出血330,780ml，平均为405ml。
Whipple手术一概述Whipple手术又称惠普尔手术，根治胰十二指肠切除术。
用于胆总管中、下段癌；乏特壶腹周围癌；十二指肠恶性肿瘤；胰腺头部癌早期；严重胰十二指肠伤等疾病的手术治疗。
影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌，而胆总管下端、壶腹部、十二指肠来源的癌，早期很少侵犯肠系膜血管，故其手术切除率较高。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式硬膜外麻醉或全麻。
2.术前准备（1）心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
（2）胸部X线摄片。
（3）提高凝血酶原活动度。
（4）纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
（5）静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
（6）对有梗阻性黄疸患者，术前1周口服胆盐制剂。
（7）术前晚服雷尼替丁以降低胃酸。
（8）应用预防性抗生素。
（9）术前放置胃肠减压管。
三适应证1.胆总管中、下段癌。
2.乏特壶腹周围癌。
3.十二指肠恶性肿瘤。
4.胰腺头部癌早期。
5.严重胰十二指肠伤。
四禁忌证1.已有广泛转移。
2.胰腺癌侵犯肠系膜上血管。
3.不能承受重大手术者。
五手术步骤手术大体步骤：①常用的切口有两种，一是右肋缘下的斜切口；另一常用的切口是右上腹部直切口。
②剖腹探查。
③将十二指肠第2段连同胰腺头部从腹膜后向前游离。
④游离十二指肠和胰腺头部。
⑤游离横结肠肝曲和横结肠的右端。
⑥检查胰腺的改变及其与肿块的关系。
⑦胃切除，按Hoffmeister术式行胃空肠吻合。
⑧分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。
⑨一般情况下应连同胆囊一起切除。
⑩切断胰腺。
⑪门静脉与胰头钩突部分离开。
⑫完全地切除胰头钩突部。
⑬胰十二指肠切除术后消化道重建。
⑭胆管空肠吻合。
⑮腹腔内放置引流。
六术后并发症1.腹腔内出血。
2.手术后消化道出血。
3.胰瘘。
4.胆瘘。
5.吻合口瘘，吻合口溃疡。
6.腹腔内感染。
7.急性肾衰竭。
8.肝功能衰竭。
9.胃潴留。
七术后护理1.手术后患者均应住入外科重症监护病室。
44中国医药指南2008年9月第6卷第17期G ui de of C hi n a M edi ci ne，Sept em bc r2008，V06．N o．17壶腹部癌局部切除术治疗体会——附9例报道蒋益舟吴淑媛冉江华【摘要】目的探讨壶腹部癌局部切除术可行性及适应证．方法对9例壶腹部癌合并内科疾病患者行局部切除术。
结果9例患者均术后恢复良好。
1、5、5年生存率为88．9％、44．4％、55．5％．结论壶腹部癌局部切除术是可行的，但有一定适应证．【关键词】壶腹部癌；局部切除术中图分类号：R735．8文献标识码：A文章编号：1671-8194(2008)17-0044-01L o cal R e se ct i on i n t he Treat m ent of A m p unⅡy C an c e rJ I A N G Fi-zhou B qJ S h u-y ua n R A N J i an g-h ua(D epa r t m ent of H epat o-bi l i ar y-panc r eat i cSur ger y,K unm i ngFi r st Peopl e0H os pi t al,650011．C hi na)[A bstr act l O bj ecl№To exp l or e t he f ea s foi li t y and i ndicat i ons of l o cal r ese cci∞of am puu ar y can cer．M et t xx t s N i ne ca9葛am pt t t L ar y cancer w i t h m e di cal di s or der s w ere pe rf or m e d l ocal res碰on．Resul t s N i ne pat ient s have s oundl y r e cove r ed af t er oper ati on．1．3and5-ye ar s ur vi val m t e W aS88．9％，44．4％，33．3％．C oncl usi o n nl e l o cal r es ect i on of am pu nar y can cer i s f eas i bl e，but i t ne ed have acsFt．血i ndi cati om．【K ey w ords】L oca l exci si on A m皿U a r y ca nce r1992年4月至2004年8月间我们收治了9例壶腹部癌行局部切除术患者，探讨局部切除术治疗壶腹部癌的适应证和可行性。
