壶腹部占位

女性，55岁，无痛性皮肤，巩膜黄染3个月，曾经稍有减退，近1个月来呈进行性加重，查体：腹软，右上腹轻压痛，可触及肿大的胆囊，全腹未触及肿块，首先考虑（B）A：肝门部的胆管癌B：壶腹癌C：肝癌D：胆囊癌E：胰体尾部癌选壶腹癌，题中曾有减退示波动性黄疸，为壶腹癌特征应该选择壶腹癌，如果有胆总管下段癌也可以选，解释一下，中老年女性患者，进行性黄疸，首先就要考虑到恶性肿瘤，黄疸的原因有3种，溶血性、梗阻性、以及肝细胞性，血液病会产生溶血性黄疸，重症肝炎肝细胞坏死会有肝细胞性黄疸，至于此题给出胆囊肿大，首先想到梗阻性黄疸，不要想的太多，职业医师考试考得不深，也不要去钻牛角尖，就此题考虑梗阻了，而且答案的5个选项都是恶性肿瘤，只是考我们肿瘤的部位，胆囊大了，如果是胆囊管梗阻，那么不会有黄疸，既有黄疸又有胆囊增大一定是胆总管在胆囊管汇合部位以下梗阻了，此题解剖结构不给你详细解释了，自己查查图谱，胆总管下段汇入胰腺，这个地方我们称为壶腹部，此处的肿瘤我们叫壶腹部肿瘤，比如：胆总管下段癌，胰头癌，十二指肠癌，这些地方的恶性肿瘤发展到有临床症状往往属于晚期，肿瘤长得很大，胆管胰管都有梗阻，会产生进行性黄疸的症状，对于A选项没有胆囊大，C选项，有的肝癌存在肝细胞坏死可能有黄疸，但是胆囊不大，D\E选项都不存在胆汁引流梗阻的问题，也就是说没有黄疸的问题。

所以这道题选B反复性黄疸--壶腹癌进行性黄疸--胰头癌肝癌--疼痛胆囊癌--胆囊不一定肿大根据黄疸有波动，无腹痛的病史，考虑胰周壶腹癌可能性最大。

故选B注意胆管癌与胰头癌的鉴别点：胰头癌进行性黄疸+酱油色尿（陶土色大便），可以有腹泻，胆囊肿大。

尿胆红素阳性。

但一般无胆道感染表现。

胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征（库瓦济埃征）这是胰头癌特异性体征。

而胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续数月，无腹泻。

有胆道感染的症状。

壶腹癌（又名Vater壶腹癌）、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌。

腹腔镜胰十二指肠切除术中解剖技巧与手术体会(附30例报告)马晨阳;胡明华;王小明;孙卫东【摘要】目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)术中的解剖技巧与手术体会.方法 2013年1月～2015年6月采用LPD治疗胰腺癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌等30例.先对腹腔内一般情况进行探查,然后打开胃结肠韧带,从胰腺下缘探查胰腺与血管的关系,再横断胃窦,在门静脉前方用超声刀横断胰腺.切开胆总管的前壁,确定门静脉位置后再切开胆总管后壁,在屈氏韧带后15 cm处切断十二指肠并游离,最后由助手向右方牵拉游离的十二指肠,沿肠系膜上动脉切除胰腺钩突.采用Child法重建消化道. 结果 2例因严重粘连和无法控制的出血中转开腹,13例完全腹腔镜完成手术,15例腹腔镜辅助完成手术.手术时间240 ～570 min,(412.7±77.9)min;术后住院时间9～30 d,(16.9±6.0)d.清扫淋巴结5～ 20枚,(16.2±3.4)枚.7例并发症:5例胰漏,1例胆漏,持续负压冲洗后拔管出院;1例韦尼克脑病,保守治疗后出院.1例术后失访,29例随访6～25个月:12例术后4～23个月复发,其中11例术后6～17个月内死亡,余17例随访7～19个月,状况良好. 结论对LPD术中出血进行有效预防,手术才能够安全顺利施行.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2016(016)008【总页数】4页(P720-723)【关键词】胰十二指肠切除术;腹腔镜【作者】马晨阳;胡明华;王小明;孙卫东【作者单位】皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001【正文语种】中文自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术以来，经过半个多世纪的发展和演化，该术式已成为治疗壶腹周围肿瘤的经典术式。

