下载文档原格式
2024胃癌新辅助治疗后病理完全缓解的意义及治疗策略(全文)摘要新辅助治疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐。
部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助治疗后，可以达到病理完全缓解，从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益仍存争议；获得病理完全缓解的患者是否等同于治愈、后续是否需要辅助治疗，这些均尚未明确。
因此，如何预测新辅助治疗后能够达到病理完全缓解的患者以及甄别出真正治愈的患者是未来探索的方向。
局部进展期胃癌患者尽管接受了根治性手术和充分的淋巴结清扫，但其预后仍不尽如人意。
越来越多的研究证据表明，新辅助化疗可以降低肿瘤分期、提高R0切除率、降低复发和转移风险，从而改善患者生存[l-2]o因此，虽然在适应人群上有所差别，但新辅助化疗作为局部进展期胃癌综合治疗中的重要一环，已被各大指南所推荐；甚至有部分局部进展期胃癌患者在经过新辅助化疗后，可以达到病理完全缓解(pathological complete response,pCR),从而获得相对较好的预后。
但局部病理学上的完全缓解是否都能转化成生存获益，以及获得PCR的患者后续是否可以豁免辅助治疗，仍然存在争议。
本文从近年来国内外开展的新辅助治疗的临床研究结果及相关研究进展着手，探讨局部进展期胃癌新辅助治疗后获得PCR 的影响因素、预后价值及综合治疗策略，以期为新辅助治疗后获得PCR患者的临床诊疗提供参考。
一、胃癌新辅助治疗后PCR的现状及影响因素PCR是指在接受新辅助治疗后的胃癌切除标本中,大体观察未见明显肿瘤残留，且在原发肿瘤区域广泛取材，镜下未见肿瘤细胞残留。
对于pCR 的评判标准，有研究认为，原发灶完全缓解即可判断为pCR[3-4];也有研究认为，原发灶和淋巴结均完全缓解才能判断为pCR[5-6]o既往研究结果表明，由于治疗人群不同、治疗模式不同、治疗方案和周期不同，pCR 率差异较大（2.2%~26.8%）[7-14]o一项收集2004—2016年美国国家癌症数据库（National Cancer Database,NCDB）资料的回顾性研究发现，接受新辅助治疗后接受手术的胃癌患者PCR率只有2.2%[7]O 在FLOT4-AIO研究中，采用FLOT方案（氟尿嚅嚏+亚叶酸钙+奥沙利钳+多西他赛）的pCR率为16%,采用ECF（表柔比星+顺钳+氟尿嚅嚏）/ECX（表柔比星+顺钳+卡培他滨）方案的pCR率为6%[8]O在NeoFLOT 研究中，采用PLOT新辅助化疗方案治疗进展期胃癌的pCR率为20%[9]o 在AIO研究中，采用DCX方案（多西他赛+顺钳+卡培他滨）新辅助化疗方案的pCR率为13.7%[10]。
胃癌晚期还有救！聚焦一线治疗最新进展胃癌是全球发病率第五的常见恶性肿瘤，2020年全球胃癌新发病例的发病率居第5位；死亡率居第4位1。
中国的胃癌疾病现状更为严重，据全球癌症负担的最新数据显示，中国胃癌新发病例48万例，占全球总数45%；死亡病例37万例，占全球总数50% 1。
特别是晚期转移性胃癌患者，5年生存率约为9.3%，中位总生存期仅1年左右，生存希望渺茫。
胃癌离我们有多近？大多数患者认为胃癌跟饮食习惯密不可分，自己的饮食是很健康的，为什么还会得上胃癌呢？但其实胃癌的致病因素有很多，除了我们熟知的饮食习惯，还有HPV/EBV感染，年龄和性别（≤40岁，较罕见，女性多于男性；＞40岁，与年龄成正相关，男性多于女性），遗传因素（胃癌有明确的家族聚集现象，如果家族里父母、兄弟姐妹有胃癌的病史，这样的人群发生胃癌的比例更高）、吸烟、饮酒因素等等，甚至还跟精神状态有关2。
胃癌主要分为早期和中晚期。
早期胃癌多无任何症状，也可能会有轻度的消化不良。
