上尿路结石的治疗

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广
・
西
医
科
大
学ＮＡＬ ＯＦ ＧＵＡＮＧＸＩＭ Ｅ ＣＡＬ ＵＮＩ ＲＳＩ ＤＩ ＶＥＲＳ Ｉ ＴＹ
２ ０６ Ａ ｕ ２３（ ０ ｇ； ４）
ｏ
输 尿 管上段 结石 ４种 治 疗方 法 的 比较
结 石 ， 予 以 碎 石取 石成 功 ， 利 置 入 双 Ｊ ， 后 均 有 血 尿 也 顺 管 术
出 。术 后 常 规 复 查 Ｂ超 、 ＫｕＢ 。 １２ ２ ＵＲ Ｌ组 ： 用 德 国 ｗｏｆ８ ９８ ｒ的 输 尿 管 镜 和 瑞 ． ． Ｓ 采 ｌ ／．Ｆ 士 Ｅ ＭＳ气 压 弹 道 碎 石 机 、 产 液 压 灌 注 泵 、 国 Ｂ ｓｏ 国 美 ｏｔｎ ３ ５ ｒ 马 导 丝 。 在 硬 膜 外 麻 下 ， 截 石 位 ， 尿 道 、 胱 进 ．Ｆ 斑 取 经 膀 入患侧输尿管后找到结石 ， 用气 压 弹 道 碎 石 机 将 结 石 击 碎 至
长 线 处 共 ３点 切 开 并 置 入 Ｔｒｃ ｒ 用 自制 水 囊 充 水 建 立 腹 膜 ｏａ， 后间隙 ， 用分离 钳 、 刀 、 钩等 分离 出结 石段输 尿 管， 使 剪 电 在
镜 下 气 压 弹 道 碎 石 术 （ Ｓ ） 经 皮 肾 镜 取 石 术 （ Ｃ ） 后 ＵＲ Ｌ 、 Ｐ ＮＬ 、
陈 勇 罗文 意 潘 文博 梁 聪 赖 广平 魏 波 包华 宇
（ 西 钦 州 市 第 二 人 民医 院 泌 尿 外 科 广
钦 州 ５ ５ ０ ） ３０ ０
２０ ０ ２年 ４月 至 ２ ０ 年 ７月 ， 院 采 用 开放 手 术 、 尿 管 ０５ 我 输
卧 位 ， 腋 中线 髂 嵴 上 ２ｃ 腋 后 线 １ 肋 下 、 前 线 １ 在 ｍ、 ２ 腋 ２肋 延

高蛋白、高脂肪饮食，增加纤维素食品摄入
④.控制感染根据细菌培养及药敏试验 ⑤.调节尿pH理想尿PH6.0-6.5，
⑥.肾绞痛的治疗应用下列药物，通过不同给药途径
可缓解疼痛；双氯芬酸钠（扶他林）、吲哚美辛（消炎痛）、盐酸二氢吗啡 酮＋硫酸阿托品、曲马多。
⑦.中西医结合治疗 ⑧.纯尿酸结石治疗口服别嘌呤醇300mg/d。降低血
腹腔镜手术治疗泌尿系结石
腹腔镜行输尿管切开取石术
腹腔镜肾盂切开取石术
腹腔镜输尿管切开取石术
手术入路分为：经腹腔途径
经后腹腔途径 （常用）
腹腔镜输尿管切开取石术的适应症
1、ESWL 或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失 败的输尿管结石； 2、不适于行ESWL或输尿管镜者，如结石较 大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包 裹者； 3、输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手 术治疗者； 4、选择开放手术治疗者。
石，经肾盂无法取出或取净的结石，需广泛切开肾实质，则要求肾脏局 部低温。
液供应，能最大限度保留功能肾组织）适用于复杂的鹿角形结石或肾盏 颈部狭窄需整形或重建者。要求于无血管区或血管间作切口 盏颈部有狭窄，肾实质切开取石术和肾盂切开取石术都不易取尽结石， 可将肾上极或肾下极连同结石一并切除