1. 一位患者 3 个月前因胆囊结石行胆囊切除手术，近日出现黄疸， EUS 提示胆总管上段扩张，胰腺未见异常。

胆管造影肝外胆管上段呈光滑中断，中下段胆管未见异常，你首先的印象诊断是什么( )A. 肝总管结石嵌顿B. 胆囊切除术后胆管损伤C. 胆管炎性狭窄D. 胆管癌参考答案： B2. 结石在网篮内嵌顿常用的处理方式不包括( )A. 相对柔软结石，可通过收紧网篮碎石B. 进一步用力送镜，争取取出结石C. 用钳子或剪刀剪断网篮手柄部，拔出内镜，结石和网篮仍留在胆总管内，重新常规乳头切开刀扩大切口D. 估计内镜进一步处理有困难时，可行外科手术治疗参考答案： B3. 患者男， 85 岁，进行性皮肤黄染 1 月，加重伴寒战、高热 1 天。

入院时心率 130 次/ 分，血压 85/55mmHg ，上腹部 MRI 示肝门部胆管癌并左右肝管受侵，肝内胆管明显扩张，以下治疗措施不合理的是( )A. 急诊行 ERCP 鼻胆管引流，术中尽可能不行造影剂胆道造影B. 急诊行 ERCP 胆道塑料支架引流C. 急诊行 PTCD 外引流D. 急诊行 ERCP 引流，术中充分造影，明确狭窄位置参考答案： D4. 胆管镜直视下，诊断胆管癌最具特征性所见为( )A. 胆管狭窄B. 病变接触性出血C. 肿瘤表面见到不规则、扩张的新生血管像D. 质地脆参考答案： C5. 以下哪项内容不属于 SpyGlass 胆管镜诊断范畴( )A. 不明原因胆管狭窄B. 判定胆管癌病变范围C. 不明原因充盈缺损D. 判定胆管癌浸润深度参考答案： D6. 以下哪项内容不属于 SpyGlass 胆管镜治疗范畴( )A. ERCP 不能清除的胆管结石B. Mirizzi 综合征C. 辅助导丝超选肝内胆管D. 吸引清除胆管黏液参考答案： D7. ENPD 行胰腺假性囊肿引流，以下正确的是( )A. 假性囊肿与主胰管关系不重要B. 有症状的假性囊肿，且与主胰管相通可引流C. 仅引流感染的假性囊肿D. 可引流全部有症状的假性囊肿参考答案： B8. 胰瘘的内镜下治疗主要为( )A.EPBDB.ERPDC.ERBDD. EST参考答案： B9. 下列预切开方法中，风险最低的为( )A. 针状刀预切开B. 针状刀开窗术C. 乳头内假道切开法D. 胰管支架上针状刀预切开参考答案： C10. 行针状刀开窗术时其造口位置在( )A. 乳头正中线中下 1/3 处B. 乳头正中线上中 1/3 处C. 乳头开口处D. 乳头正中线顶点处参考答案： B11. 一位胆总管结石的患者行 ERCP 时导丝反复进入胰管，但乳头开口较松弛，下例方法中应首先采用哪种方法( )A. 针状刀预切开B. 胰管支架上预切开C. 经胰管导丝预切开D. 胰管导丝占据技术参考答案： D12. 下列有关 ERCP 术后胰腺炎预防研究的叙述，错误的为( )A. 有研究显示，药物与支架联合并未优于任何一项单独疗法B. 我国学者在《柳叶刀》发表的研究确立了术前应用吲哚美辛栓预防 ERCP术后胰腺炎的地位C. 对于置入支架的直径与放置时间，目前结论已非常明确D. 近来有研究表明，通过乳酸林格氏液积极补液既不增加容量负荷，又可降低术后胰腺炎发生率参考答案： C13. 下列有关胆道结石的大气囊扩张结合 EST 治疗，错误的说法是( )A. 在治疗性 ERCP 适应证中，最早开展且技术发展最为成熟的是胆石症的治疗B. 时至今日，胆道大结石的取石技术依然是 ERCP领域的难点C. 近年来的研究表明，大气囊扩张结合 EST 对于结石较大和取石困难的病例更为便捷，而且并不增加并发症的发生率D. 值得注意的是，相关报道大多来自中国大陆、香港和韩国等亚洲国家和地区，尚未引起西方的关注与认可参考答案： D14. 患者胃镜检查发现十二指肠乳头肿大，病理示黏膜慢性炎，十二指肠镜检查发现乳头部一处隆起性病变，直径约 2.0cm ，表面粗糙、充血、糜烂，下步恰当的处理措施是( )A.活检B. 直接以圈套器行电切术C. 黏膜下注射生理盐水后进行 EMRD.黏膜下注射甘油果糖后进行 ESD参考答案： A15. 十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术后 2 天，患者出现呕血、黑便，十二指肠镜检查发现乳头部渗血，以下内镜止血措施中最可靠的是( )A. 局部 APC 烧灼B. 局部喷洒生物蛋白胶C. 局部注射肾上腺素盐水D. 金属夹夹闭参考答案： D16. 以下哪项不是副乳头插管的适应证( )A. 无明显症状的胰腺分裂患者B. 慢性胰腺炎伴副胰管结石C. 主胰管起始部严重狭窄，经主乳头胰管插管失败D. 主胰管起始部结石梗阻，经主乳头胰管插管失败参考答案： A17. ERCP 联合 PTCD 对接术不适用于以下哪种情况( )A. 血清胆红素明显增高伴胆道梗阻者B. 常规 ERCP 下导丝无法进入胆管C. 凝血功能正常或接近正常D. 梗阻部位存在非常严重的狭窄参考答案： D18. 肝门部胆管癌合并重度黄疸的患者，为什么不适合一期行胆道金属支架置入( )A. 狭窄较重，金属支架支撑效果差B. 放置支架困难C. 术后患者易出现难以控制的胆管炎D. 术后患者易出现肿瘤破裂出血参考答案： C19. 下列哪项是内镜下胆道金属覆膜支架置入的适应证( )A. 肝门部及肝内胆管广泛狭窄B. 胆囊管汇合处胆管恶性肿瘤C. 胰头癌并胆管，胰管明显扩张D. 肝移植术后胆道吻合口狭窄参考答案： D20. 患者女性， 34 岁，入院前 3 月因急性胆囊炎行 LC 术，本次以无痛性黄疸收住，查肝功能提示总胆红素 270umol/L，直接胆红素 184umol/L，腹部 MRCP 示肝内胆管明显扩张，左右肝管汇合处胆管狭窄，行 IDUS 初步考虑胆道炎性狭窄。