然而一旦发展到了中晚期，就会因为胃癌引发相关并发症，导致一些症状。
比如说溃疡的出血、贫血、面色苍白，如果肿瘤长得很大会造成梗阻，患者可能会出现恶心呕吐，甚至在肚子上能够摸到一个包块等2,3。
如果有一些家族史，或者做过胃部疾病手术的患者，如果肚子、消化道有一些症状不适，一定要及时提高警惕，这个时候身体已经发出了一个提醒信号，应该及时到医院做相关的检查。
胃癌晚期该如何治疗？目前晚期不可切除的转移性胃癌主要以包括化疗、靶向、免疫在内的系统性治疗为主，虽然化疗的应用已经面临疗效瓶颈，但以PD-1为代表的免疫治疗近年来正以“黑马”之势为晚期胃癌患者带来新的希望。
PD-1单抗治疗胃癌疗效如何？目前国内外已有PD-1单抗类药物陆续获批用于胃癌中的适应症，且取得了确切疗效。
拿近期达到主要研究终点的ORIENT-16研究来说，ORIENT-16 研究是一项大型的全国多中心、双盲、随机对照III期研究，比较了信迪利单抗或安慰剂，联合化疗（奥沙利铂+卡培他滨）一线治疗不可切除的局部晚期、复发性或转移性胃及胃食管交界处腺癌的有效性和安全性，是中国首个证实PD-1 单抗联合化疗一线治疗能够显著延长晚期胃癌病人总生存期的随机对照III 期临床研究。
影响胃癌术后5年生存率的相关因素分析
王高卓;韦(日韦)
【期刊名称】《陕西医学杂志》
【年(卷),期】2005(34)6
【摘要】我国胃癌的外科治疗取得了很大的进展，其治疗仍然是以手术为主的综合治疗。
本文回顾性分析169例胃癌手术治疗术后患者的生存状况，探讨影响术后5年生存率的相关因素，现报告如下。
【总页数】2页(P737-738)
【作者】王高卓;韦(日韦)
【作者单位】陕西省商洛市卫生学校附属医院普外科,商洛,726000;陕西省商洛市卫生学校附属医院普外科,商洛,726000
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.胃癌术后颈内静脉导管相关性血栓形成的影响因素分析 [J], 贾葵;莫新少;潘色杰;窦瑛;谢妮
2.Ⅰ～Ⅲ期胃癌术后影响预后的相关因素分析 [J], 石燕;陈丽;王治宽;袁静;戴广海;韦立新;
3.Ⅰ~Ⅲ期胃癌术后影响预后的相关因素分析 [J], 石燕;陈丽;王治宽;袁静;戴广海;韦立新
4.不同手术方式对胃癌术后感染的影响及相关因素分析 [J], 王刚;乔祖俊;乔超锋
5.胃癌术后影响腹腔感染的相关因素分析 [J], 刘红权;刘云庚;刘传渊
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
《胃癌相关肿瘤标志物的现状和研究进展》胃癌相关肿瘤标志物的现状与研究进展一、引言胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其发病率在全球范围内均较高。
早期诊断和治疗对于胃癌患者的生存率及预后具有重大意义。
近年来，肿瘤标志物的发现和研究为胃癌的早期诊断、治疗及预后评估提供了新的手段。
本文将就胃癌相关肿瘤标志物的现状及研究进展进行详细介绍。
二、胃癌相关肿瘤标志物概述肿瘤标志物是指由肿瘤细胞或机体对肿瘤的反应而产生的，能在肿瘤患者体内检测到的生物活性物质。
胃癌相关肿瘤标志物主要包括癌胚抗原（CEA）、糖链蛋白（CA19-9、CA72-4等）、胃蛋白酶原（PG）等。
这些标志物在胃癌的诊断、分期、预后评估及治疗监测中具有一定的价值。
三、胃癌相关肿瘤标志物的现状目前，临床上常用的胃癌相关肿瘤标志物主要包括CEA、CA19-9和CA72-4等。
其中，CEA是一种广谱性肿瘤标志物，对于胃癌的诊断及预后评估具有一定的价值。
然而，由于CEA的敏感性及特异性均有限，其在胃癌早期诊断中的价值并不突出。
CA19-9和CA72-4等糖链蛋白类标志物在胃癌中的诊断价值相对较高，但其仍然存在假阳性及假阴性的问题。