无萎缩性肾切开取石术(经肾实质切开取石而不影响和干扰肾血
左输尿管石街
石街消失
双侧上尿路结石手术原则 双输尿管结石：先处理梗阻严重侧。 一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理 输尿管结石 双侧肾结石手术原则： 先处理易于取出和安全的一侧 若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先 行经皮肾造瘘术，待情况改善后再处理结石 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急 性完全性梗阻无尿： 全身情况允许，应 及时 手术； 若不能胜任手术，可试 行输尿管插管，若能通过 可留置；

第二节 上尿路结石
经皮肾镜碎石术※△
（percutaneous nephrostolithotomy, PCNL） • 优势及用途 • 三大步骤
– 建立通道 – 扩张通道 – 观察、碎石并取出
第二节 上尿路结石
经皮肾镜碎石术※△
（percutaneous nephrostolithotomy, PCNL）
第一节 概述
局部因素
• 梗阻：机械性、动力性 • 感染 • 尿道异物
第一节 概
–氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸镁、磺胺类药 物
• 诱发结石形成的药物
–乙酰唑胺、维生素D、维生素C、皮质激 素
第一节 概述
成石机制
• 晶核形成 • 结晶生长 • 结晶聚集 • 结晶滞留 • 尿饱和度与结晶抑制因子间的平衡
流行病学
• 患病率2～3%，治愈后5年复发率1/3 • 好发于20～50岁，男女比3:1 • 与种族、职业、地理、气候相关 • 饮食和营养 • 水分的摄入 • 疾病
第一节 概述
代谢异常
• 形成尿结石物质排出增加 • 尿pH改变 • 抑制晶体形成和聚集的物质减少 • 尿量减少，盐类和有机物质浓度增高
第二节 上尿路结石
肾结石临床表现※
• 疼痛 • 血尿 • 膀胱刺激症状 • 尿砂
第二节 上尿路结石
输尿管结石临床表现※
• 疼痛
– 上段：胁腹剧痛并向下腹放散，可伴恶心呕吐 – 中段：绞痛位于中下腹部 – 下段：绞痛位于下腹并向会阴放散，膀胱壁段结
石可伴膀胱刺激症状
• 血尿 • 恶心、呕吐、无尿、感染症状
膀胱结石
诊断
• 典型的临床症状 • B超检查 • X线检查 • 膀胱镜检查
膀胱结石

建议， 按照有无脓毒性休克表现区分选择抗菌药物： 如无脓毒性休克表现倾向于应用抗肠杆菌科抗菌药物
先期治疗；
如存在脓毒性休克表现应考虑革兰阴性杆菌和革兰阳
性球菌同时覆盖的药物。
二期结石手术需要待感染症状及SIRS相关指标（体温、外
周血白细胞、血小板、凝血功能、血降钙素原等）稳定后 进行。
其它措施 术中遇到异常情况时的正确判 断、合适的器械和耗材
选择、手术技巧、肾盂压力的 控制； 术后感染中毒性休克的早期预警； 出 现尿脓毒症后与重症监护医生的通力合作。
减少上尿路结石手术感染性并发症的发生率 降 低发生尿源性脓毒症后患者感染。
在进行任何腔内手术和操作前，都必须进行无症状菌
尿的筛查和治疗。
本组患者围手术期抗菌药物应用方案:
1、术前抗菌药物，应用1周以达 到减少细菌负荷、 降低术后感染性并发症发生的 目的。 抗菌药物选择依据是距手术 最近一次的尿培养 阳性结果， 2、术后如无感染性并发 症，原则上应用不超过 48 h。
根据患者的病史、症状、体征、尿常规、尿培养 结果、影像学显示 的结石负荷、肾积水情况等
高危组（ high risk ， H 组）： 术前尿培养阴性， 患者无发热症状，
但存在术中、术后发生感染性并发 症的高危因素，包
括： 1.结石负荷大（≥2 cm) 和/或中、重度肾积水 2.近期曾有发热病史 3.尿常规提示有感染存在、 4.长期留置尿路引流管、 5.糖尿病患者、 6.免疫力低下的患者
二期手术围手术期抗菌药物选择依据是最近一次的尿液或
血细菌学培养阳性结果（如果尿培养和血培养结果不一致， 以血培养结果为依据，除非血培养结果为常见皮肤污染 菌）。 术后如无感染性并发症，原则上应用不超过48 h。

流 、经皮 肾穿刺造瘘 引流或血液透 析治疗 ，总 肾功能有所改善 后相应 开放 手术取石术 、经皮 肾镜微通道 取石术或经尿 道输尿管镜取 石术解
除结 石梗阻。术后肾功能恢复者 １ ０ ６ 例。 ３讨 论 上尿 路结石是 引起 梗阻性 肾功 能衰竭的常见 原因之一 ，其发生机
１ 资料 与方法
咪达唑仑在 臂丛联合麻醉 ，可取得 良 好 的遗忘作用 ，提 高抗焦虑 、镇 静程度 ，值得 临床推广应 用。
情绪，有利于手术的顺利进行 ，改善麻醉质量。在臂丛麻醉中使用眯
达挫仑 药物 ，可消 除患者 的术 中恐惧 、紧张等不 良情绪 ，缓解手术 的 应激反应 ，保持皮质醇 的稳定 。使用微 量注射泵和 咪达 唑仑 ，有效克 服了氟芬合剂 与杜氟 合剂镇静药物的嗜睡过度 、不宜控制等特点 】 。
症 、睡眠节律 障碍 。注射剂用 于 内窥镜检查及 手术前给药 。注 射后会
出现疼痛 、触 痛和血栓性静 脉炎 。个别 患者 可出现遗忘现象 ，少数可
成瘾 ，麻醉诱导时少见 呃逆 、恶 心、呕吐及咳嗽。 在 臂丛 麻醉手术 中 ，使用适 当镇 静药物 ，可有 效缓解 患者 的紧张
异 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ）。这说 明 ，针对于 臂丛麻醉下接 受上肢手术 患者 ，实施
是 治疗 的 关键 。
【 关 键 词】 上尿路 结石 ；梗 阻性 ；肾积 水 ；外 科 治疗 中图分 类号 ：Ｒ ６ ９ １ ． ４ 文 献标识 码 ：Ｂ 文章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）０ ５ － ０ １ ０ ６ － ０ ２
梗 阻性 肾病不全是 由于尿路受 阻 ，尿液逆流 向上导致 肾内压 力增
参考文献
【 １ ］ 项丹荣． 臂丛 麻 醉 中咪 达 唑 仑 的辅 助 作用 ［ Ｊ 】 ． 医学信息（ 下旬

病理生理
输尿管结石长停留或嵌顿于三个生 理狭窄处：肾孟与输尿管的移行部 位；第2个狭窄在越过髂血管处 （相当于骨盆上口水平）；第3个 狭窄在穿过膀胱壁处。以输尿管下 ⅓处最多见
病理生理
结石可引起局部损伤、梗阻、感染，结石、梗阻与感染可互为因果，加 重泌尿系损害
泌尿系统结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石 罕见。
示意图
经皮肾镜碎石术示意图