壶腹瘤最佳治疗方案概述壶腹瘤，也称为胆道壶腹瘤，是一种罕见的胆道疾病。
它发生在胆道壶腹部分，其特征是胆道壶腹处于扩张状态，形成囊状结构。
壶腹瘤患者常常表现出黄疸、腹痛、恶心和呕吐等症状。
治疗壶腹瘤的目标是减轻症状、恢复胆道功能，并防止并发症的发生。
本文将介绍壶腹瘤的最佳治疗方案，包括非手术和手术治疗的选择。
根据病情的不同，医生会综合考虑患者的年龄、症状、壶腹瘤的大小和位置等因素，为患者制定个性化的治疗方案。
非手术治疗1. 胆道引流术胆道引流术是一种非手术治疗壶腹瘤的方法。
它通过胆道引流管将扩张的壶腹引流出来，以减轻症状并恢复胆道功能。
这种治疗方法适用于壶腹瘤较小、患者手术风险较高或患者拒绝手术的情况。
2. 内镜下黄疸引流术内镜下黄疸引流术是一种通过内镜的方式，将壶腹瘤与胆道之间的通讯口扩大，并放置支架来引流壶腹的方法。
这种治疗方法适用于壶腹瘤较小且位置适中的患者。
3. 放射治疗放射治疗是一种非手术治疗壶腹瘤的方法。
它利用放射线照射靶区，破坏壶腹瘤的细胞，达到治疗的目的。
放射治疗适用于壶腹瘤较大或无法手术治疗的患者。
手术治疗1. 开腹手术开腹手术是一种常用的手术治疗壶腹瘤的方法。
它通过切开腹部，直接暴露并切除壶腹瘤，恢复胆道的正常通畅。
开腹手术适用于壶腹瘤较大或位置特殊的患者。
2. 腹腔镜手术腹腔镜手术是一种微创手术治疗壶腹瘤的方法。
它通过腹腔镜器械进行操作，缩小了手术创口，并减少了手术创伤和恢复时间。
腹腔镜手术适用于壶腹瘤较小且位置适中的患者。
手术后的护理患者在接受手术治疗后需要进行细致的护理，以促进康复和防止并发症的发生。
以下是一些建议和注意事项：1.保持伤口清洁和干燥，避免感染的发生。
2.遵循医生的建议，定期更换伤口敷料。
3.注意饮食，避免油腻和刺激性食物，以减轻消化系统的负担。
4.定期进行复查和随访，以及时发现并处理任何并发症。
5.遵循医生的建议，进行康复运动和身体恢复训练。
6.保持良好的心态和积极的心态，与家人和医生保持良好的沟通。
胆管癌和壶腹部癌诊疗指南【病史采集】1．贫血、消瘦、进行性黄疸。
2．右上腹不适、消化不良、发热。
3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。
【体格检查】1．全身检查。
2．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。
【辅助检查】1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影；3．PTC和/或ERCP。
【诊断】1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。
2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。
3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。
4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。
5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。
【鉴别诊断】1．各种黄疸的鉴别。
2．胰头癌。
3．胆总管结石。
4．硬化性胆管炎。
【治疗原则】1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；（1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。
（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。
（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。