此外，不同患者的肿瘤标志物水平存在较大差异，因此单一标志物的应用往往难以满足临床需求。
四、胃癌相关肿瘤标志物的研究进展为了进一步提高胃癌的诊断及治疗水平，研究者们正在不断探索新的肿瘤标志物。
目前的研究方向主要包括以下几个方面：1. 多标志物联合检测：通过将多种肿瘤标志物进行联合检测，提高诊断的敏感性和特异性。
例如，将CEA、CA19-9和CA72-4等标志物进行联合检测，可以提高胃癌早期诊断的准确率。
2. 新型标志物的发现：研究者们正在通过基因组学、蛋白质组学等手段，发现新的胃癌相关肿瘤标志物。
这些新型标志物可能具有更高的敏感性和特异性，有助于提高胃癌的诊断及治疗水平。
3. 免疫治疗相关标志物：随着免疫治疗在胃癌治疗中的广泛应用，与免疫治疗相关的肿瘤标志物也成为研究热点。
负调节因子SOCS1和SOCS3的表达对Stat3信号分子活化的影响及其在胃癌预后中的意义胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在全球范围内都居高不下。
早期诊断和治疗是提高胃癌患者预后的关键。
研究表明，信号转导和调节的异常在肿瘤进程中起着重要作用。
特别是信号转导与调节因子Stat3的异常活化，与胃癌的发生和发展密切相关。
负调节因子Suppressor of Cytokine Signaling (SOCS) 家族是一类与Stat家族信号分子密切相关的调节蛋白。
在这个家族中，SOCS1和SOCS3是最加重要的两个成员。
SOCS1和SOCS3的表达与肿瘤的进展和预后密切相关。
然而，关于SOCS1和SOCS3对Stat3信号分子活化的精细调节机制以及其在胃癌预后中的意义尚不清楚。
首先，SOCS1和SOCS3对Stat3信号分子活化起到负调节作用。
研究发现，SOCS1和SOCS3通过直接与Stat3蛋白相互作用，在Stat3激活位点上引起磷酸化的阻断，抑制Stat3的活化。
这种抑制作用可以有效地抑制肿瘤细胞的增殖和侵袭能力，从而影响胃癌的发展。
其次，SOCS1和SOCS3的表达与肿瘤预后密切相关。
研究发现，SOCS1和SOCS3的表达水平在胃癌患者中普遍降低。
低表达的SOCS1和SOCS3与胃癌的临床分期、淋巴结转移和远处转移等预后指标呈负相关。
这说明SOCS1和SOCS3的表达水平可以作为胃癌预后的重要预测因子。
最后，SOCS1和SOCS3的表达对胃癌的治疗和预后具有潜在的临床意义。
研究发现，通过恢复SOCS1和SOCS3的表达水平，可以抑制Stat3信号分子的活化，并降低胃癌细胞的侵袭能力。
因此，增强SOCS1和SOCS3的表达可能成为胃癌治疗的新策略之一，并且有望提高胃癌患者的预后。
总之，负调节因子SOCS1和SOCS3对Stat3信号分子的活化起到重要的负调节作用。
其表达水平与胃癌的预后密切相关。
胃癌预后相关影响因素新进展胃癌患者由于早期缺乏特征性症状，因此我国临床诊断的胃癌病例大多数已为中晚期。
自1880年Billroth首例胃切除手术成功以来，经过将近一个世纪的不断发展，以外科手术切除为主的综合治疗方式已成为治疗胃癌的重要手段，但是总体来说胃癌患者的预后仍是处于不容乐观的状态。
有报道显示胃癌患者术后5年生存率通常仅为10%～20%，因此胃癌治疗的疗效及其预后仍是临床关注的热点问题。
胃癌患者预后跟多种影响因素有关，包括患者性别、年龄、肿瘤大小及部位等一般因素和肿瘤组织类型、浸润程度、TNM分期、淋巴结转移等病理因素。
本文通过对上述两类影响因素的最新研究进展作一综述，总结影响胃癌患者预后的重要因素。
标签：胃癌；预后；影响因素胃癌是常见的消化系恶性肿瘤之一，其发病率、死亡率多年来居高不下，有报告称胃癌患者5年生存率仅为10%～20%[1]。
较差的预后是导致胃癌患者高死亡率的主要原因，因此影响胃癌预后的众多因素已成为临床关注的热点问题。