壶腹周围癌的MRI及MRCP诊断张小鸽【摘要】目的通过对壶腹周围癌的磁共振胰胆管水成像(MRCP)和MRI征象特征分析,提高对壶腹周围癌认识水平.方法对经磁共振检查并由病理证实的20例壶腹周围癌的影像特征进行分析归纳总结.结果 20例壶腹周围癌共同的MRI表现为低位胆道梗阻和连接区的软组织肿块,不同来源的肿瘤在部位、大小、MRI强化、MRCP表现有不同特征,本组20例壶腹周围癌MRI诊断全部符合,与手术病理结果一致者18例(90%),未明确鉴别诊断者2例(10%).结论常规MRI结合MRCP对壶腹周围癌有较高的诊断和鉴别诊断价值.【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2010(020)012【总页数】4页(P1304-1307)【关键词】壶腹周围癌;MRI;MRCP【作者】张小鸽【作者单位】610017,成都,成都市第二人民医院【正文语种】中文【中图分类】R445/735壶腹周围部也称胰胆管十二指肠连接区(pancreaticobiliaryductal and duodenal union，PDDU)，范围小、解剖结构复杂，壶腹周围癌组织来源多样，早期明确诊断一直是影像学诊断的难点之一。

本研究对经磁共振检查并由病理证实的20例壶腹周围癌的影像的分析，旨在提高诊断认识水平。

现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2003年11月～2010年行上腹部磁共振检查、经手术病理证实的壶腹周围癌20例，其中胰头癌11例、胆总管下端癌4例、十二指肠乳突癌5例；20例壶腹周围癌中男性9例，女性11例；年龄36～85岁，平均年龄60.75岁。