2．手术治疗：（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。
（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。
（3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。
1）内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。
2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。
【疗效标准】1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；2．好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；3．未愈：治疗无效或未治疗者。
【出院标准】达到临床治愈或好转疗效者。
壶腹瘤最佳治疗方案壶腹瘤，也称为壶腹区肿瘤，是一种相对罕见的肿瘤类型，常见于壶腹区，即胰腺与十二指肠交界处。
由于该部位解剖复杂，壶腹瘤的治疗需要注意选择合适的治疗方案。
本文将探讨壶腹瘤的最佳治疗方案，帮助患者与医生更好地了解并选择适合的治疗方式。
1. 壶腹瘤的诊断在确定治疗方案之前，准确的诊断是至关重要的。
常用的诊断方法包括内镜检查、磁共振胰胆管造影（MRCP）和超声内镜（EUS）等。
这些检查可以提供详细的影像学资料，帮助医生确定瘤体的大小、位置和扩散情况。
2. 手术切除手术切除是治疗壶腹瘤的主要方法。
根据瘤体的位置和扩散情况，可以选择传统的开腹手术或腹腔镜手术。
对于局限性的壶腹瘤，手术切除可以取得较好的治疗效果。
手术切除的成功与否和手术操作水平密切相关，因此选择经验丰富的医疗机构和外科医生进行手术是至关重要的。
3. 化疗和放疗对于无法手术切除或术后复发及转移的壶腹瘤，化疗和放疗是常用的治疗方法。
化疗可以使用单一药物或多药物联合应用，以达到控制瘤体生长和减少症状的目的。
放疗则通过高能射线杀死癌细胞来抑制肿瘤的生长。
化疗和放疗可以单独应用或联合应用，具体方案需要根据患者的病情和个体情况来确定。
4. 靶向治疗近年来，针对壶腹瘤的靶向治疗药物不断涌现。
靶向治疗可以通过抑制癌细胞的生长和扩散，达到治疗的目的。
常用的靶向治疗药物包括曲妥珠单抗、厄洛替尼等。
靶向治疗药物常常作为辅助治疗的选择，可以在手术切除后或联合化疗放疗进行应用，以提高治疗效果。
5. 综合治疗针对壶腹瘤的治疗过程中，综合治疗是非常重要的。
综合治疗可以包括手术切除、化疗、放疗和靶向治疗等多种治疗方法的联合应用。
通过综合治疗可以综合考虑患者的病情和治疗效果，以达到最佳的治疗效果。
6. 随访和护理壶腹瘤的治疗过程通常较长，随访和护理是非常重要的环节。
患者在治疗期间需要定期回访医生，进行影像学检查和生物学指标检测，以了解治疗的效果和病情的变化。
此外，合理的护理和康复措施也是重要的，包括饮食调整、心理支持等。
壶腹部癌根治性手术的适应证、术式选择及远期疗效梁力建 教授梁力建教授 壶腹部癌与胰头癌有所不同,不少的报告已经证明,壶腹部癌有比胰头癌更高的切除率、更好的预后。
自1989年Halsted 局部切除1例十二指肠乳头癌并重建胆管和胰管以后,1909年Kausch 分二期手术为一例患十二指肠乳头癌梗阻性黄疸的病人作了胰头、十二指肠切除。
病人术后9个月因为胆肠吻合口狭窄死于重症胆管炎,但尸解证实没有肿瘤复发或转移。
1935年Whipple 详细介绍了胰十二指肠切除治疗乏特壶腹癌,此后尽管有各种的改进,如保留幽门的胰十二指肠切除(PPP D)等,但Whipple 手术作为治疗壶腹部癌的经典手术一直应用到现在。
壶腹部癌(carcinoma of the ampullary region)或称壶腹周围癌(periampullary car cinoma)与乏特壶腹癌(carcinoma of the ampulla of V ater)在概念上应有所区别。
壶腹部癌指乏特壶腹周围1cm 范围内的恶性肿瘤,包括乏特壶腹本身、胆总管末端的胰内段、毗邻乳头的十二指肠降段的恶性肿瘤,而乏特壶腹癌仅指乏特壶腹本身的肿瘤。
使用一个病名包括不同来源的肿瘤仍有争议,有作者认为乏特壶腹癌与胰头癌及胆管末端癌的病理性质完全不同,根治切除后的5年存活率可达32%~62%,预后更好(Ann Surg ,1987,206:572),但不少作者提出,尽管壶腹部癌可以是不同解剖来源(胆管、十二指肠、胰管等)的肿瘤,但在临床上仍可作为一个疾病:(1)可在早期出现梗阻性黄疸而较早被发现,(2)可用同样的手术行根治性或姑息性治疗,(3)到目前为止,切除这些肿瘤的手术死亡率仍然较高而长期存活率较低。
