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后腹腔镜下肾癌根治术52例患者的围手术期护理摘要：目的：探讨后腹腔镜下肾癌根治术围手术期护理的措施。
方法：对2008年4月～2013年3月于我科施行后腹腔镜下肾癌根治术的52例患者给予相应护理，记录并做回顾性分析。
结果：52例患者均手术成功，术后1～3d肛门排气后开始进食，住院8～12d 后痊愈出院；4例出现腹胀，2例肩背酸痛，均经对症护理及处理后消失；未见出血、切口感染及高碳酸血症等发生。
结论：围手术期护理可以提高后腹腔镜下肾癌根治术的效果，促进患者康复。
关键词：后腹腔镜肾癌根治术围手术期护理doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.422【中图分类号】r47 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）07-0367-02肾癌是泌尿外科较为多见的恶性肿瘤之一，目前，随着腹腔镜技术的广泛与迅猛发展，后腹腔镜下肾癌根治术已广泛开展，与传统开放性手术相比，腹腔镜下手术具备不干扰腹腔内其他器官、创伤小、出血少、术后痛苦少、住院时间短及恢复快等优点[1]。
后腹腔镜下肾癌根治术围手术期护理对于提高手术疗效十分重要，现将我科有关后腹腔镜下肾癌根治术的围手术期护理情况报告如下。
1 临床资料研究对象为2008年4月～2013年3月于我科施行后腹腔镜下肾癌根治术的52例患者，其中男性34例，女性18例；年龄45～78岁，平均为58.3岁。
肿瘤位于左侧32例，右侧20例；位于肾上极15例，中极24例，下极13例。
肿瘤直径2.4～8.2cm，平均为5.6cm。
术前肉眼血尿12例，腰痛6例，余无异常表现。
2 围手术期护理2.1 术前护理。
①心理护理：肾癌患者常心理负担重，担心一侧肾脏切除后影响生活质量，常存在紧张、焦虑、恐惧甚至厌世等不良情绪，护理人员应首先让患者熟悉病房环境，处好医患及护患关系，取得患者信任，其次应积极向患者介绍术后成功病例，通过宣讲相关知识、现身说法等消除不良心理，鼓励患者积极治疗，树立战胜疾病的信心，使患者心理状态达到最佳。
ｋＰａ，各穿刺点置人相应的操作器械及观察镜。
在腰大肌与肾周筋膜间分离肾周筋膜的背侧面（图１Ａ），上至膈肌（图１Ｂ）、下至髂血管水平，钝性分离肾脏背侧肾门处Ｇｅｒｏｔａ筋膜，向腹侧牵开肾脏显露肾蒂。
游离肾脏动脉，远近端分别用钛夹夹闭（最好用Ｈｅｍ—ｌｏｃｋ）。
游离肾静脉（图１Ｃ），用Ｈａｍ－Ｌｏｃｋ夹闭。
推开腹膜返折（图１Ｄ），在Ｇｅｒｏ—ｔａ筋膜外彻底游离肾脏，在肾脏下极（图１Ｅ）腰大肌前面找到并游离输尿管至髂嵴水平，钛夹夹闭切断。
整块切除肾脏，将切除的肾脏放入标本袋中，经扩大的髂嵴处切口取出肾脏标本。
完善止血后，留置腹膜后引流管一根，逐层关闭切口。
２结果
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所有手术均顺利完成，无中转开放。
手术时间８０～１５０ｍｉｎ，平均１２０ｒａｉｎ。
术中出血量１００～３００ｍｌ，平均２００ｍｌ。
术后第ｌ天酌情下地活动，第ｚ天开始进食。
术后引流量１００－一３００ｍｌ，平均２００ｍｌ；术后３～５天拔引流管，术后肠功能恢复时间：经腹途经２～３天，后腹腔径路ｌ～２天。