输尿管镜碎石术示意图
开放手术
适应证：适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、 结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染严重或病 肾功能丧失的尿石症。
主要术式：肾盂切开取石术、肾实质切开取石术、肾 部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石术等
[1]李乐之.外科护理学，第6版.2017年.人民卫生出版社.661-664
表现：腰痛或不适，有时可合并继发感染
处理：较大的肾结石进行体外冲击波碎石之前常规留置双J管；无感染 的“石街”可继续用体外冲击波碎石；对于有感染迹象者，给予抗生素 治疗
手术治疗的护理
术后护理
病情观察 引流管护理
术前护理
心理护理 控制感染 术前准备 • 除常规检查外，凝血功能，
嘱停服用抗凝药 • 体位训练：截石位或俯卧位
临床表现
症状
✓ 疼痛：突发、阵发性、刀割样绞痛、沿输尿管向外阴大腿内侧放射
✓ 血尿
与活动相关
✓ 膀胱刺激症状
✓ 排石：排出细小结石
✓ 感染与梗阻
体征：患侧肾区可有轻度叩击痛
尿结石成分及特点
尿结石成分及特点
辅助检查
实验室检查
• 尿常规：镜下或肉眼血尿、脓尿，测定尿钙、钠、磷、尿酸、草酸等的水平
0 3

液电式冲击波碎石机，要充分利用其高能量的特点，用准备的结石定位来弥补聚焦差的 弱点，尽可能的减少每序列的冲击次数，用有效的冲击次数提高结石粉碎率，减少组织的损伤。 电磁式冲击波碎石机则采用从低到高逐步递增碎石增量，适当增加每序列冲击次数，以保证每 次碎石治疗的平均冲击能量足够高，达到碎石颗粒较小而又使局部损伤降到最低的目的。上述 方法充分发挥了各型碎石机的特点，有弥补了其中某一型的不足，大大提高了碎石效果。值得 提出的是不论使用何种冲击波碎石，均应再有经验的专科医师指导下，严格掌握ＥＳＷＬ的指征， 杜绝用碎石机作为赚钱机器的不良行为。坚持ＥＳＷＬ后定期随访，有专科医师指导排石治疗及后 期治疗，才能取得满意的疗效。
膀胱结石治疗方法比较
张亚强 中国中医科学院广安门医院（北京１０００５３）
膀胱结石的发生率次于上尿路结石，治疗上有多种方法。多年来，我们根据现有条件和经 验采取不同方法治疗膀胱结石，积累一些经验和体会，现将其治疗方法进行比较。
开放手术治疗膀胱结石是最经典最基本的治疗方法，适用于体积大于４ｃｍ的较大膀胱结石 的治疗以及合并有前列腺增生症和尿道狭窄者，但目前膀胱较大结石已很少见，对于较小结石 或感染性结石和容易复发的结石，不适宜采用开放手术治疗。
本文２种不同波源ＥＳＷＬ治疗后效果统计，分别计算出ＥＳＷＬ后１周无石率、３个月无石率、 复震率和辅治率。其中辅治率为ＥＳＷＬ后结石未排出、排净，需输尿管镜（ＵＲＳＬ）或开放手术治 疗者。统计结果显示；电磁式组１周无石率高于液电式组（Ｐ（Ｏ．０１），复震率电磁式组明显低于 液电式组（Ｐ＜０．０１）。两组３个月后无石率均高于９０％。为综合评价两足机型的疗效和判断治疗 效果和治疗代价之间的关系，用Ｃｌａｙｍａｎ设计的效率商ＥＱ公式计算：ＥＯ－＝％结石排尽／（％初震＋％ 复震＋％辅治）Ｘ １００％，结果：ＥＱ液电＝７８９６，ＥＯ电磁＝８４％。表明电磁式碎石机的治疗效果优于液 电式碎石机。从统计的表中也发现液电式的ＥＳＷＬ后血尿时问、皮肤瘀疮、疼痛发生率均高于电 磁式组。说明液电式较电磁式的组织损伤较重， ３．讨论