治疗壶腹部癌的手术主要有:壶腹部癌的局部切除,胰十二指肠切除(PD ),其中包括经典的PD 和改良的P PPD 手术,以及全胰切除。
T alamini 报告120例壶腹部癌,106例切除、14例不能切除,中位生存期前者46个月,后者仅6个月,5年生存率前者为38%,后者为0,差异非常显著(Ann Surg ,1997,225:590)。
因此,只要引起胆道、胰腺和十二指肠梗阻或其它症状的、估计病人全身情况能耐受手术的、没有远处转移的、能切除肿瘤的壶腹部癌均应行手术切除治疗。
PD 是治疗壶腹部癌的经典手术方法,随着手术技术的不断提高,PD 的手术死亡率已由40年前的31%下降到目前的低于5%,并已有多个报告连续超过100例的PD 无手术死亡。
PD 治疗壶腹部癌比胰头癌有更好的远期疗效,同一中心P D 治疗胰头癌63例、壶腹部癌45例,前者1、5年生存率分别为3710%和714%,后者为6415%和2418%(Scand J Gastroenterol,1998,33:759),对于能耐受PD 的病人,治疗壶腹部癌宜首选PD 手术。
1978年T r av erso 和L ongmire 介绍了PPP D,因为壶腹部癌的局限性,切除范围减少了胃切除部分,因此,PP PD 的优点有:(1)由于不做胃切除,缩短了手术的时间。
(2)保留了胃张力和从胃经幽门到肠道的较符合生理的消化通道。
(3)餐后胃泌素和肠促胰液素的释放是正常的。
(4)减少了胃术后如倾倒综合征、吻合口溃疡等并发症的发生。
但是,普遍认为PP PD 可能影响胰头癌的根治切除,故只适于壶腹部癌的病例,而且PP PD 有术后胃排空障碍(delayed gastr ic empt ying,DGE)及空肠溃疡发生率增加等缺点,可增加住院时间和影响术后的生活质量。
尽管有报告认为对Ó、Ô期病例,P PPD 术后3年存活率为7210%,而P D 只有5210%(A rch Surg ,1999,134:526),但目前仍认为没有足够的证据证明PPPD 能提高长期生存率。
有无淋巴结转移是影响病人术后长期生存的重要因素,有报告认为有淋巴结转移的病人行根治性切除后3、5年存活率分别为26%、21%,比无淋巴结转移的差(分别为72%和63%)。
Su 等报告PD 治疗110例壶腹部癌,术后证实有淋巴结转移的23例中,中位生存时间17个月,5年存活仅1例(1011%),而无转移的87例中位生存时间46个月,5年存活率4419%。
已有研究指出,壶腹部癌淋巴转移的模式与胰腺癌完全不同,前者趋向于壶腹附近淋巴结转移,而后者多为弥散性淋巴结转移,因此,壶腹部癌手术应在术中同时作淋巴结清扫,才能达到根治的目的。
PD 手术应清除淋巴结的范围包括:胰头前、后缘,十二指肠上、下,肝动脉周围,肝十二指肠韧带及肠系膜上动脉右侧。
临床研究表明,对于壶腹部癌只要选择合适的病例,达到根治目的的壶腹局部切除可以取得与PD 同样的治疗效果。
Beger 报告10例壶腹部癌行局部切除治疗,其中4例根治性切除(R 0切除)已经分别存活了115、6、7年,另1例存活6年死于其它疾病;而6例切缘有癌细胞者(R 1切除)没有1例存活3年。
不少作者认为,适合作局部切除的壶腹部癌应是:(1)原位癌或T N M 分期为PT 1N 0M 0、分化程度为G 1或G 2,(2)年龄较大、解剖上可以行局部切除、全身情况不宜行PD 手术者,(3)十二指肠乳头腺瘤或可疑恶变(A rch Surg ,1998,383,190)。
局部切除应包括:(1)切除胆胰结合部和部分胰头组织,(2)重建胆总管、主胰管进入十二指肠通道,(3)清扫胰头前、后缘淋巴结和沿W inslow 孔的十二指肠上淋巴结。
由于壶腹部癌可浸润胰腺,有时难以判别肿瘤是源于壶腹部浸润胰腺还是源于胰腺向壶腹部浸润,当肿瘤呈多中心生长时,全胰切除成为手术的适应证。
有人认为超过30%的肿瘤呈多中心性的(W orld J Sur g,1993,17:122),但其它报告仅为215%。
全胰切除的好处在于:(1)更能达到根治的目的,(2)方便广泛的淋巴清扫,(3)避免了胰腺与消化道吻合出现并发症的危险。
事实上,全胰切除后的长期生存率并不比PD 好,且(1)手术死亡率高,(2)由于胰高血糖素缺乏,术后可有胰岛素依赖性糖尿病并伴有发作性低血糖。