术后住院时间７～９天，平均８天。
两种径路无明显差异。
术后病理报告均为透明细胞癌。
ＴＮＭ分期：ＴｌＮ。
Ｍ。
１８８例，Ｔ２Ｎ。
Ｍ。
５９例。
术后随访１～３６个月，平均随访１５个月，包括胸片、腹部Ｂ超、肝肾功能，患者一般状况良好，无术．后切口感染，无切口侧下腹部皮肤感觉过敏和胸腰腹部活动受限，未见肿瘤复发及转移。
Ｔｒｏｃａｒ孔无种植转移。
Ａ：游离肾背侧。
箭头所指①肾动脉②腰大肌｝Ｂ游离肾上极。
箭头所指①膈肌②腰大肌③肾上腺；Ｃ游离肾蒂，箭头所指为肾静脉；Ｄ游离肾腹侧，箭头所指为腹膜返折；Ｅ游离肾下极，箭头所指为肾下极
图１经腹膜后途径肾癌根治术手术示意图
３‘讨论
３．１腹腔镜手术与开放手术比较
开放性肾癌根治术一直以来是治疗早期肾癌的标准术式，而自１９９３年Ｋｅｒｂｌ等成功实施了首例腹腔镜下肾癌根治术后，这一情况得以改变，于是关于两中术式的比较与讨论成为一个热点，主要集中在两种术式病例的选择。
有人认为腹腔镜下肾癌根治术适用于体积较小的恶性肾肿瘤，肿瘤直径最好＜５ｅｒａ，而Ｇｉｌｌ等ｕ’主张对于Ｔ。
Ｎ。
Ｍ。
或Ｔ：Ｎ。
Ｍ。
的肾癌患者均可采用腹腔镜手术。
Ｅｄｗａｒｄ等ｏ’从２００２～２００６年间选取１４１例肾癌患者（Ｔ。
Ｎ。
Ｍ。
９８例，Ｔ。
Ｎ。
Ｍ。
４３例）均采用腹腔镜手术并作对照，发现随着肿瘤体积的增大，术中出血量、手术时间及手术切口大小均明显高于体积小者，而且转为开放手术的概率及术中并发症的发生率也有明显增加，但术后并发症的发生率及住院时间无明显差异，因此认为对于Ｔ：期肾癌也能有效地运用腹腔镜手术。
另外在病例选择上，体型肥胖者一直被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证，但Ａｂｒｅｕ等∞１报道了１例肿瘤直径为１２ｃｍ超级肥胖肾癌患者（ＢＭＩ７７ｋｇ／ｍ２）成功实施腹腔镜下肾癌切除术。
因此ｗｉｌｌｅ等“３指出腹腔镜手术主要受术者的经验以及自信心的影响，作者比较早期的腹腔镜手术与现已开展的腹腔镜手术，更是判断在Ｔ。
期肾癌治疗上，也会逐渐应用腹腔镜技术。
这些均说明随着腹腔镜技术的发展及普及，以及术者经验的增加，腹腔镜技术已逐渐拓宽了其适应证。
已有的许多对照研究也证明腹腔镜手术的优势。
Ｓｈｕｆｏｒｄ等０３比较开放手术与腹腔镜手术，发现两组在并发症发生率、ＡＳＡ评分、术前平均血细胞比容及术中失血量并无明显差异，但腹腔镜组患者的平均住院时间明显缩短，因此提出腹腔镜手术相比开放手术更有优势；至于肿瘤的控制结果来看，Ｓａｉｋａ等㈣比较了开放手术与腹腔镜下肾癌根治术的疗效，５年存活率差异无统计学意义，认为腹腔镜手术为肾癌首选治疗方法。
我们同开放手术对比凹’８１，开放组平均手术时间１２０ｒａｉｎ、术中出血量５００ｍｌ、术后肠功能恢复时间３－－－４天、术后开始下床活动时间第３天、术后住院１２天。
开放组还出现术后切口感染２例，１４例出现切口侧下腹部皮肤感觉过敏（疼痛、烧灼感、刺痛），２～３个月恢复。
开放组均有患侧胸腰腹部活动受限。
因此腹腔镜组明显优于开放组，根据我们的经验及已有的资料，对于早期肾癌我们首选腹腔镜技术。
３．２经腹膜后途径与经腹途径肾癌根治术
腹腔镜下’肾癌根治术主要有经腹途径和经腹膜后途径两种术式，经腹途径与腹膜后途径相比主要有空间大、解剖标志明显、可进行腹腔器官探查
等优点，主要缺点主要是有损伤腹腔脏器的风险。