胃癌预后涉及到较多的临床和病理因素，如腫瘤部位和大小、组织分型、浸润深度、是否发生转移以及切除是否彻底等。
本文就影响胃癌患者预后的临床因素和病理因素及该研究方向的最新进展作一综述。
1 影响胃癌患者预后的临床、病理因素研究现状1.1 临床因素1.1.1 性别Stephens等[2]认为女性胃癌患者预后普遍好于男性患者；日本学者Sato等[3]提出在部分地区女性预后较差主要是因这些地区男、女性胃癌普查存在不公平，并指出，如果在条件相同的情况下，女性会比男性有较好的预后。
目前大多数学者认为性别对于胃癌患者预后影响不明显。
1.1.2 年龄有关年龄对胃癌预后的影响目前并无统一意见。
有报道称在肿瘤彻底根治前提下，青年患者和老年患者预后并无差异[4]。
杨维良等[5]对35岁以下胃癌患者进行临床分析发现，青年患者中以弥漫型肿瘤占大多数，手术根治率低，预后比老年患者低。
综合考虑各方面影响学因素后，年龄对胃癌预后影响极小。
1.1.3 部位众多研究表明胃近端1/3部位的肿瘤预后要比中远端1/3肿瘤预后差。
Wanebo等[6]发现远端及中部胃癌患者的5年生存率达到20%，然而近端胃癌患者仅为10%；Tytgat等[7]研究发现胃上部癌患者总体预后比中下部癌差，与Wanebo等人的研究相一致；但也有研究显示胃癌部位对术后患者的生存时间多少没有影响[8]。
1.1.4 大小近年来部分研究认为肿瘤大小可作为影响胃癌预后的独立指标，并且认为应该将肿瘤直径列入患者预后评估系统当中[9]。
杨海平等[10]指出肿瘤直径≥5 cm的患者预后普遍比<5 cm的差，即肿瘤越大预后越差。
因为肿瘤直径较大患者多已属晚期，该类患者行手术治疗多为姑息性，因此预后较差，所以笔者认为肿瘤大小可作为评估胃癌预后好坏的指标之一。
1.2 病理因素1.2.1 组织学类型胃癌不同的组织学类型反映了不同的生物特性，能够严重影响患者预后。
崔涌等[11]研究发现，管状腺癌5年生存率为25.5%，未分化型癌为20.0%，黏液腺癌19.5%，乳头状腺癌为32.8%，低分化腺癌19.7%；并且笔者等的研究发现，胃癌组织学类型与癌转移密切相关，如印戒细胞癌腹膜种植者达到39.5%，乳头状腺癌肝转移率达到66.5%。
1.2.2 浸润深度随着肿瘤浸润的不断深入，患者5年生存率则逐渐下降。
有研究发现当患者胃壁浆膜浸润后，发现腹腔内脱落癌细胞检出率可高达97%，若行手术治疗也属于姑息手术，患者预后差[12]。
综合多项研究报告可得出，尽管在早期胃癌患者中肿瘤浸润深度可能不会是影响预后的主要因素，但浸润引起的癌细胞转移却能够直接影响患者预后。
1.2.3 淋巴结转移和远处转移淋巴结转移分期是影响胃癌预后的重要因素之一，淋巴结转移分期越高则预后越差。
淋巴结转移率是评估胃癌患者预后的重要指标，即使检出淋巴结数量较少时，其仍然可作为判断胃癌预后的有效指标[13]。
但目前对于淋巴结转移率的分级仍无统一的标准，制定一套简单实用的分级标准对于胃癌患者预后的评估意义重大。
胃癌远处转移也是一项影响胃癌预后的重要因素，但凡出现远处转移患者多已属胃癌晚期，预后普遍差。
1.2.4 TNM分期1988年国际抗癌联盟制订出的胃癌病理分期，即TNM分期，是用来预测患者预后的最重要指标之一。
通常认为Ⅲ期和Ⅳ期患者预后较差，多在术后2年内死亡[14]。
目前国内外报道均认为TNM分期能够准确、有效地评估胃癌患者预后，并有助于给患者制订合理有效的临床治疗方案[15]。
2 影响胃癌患者预后主要因素的最新进展2.1 分子生物学预后指标2.1.1 癌基因（C-erbB2）C-erbB2编码的p185蛋白仅出现在癌细胞膜上，因此C-erbB2可作为胃黏膜细胞恶变的一个分子病理学标记，有研究发现C-erbB2的扩增和过度表达能够影响胃癌患者预后及生存率，通常提示胃癌患者预后不良。
2.1.2 肿瘤抑制基因多肿瘤抑制基因p16的基因产物p16蛋白具有多肿瘤抑制作用，能够抑制细胞增殖。