因此大多数外科医生严格限制选用此手术,仅对于施行PD 时由于肿瘤太大超过PD 的切线或者残余的胰腺太脆而难以作胰腺吻合时才采用。
值得注意的是,对壶腹部癌的治疗除了选择适当的手术外,有很多因素影响手术后的远期疗效,有利于长期存活的因素包括:肿瘤分化程度高、无淋巴结转移、围手术期无输血、根治性(R 0)切除等。
周宁新教授 壶腹部癌区别于胆管下端癌与胰头癌,主要以十二指肠乳头癌为主,中老年病人偏多,其肿瘤细胞的分化程度高,多呈局灶性生长。
近些年的进展除了依据影像与内镜技术在早期诊断及非手术减黄方面外,主要是在壶腹部癌局部切除与扩大的局部切除方面,有了一定的经验与提高。
我们发现对于老年、体弱、肿瘤局限突起于十二指肠的病例,其局部切除治疗也可达到十分满意的疗效,由于创伤小病人术后通常恢复较快,生活质量高,针对年老体弱者Whipple 术式的高并发症发生率,仍有适合此术式的病人。
为了减少术后肿瘤复发,近年来主张行扩大的壶腹部癌局部切除术,即联合胆总管下端、胰十二指肠后方及腹腔动脉旁淋巴结清除为主。
此术式主要将十二指肠向内游离翻起,沿胆总管向下直达十二指肠壁段,此时再切开十二指肠可将乳突部肿瘤联合部位十二指肠壁及整个胆胰管汇合部的扩大切除,尤其有利于胆总管下端残余癌灶的清除,也保证了胆胰管与十二指肠重建吻合的良好显露。
胰头癌根治性手术的适应证、术式选择及远期疗效何三光 教授何三光教授 胰头癌是引起梗阻性黄疸重要原因之一。
胰头癌的治疗效果尚不理想,有关其手术治疗尚存在着许多问题,值得进一步探讨。
首先谈一下胰头癌根治性手术。
自从1898年Codivilla 首先开展为胰头癌行胰头十二指肠整块切除以来已有百余年历史。
在百年的时间里为达到根治性胰头癌手术先后提出了经典的Whipple 手术、全胰切除术(T P)、区域性胰切除术(RP)、保留幽门胰头十二指肠切除术(PP -PD)。
各种手术的实施均未达到理想的治疗目的,仍然存在着手术切除率低、5年生存率低、合并症多的缺点。
为了改善胰头癌治疗现状,近20余年来国内外学者对各种术式的改进作了大量工作。
在我国由于总体医疗水平的提高,治疗胰头癌所采用的胰十二指肠切除术已普遍开展,县、市医院也作了大量Whipple 手术,目前存在问题是切除率低、生存年限短,5年治愈率为0或接近0。
究其原因,发现病例晚期多,手术不规范,多采用经典的Whipple 手术。
标准的Whipple 手术切除范围对治疗胆管下端癌、壶腹癌及十二指肠乳头癌是合适的。
但对胰头癌其切除范围则达不到根治性切除目的。
根据北京协和医院对64例胰头癌按标准Whipple 手术切除的标本进行病理分析,发现有3414%的病例肿瘤未切净,同时还发现有94%胆总管下端被肿瘤浸润;肿瘤向胰钩突蔓延,钩突残留肿瘤占未切净病例的77%;3例胰腺残端有残留;2例胆总管切线有残留。
淋巴结转移主要发生在胰头后,占淋巴结转移病例的91%。
我院发现胰头癌淋巴结转移率为75%,主要位于胰头后13组淋巴结。
另外对胰头癌的生物学特性要有充分认识,以导管腺癌为主占85%,以高分化、中分化为多见。
浸润特点是向周围胰组织浸润,并极易向胰包膜外的神经及血管浸润,癌可侵及肝总动脉、腹腔神经丛;头钩部癌易侵及门静脉及肠系膜上静脉、肠系膜上动脉周围及腹主动脉前。
肿瘤向后可侵及后腹膜,向前侵及十二指肠及结肠。
由于胰腺的血运和淋巴系统极丰富而发生淋巴转移早,其转移主要沿淋巴管向胰十二指肠上及后上淋巴结汇集,再沿肝总动脉周围淋巴管汇集到腹腔动脉周围淋巴结。
胰头钩部癌易向胰十二指肠前下及后下淋巴结转移而入肠系膜上淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。
据以上临床病理材料研究和胰头癌生物学特性,胰头癌根治性手术其合理的切除范围(2000年第八届胰腺外科学术会议提出)是肝总管以下的胆道和胆囊及其周围淋巴结;要清除胆管后方上组淋巴结;肝总动脉右下方的软组织及淋巴结;腹腔动脉周围淋巴结;远端1/2胃及T reitz 韧带以下10cm 左右的空肠。
如行保留幽门,必须将幽门上下的淋巴结清除;胰腺切断线要在门静脉左侧115cm 处;胰钩突切除必须包括钩尖;切除肠系膜上静脉右侧软组织,包括肠系膜上动脉及结肠中动脉根部淋巴结;部分后腹膜,上界在肝下,下界至肾前的腹膜及软组织清除,包括腹主动脉周围的部分淋巴结;如肿瘤只局部侵犯门静脉,可局部切除门静脉给予修补或移植血管。
经典的Whipple 手术切除范围仅包括:切除胆囊、胆总管,不清除胆管及门静脉后上组淋巴结,不清除肝总动脉及腹腔动脉周围淋巴结。