莨菪 碱 治 疗 ， 同 时 大量 饮 水 及 适 量 运 动 ， 并 疗程 ２ ０ｄ 结 果 排 出结 石 的 直径 大 部 分 ＜０ ６ｃ 治 愈 率 ７ ． ％ ， ～９ 。 ． ｍ， ５ ２ 总
有 效 率 ８ ， ％。 结论 中西 医结 合 治 疗上 尿 路 小 结石 效 果 满 意 ， 其 适 于输 尿 管 结 石 或 者 直 径 ＜０ ６ｃ 的 结 石 。 ８６ 尤 ． ｍ
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现代 中西 医结 合 杂 志 Ｍｏ ｎＪｕ ｎ ｌ ｆ ｎｅ ｒｔ ｒｄｔ ｎ ｌ ｈｎ ｓ ａ ｄ ｅｔ ｎＭｅ ｉ ｎ ０ ７Ｄ ｃ ６ ３ ） Ｕｒ ｒａ ｏ Ｉｔ ａ ｄＴ ａ ｉｏ ａ Ｃ ｉｅｅ ｎ ｓ ｒ ｄ ｉ ２ ０ ｅ ．１ （ ６ ｏ ｇ ｅ ｉ Ｗ ｅ ｃｅ
结石 ， 肾炎 的功 效 ； 不 留 行 具有 活血 、 经 、 肿 的功 效 。整 王 通 消
体外 震 波 碎 石 （ ｓ Ｅ ｗＬ） １８ － １９ 组 ９ ９ ９ ４年 ＜ ３ ５ｃ 结 石 每 次 ． ｍ
行 Ｅ ＷＬ后 进 行 本 治 疗 ， ９ ４年 后 ＜２ｃ 结 石 行 Ｅ ｗ Ｌ后 Ｓ １９ ｍ Ｓ
１８ ９ ６年 以来 ， 院 泌 尿 外 科 用 自拟 排 石 冲 剂 加 山 莨 菪 碱 我 等 药 物 治 疗 上 尿路 结石 ， 得 满 意 疗 效 ， 报 道 如 下 。 取 现
１ 临床 资 料
２ ， ％ 有效 ３ ６例 ， 有 效 率 ９ ． ％ ； 程 ７ ０ｄ 平 均 ４ 。 １ 总 ０３ 疗 ～９ ， ５ｄ 手术 后 者治 愈 ４２例 ， 出结 石 最大 直 径 ０８ｕ ，５ ３ 排 ． ｎ ９ ％的结 石 ＜ ｒ ０ ６ｃ 结 石 治 愈 率 ７ ． ％ ， 效 ８ 例 ， 有 效 率 ８ ． ％ ； ． ｍ， ６４ 有 ８ 总 ８ ９ 疗 程 ｌ ～９ ， 均 ４ 。Ｅ Ｗ Ｌ者 治 愈 １ ８ ０ ０ 平 ｄ １ｄ Ｓ ２例 ， 出结 石 最 ４ 排 大 直 径 ０ ９ｃ ９ ％的 结 石 ＜ ０ ６ｃ 结 石 治 愈 率 ６ ． ％ ， ． ｍ，６ ． ｍ， ９ ９ 有 效 ３ ０例 ， 效率 ８ ％ ； 程 ｌ ～９ ， 均 ５ 。 ２ 有 ５ 疗 ０ ０ｄ 平 ２ｄ

例， 其 中 经 过 Ｂ超 检 查 发 现 １ 例结石直径 ＞ ２ ｃ ｍ， 有 １ 例 患 者 的 结 石 数 量 远 远 高 于
因素
治 疗 对 策
Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｕ ｐ ｐ ｅ ｒ
ＣＨ ＥＳ Ｅ ｃｏＭ Ｍ ＵＮＩ ＴＹ Ｄ０ ＣＴ ＯＲ ｓ
论著 ・ 临ｊ 未论坛
上 尿路结 石体 外碎石影响 因素及 治疗对策探析
苏桂芬 ２ ５ ７ ３ ０ ０山东 广 饶 县 人 民 医 院 碎 石 中心
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３ ．
ａ ｇ ｅ ・
白的食物 ， 不可食 甜食 ， 尽 量食 用含 高维 生素 的食物 ， 多吃素菜 。