Serrano等[16]研究发现p16缺失及其mRNA的不表达与胃癌的发生、发展密切相关，有助于胃癌诊断和预后评估。
2.1.3 肿瘤转移抑制基因nm23等肿瘤转移抑制基因的表达水平高低与胃癌细胞转移、浸润及患者预后紧密相关[17]。
2.1.4 肿瘤转移促进基因Herrtich等[18]发现在晚期已发生转移的胃癌患者中CD44V6的检出率普遍高于早、中期胃癌患者以及不伴转移的患者，提示CD44V6是胃癌细胞转移的标志之一，与患者预后密切关联。
2.2 阴性淋巴结数过去都认为阴性淋巴结对于胃癌患者预后无明显联系，但最近几年来，对阴性淋巴结数目在恶性肿瘤的治疗中的应用有了新的认识。
Schwarz等[19]报道称胃癌术后患者的预后与阴性淋巴结多少有明显关系。
近年来许多研究也证实，阴性淋巴结数目的增加能够导致淋巴结微转移残留机率降低，这说明了阴性淋巴结数目与胃癌患者术后预后有紧密联系[20]。
2.3 肿瘤的N分期有报道证实在评价胃癌患者术后生存差别方面，第7版胃癌N分期明显优于第6版[21]。
第7版UICC TNM分期将N分期做了重要调整，第7版胃癌TNM分期中的N分期将转移淋巴结数目作了更为详细的细分，使有不同淋巴结转移程度的术后患者的预后差别更为明显，评价胃癌患者的预后更为精确。
2.4 肿瘤的T分期新版TNM分期将第6版中T2所指的肿瘤浸润达固有基层至浆膜下，在第7版中被分成T2和T3。
学者总结韩国首尔国立大学9998例胃癌根治术后患者的临床资料及预后评价，发现无论淋巴结转移情况如何，只要属于第7版胃癌TNM分期中T2、T3分期的患者，其术后5年存活率差异均有统计学意义，提示新版TNM分期更有利于胃癌患者预后的评估。
3 结语胃癌是一种全身性疾病，他的发生及发展是多个因素联合作用的结果，因此影响其预后的因素也涉及到很多方面。
目前胃癌患者的预后评估主要依靠肿瘤的分期，其中TNM分期被认为是预测患者预后最有效的指标之一，再结合患者肿瘤的组织学类型、浸润深度等病理学特征。
此外，许多已经被证实可用于胃癌的预后评估的分子生物学指标也将逐渐应用到临床当中。
可以预见，随着对胃癌发生、发展、预后影响因素研究的进一步深入，人们在准确预测胃癌患者预后以及治疗胃癌方面将会有新的突破。
参考文献[1]于颖彦.胃癌的病理分型与预后[J].外科理论与实践，2011，16（3）：240-243.[2] Stephens M R，Lewis W G，White S，et al.Prognostic significance of alarm symptoms in patients with gastric cancer[J].Br J Surg，2005，92（7）：840-846.[3] Sato N，Ito Y，Ioka A，et al.Gender differences in stomach cancer survival in Osaka，Japan：Analyses using relative survival model[J].Jpn J Clin Oncol，2009，39（10）：690-694.[4] Kim D Y，Joo J K，Ryu S，et al.Clinicopathologic characteristics of gastric carcinoma in elderly patients： A comparison with young patient[J].World J Gastroenterol，2005，11（1）：22-26.[5]杨维良，张新晨，张东伟，等.35岁以下胃癌患者380例临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2004，7（5）：357-359.