主要临床表现为黄疸、食欲不振、上腹不适和疼痛、皮肤瘙痒及消瘦等症状。

1.2 扫描方法使用Siemens Symphony 1.5T超导型MRI扫描仪，体部相阵控线圈。

对比剂为钆- 二乙三胺五乙酸(Gd - DTPA)，剂量0.1 mmol/kg，静脉团注，注射流率2～3 ml/s。

壶腹部恶性肿瘤31例临床分析李庆云;王宝友【摘要】目的：探讨壶腹部恶性肿瘤临床病理特点，比较各种诊断方法的检出率，术前活检的诊断价值，为早期诊断及治疗提供依据。

方法：对笔者所在医院2010年6月-2016年6月收治的经病理证实的31例壶腹部恶性肿瘤的临床病理特点进行回顾性分析，比较影像学检查及内镜检查的检出率，比较术前活检病理及术后病理一致性。

结果：壶腹部恶性肿瘤主要临床表现为黄疸(77.4%)、腹痛(41.9%)、腹胀(25.8%)、贫血(22.6%)、纳差(16.1%)、消瘦(12.9%)、发热(9.7%)。

所有壶腹部恶性肿瘤患者行CT及MRCP时均有阳性发现，CT检出壶腹部占位30例(96.8%)，MRCP检出壶腹部占位27例(96.4%)，胃镜/十二指肠镜检出十二指肠乳头病变14例(93.3%)。

活检病理与术后病理相比，72.7%的结果低估了病变恶性程度。

结论：壶腹部恶性肿瘤早期症状缺乏特异性，CT、MRCP、胃镜/十二指肠镜是诊断壶腹部恶性肿瘤的有效检查方法，影像学与内镜联合检查有助于提高术前检出率。

%Objective:To investigate the clinical characteristics and diagnosis methods of patients with ampullary cancer in order to provide basis for early diagnosis and treatment.Method:From June 2010 to June 2016,the clinical pathological features of 31 patients with ampullary cancer confirmed by pathology were analyzed.The positive rate between imaging examination and endoscopy were compared.The preoperative biopsy and postoperative pathology were also investigated.Result:The main clinical features included jaundice(77.4%),abdominalpain(41.9%),distension(25.8%),anaemia(22.6%),anepithymia(16.1%), weight loss(12.9%) and fever(9.7%).All patients presented with CT or MRCP hadpositive findings.The detection rate of CT for space-occupying lesions in ampulla was 96.8%,while 96.4% of MRCP.The detection rate of lisions in bile papilla was 93.3% of pared with postoperative pathology,72.7% results of preoperative biopsy underestimated the tumor grade.Conclusion:The early symptom of ampullary cancer is lack of specificity.CT,MRCP and endoscope are all efficient diagnostic methods of ampullary bination of using imaging and endoscopic examination is helpful to improve the preoperative diagnosis rate and prognosis of the patients.【期刊名称】《中外医学研究》【年(卷),期】2016(014)036【总页数】3页(P113-114,115)【关键词】壶腹部恶性肿瘤;临床病理特点;诊断【作者】李庆云;王宝友【作者单位】六安市人民医院安徽六安 237005;六安市人民医院安徽六安237005【正文语种】中文First-author’s address：Lu’an People’s Hospital，Lu’an 237005，China壶腹部恶性肿瘤是发生于十二指肠乳头内胆胰管、胆胰管壶腹或十二指肠大乳头区域的恶性肿瘤[1]。

腹部彩超对壶腹部、胰头占位性病变的诊断价值目的探讨腹部彩超在诊断壶腹部及胰头占位性病变中的价值。

方法研究对象为2012年6月～2015年6月我院收治的60例壶腹部及胰头占位性病变患者，均行腹部彩超检查，均经过手术或病理确诊，分析腹部彩超检查的准确率。

结果经与手术及病理检查结果比较，腹部彩超检查有胰头癌患者27例，准确率为87.09%（31例），有胰腺假性囊肿患者5例，准确率为100%，有胰腺壶腹部癌28例，准确率为85.71%（24例）。