疗效判定 ： 手术 后对 患 者 排 出 的 尿 液 进行定期 检测 ， 过 滤尿 液 中的砂 石 ， 用 Ｂ 超对患者进行重新检查 ， 在 患 者 手 术 前 检
Ｋｅ ｙ Ｗ ｏｒ ｄ ｓ ｃ ａ ｌ ｃ ｕ ｌ ｕ ｓ ｏ ｆ ｕｐ ｐｅ ｒ ｕｒ ｉ ｎ ａ ｙ ｒ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｓ ｔ ｏ ｎ ｅ； ｉ ｎ ｖ ｉ ｔ ｒ ｏ； ｉ ｎ ｌｕｅ ｆ ｎ ｃ ｉ ｎ ｇ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ； ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ
讨 论
后 对 患 者进 行 以 综 合 治疗 提 高碎 石 疗 效 ，
避免 因结石未排净 而引发 肾损伤 。
关键词 上 尿 路 结 石 体 外 碎 石 影 响
２ ０ ０ ８年 ２月 ～２ ０ １ １年 ９月 收治上 尿 路结石患 者 ９ ４例 ， 男 ６ ２例 ， 女３ ２例 ， 年 龄１ ８—６ ９岁 ， 平均 ４ ０ ． ３岁 ， 上 尿路 结石 中属于 肾结 石 ２ ８例 ， 属于输尿 管结石 ６ ６

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４６ ５
Ｍ ｉ ｉ ｌ ｎ ａ ｉｅ Ｍｅ ｉｉ ｅ， ｔ ２ ０ Ｖ １ ２， ． ｎ ｍａ ｌ Ｉ ｖ ｓｖ ｄ ｃｎ Ｏｃ． ０ ７， ｏ． Ｎｏ ５ ｙ
上 尿 路 结 石 腔 内 治 疗 进 展
刘 新福 霍伟 棠 综述 陈春 延 审校
（ 西玉林 市 第二 人 民 医院泌尿 外科 ， 广 玉林 市 ５ ７ ０ ） ３００
随着微ｇ ｙ 科技 术 的不 断发 展 ， Ｊ－ ｒｌ 上尿路 结石 的治疗 方法 碎石取石器技术 的进 展是与 内镜 技术 的进 展相辅 相成 的。在 内镜 向纤 细型及 多 种类发 展 的 同时 ， 出现了各 种性能 优 良 也
２ １ 液 电碎 石 器 液 电碎石 器 （ ＨＬ 是基 于火 花隙技术 的 ． Ｅ ） 碎石 器 ， 通过 电极 尖端的 电流放 电产生 电火花 ， 生成 的热 能产 生空化气泡并进 一步诱发形成 球形 的冲击波 。冲击 波可 以粉 碎各种化学成分 和密度 的结 石 。该 碎石器 曾在 ２ 纪 ８ ０世 ０年
气压弹道碎石器是 ２ ０世纪 ９ ｏ年代初
制造 的碎石器 ， 它利用 压缩气体产生 机械 能驱动碎石 子弹体 ，
损伤较 重 、 出血较多 、 发症多。这 些缺点严 重阻 碍 了传 统经 并
皮 肾镜 的推 广和应用 。１９ ９ ２年李逊等 ＂ 提出 了微造瘘经 皮肾 取石 的观点 ， 行 经皮 肾 穿刺 微 造瘘 术 ， 先 二期 经 皮 肾微 造 瘘 （ 通道为 Ｆ ４或 Ｆ ６ 用 输 尿 管 镜 替 代 肾镜 取 石 获 得 成 功。 １ １） １９ ９７年 Ｊｅ ｍ ｎ ａｋ ａ 等 介绍 了微创 肾镜 （ ｌ ） Ｆ １ 在儿 童结 石 中的 应用。微创 肾镜 为腔 内碎 石 的广 泛开 展 奠定 了基 础。然 而 ， 小 口径肾镜 及输尿管镜虽能避 免肾的过 度损伤 ， 视野小 、 但 对