[6] Wanebo N，Kennedy B J，Chmiel J，et al. Cancer of the stomach[J].Ann Surg，1993，218（5）：583.[7] Tytgat G N，Bartelink H，Bernards R，et al.Cancer of the esophagus and gastric cardia：recent advances[J].Dis Esophagus，2004，17（1）：10-26.[8] Shiraishi N，Inomata M，Osawa N，et al.Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma[J].Cancer，2000，89（2）：255.[9]張梅玲，王建，施伟，等.肿瘤直径对胃癌患者预后判断价值的分析[J].南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（2）：229-234.[10]杨海平，张才全.影响胃癌预后因素的研究现状和进展[J].重庆医学，2008，37（8）：879-881.[11]崔涌，王新华，孟宪杰.胃癌的病理分型与预后的关系[J].农垦医学，2012，34（3）：226-228.[12] Kitamura K，Beppu R，Anai H，et al.Clinicopathologic study of patients with Borrmann type IV gastric carcinoma[J].J Surg Oncol，1995，58（2）：112-117.[13]周江，徐峰，张海涛.影响胃癌临床预后的多因素分析[J].苏州大学学报（医学版），2005，25（3）：494.[14] Lawrence W，Menck H R，Steele G D，et al.The national cancer data base report on gastric cancer[J].Cancer，1995，75（7）：1734.[15]张成武，邹寿椿，裘华森，等.胃癌预后指标的多因素回归分析[J].中华胃肠外科杂志，2002，5（2）：113.[16] Serrano M，Adachi Y，Toda T，et al.Oncogenic ras provokes premature cell associated with accumulation of p53 and p16 INK4a[J].Cell，1997，85（3）：593.[17]詹友庆，孙晓卫，李威，等.影响根治术后胃癌预后的多因素分析[J].癌症，2005，24（5）：596.[18] Herrtich P，Giebler W，Jones J A，et al. Molecular studies into the roleof CD44 variants in metastasis in gastric cancer[J]. Mo-l Pathol，1999，52（1）：25.[19] Schwarz R E，Smith D D.Clinical impact of lymphadenectomy extent in respectable gastric cancer of advanced stage[J].Ann Surg Oncol，2007，14（2）：317-328.[20]刘峥嵘，张静，鲁翀，等.胃上部癌与胃下部癌临床病理特点及预后的对比分析[J].中国普通外科杂志，2008，17（4）：299-302.[21] Yokota T，Ishiyama S，Saito T，et al.Is tumor size a prognostic indicator for gastric carcinoma[J].Anticancer Res，2002，22（6）：3673.。