结论对于壶腹部及胰头占位性病变患者，行腹部彩超检查具有较高的准确率，有一定的临床参考价值。

标签：胰腺；壶腹部；胰头；病变；彩超胰腺病变是消化科较为常见的疾病，包括炎症、囊肿、肿瘤等病理类型。

近年来胰腺癌的发病率的升高趋势明显，给家庭及社会带来的危害较大，而早期诊断、尽早治疗是制定治疗方案的前提。

胰腺壶腹部癌生长较为缓慢、分化程度高、转移发生晚，因而在早期若能得到确诊，给予相应的治疗，可以显著的改善患者的预后。

腹部彩超检查具有使用方便、无创的优势，在临床上得到了较为广泛的应用，对发生在胰腺壶腹部及胰头部位的病变亦有很好的诊断效果[1]。

本次研究中，我们通过回顾我院在2012年6月～2015年6月收治的60例壶腹部、胰头部占位性病变患者的临床资料，分析腹部彩超在诊断中的价值，报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料研究对象均来源于2012年6月～2015年6月于我院住院的壶腹部、胰头部占位性病变患者，共60例。

有男34例，女26例，年龄在31～76 岁，平均年龄（51.23±3.28）岁；有46例患者手术后病理检查确诊、14例患者穿刺活检确诊。

在临床表现上，胰头占位患者中，有13例表现为上腹部疼痛、11例表现为渐进性的皮肤、巩膜黄疸、11例表现为体重降低、7例表现为腰背部的疼痛、8例无明显临床表现；壶腹部占位患者中，有17例表现为皮肤、巩膜黄疸、11例表现为上腹部疼痛、9例表现为腹泻、7例表现为腰背部疼痛、10例表现为体重明显降低、6例表现为恶心、呕吐。

一、有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰二、肝肝切面形态大小正常，左叶长约mm，厚约，右叶斜径约mm，肝实质回声均匀，血管结构显示清晰，门静脉未见扩张，肝内未见明显异常回声。

CDFI：肝静脉血流通畅，门静脉呈带状频谱Vd: cm/s,，肝动脉测值如下：Vmax cm/s,Vmin cm/s RI肿块内Vmax cm/s,Vmin cm/s,RI 。

肿块周边Vmax cm/s,Vmin cm/s,RI肝脏：未见明显异常。

肝稍饱满，左叶长约mm，厚约，右叶斜径约mm，肝实质光点致密，回声增强，远场回声衰减，肝静脉显示欠清，门静脉主干未见扩张。

脂肪肝。

肝形态大小尚正常，于右叶见一个液性暗区，大小约×mm，边清，透声好,后方回声增强。

余肝实质光点尚均，肝静脉显示尚清，门静脉主干未见扩张。

肝液性占位，考虑肝囊肿。

肝形态大小尚正常，于右叶见一个实质性稍低回声区大小约×mm，边界清楚，内回声欠均，呈“网络样”变，内见血管穿通，余肝实质光点尚均，肝静脉显示尚清，门脉主干未见扩张。

肝实质性占位，考虑血管瘤。

肝切面形态正常,于肝左叶内见一个异常强回声光团,大小约×mm,后方伴声影,周围无液性暗区。

余肝内实质回声稍增强，分布均匀,血管清晰。

肝左叶内异常强回声光团,考虑肝内钙化灶。

肝切面形态失常,肝包膜表面不光滑,左叶长mm，厚mm，右叶斜径mm。

于肝左叶内见一个肿块图像,大小约×mm,边缘清楚,周围有声晕,形状呈不规则形,内部为弱回声,分布不均质,并可见中心点状增强,可见卫星结节,肝内管道结构受压移位,后方回声轻度增强。

肿块周边血管受压，余肝内回声增粗增强,肝静脉显示清晰。

门静脉主干内径mm，内见实质回声。

矢状部内径mm，内见实质回声。

1.肝弥漫性病变（考虑肝硬化）2.肝左叶内实质性占位病变,性质待查,考虑原发性肝癌(块状型),其它疾患待排。

3.门静脉栓子（癌栓？）。

肝切面形态正常,于肝左叶内见一个异常强回声光斑,大小约×mm,似等号样,后方声影不清晰。