脾胃病诊疗规范脾胃病诊疗规范消化性溃疡[概述]消化性溃疡主要是发生在胃和十二指肠。
因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为“消化性溃疡”。
目前，认为消化性溃疡的发生是因机体抗溃疡因子（如粘膜屏障、黏膜血流、表皮生长因子、前列腺素等）的保护作用与致病因子（如胃酸、胃蛋白酶、药物、饮食不节或失调、吸烟、酗酒、幽门螺杆菌感染等）的攻击作用失衡所制、此外与遗传素质也有一定关系。
临床以慢性周期性和节律性的上腹疼痛为其特点。
消化性溃疡是人类的常见病，发病率约为10%，其中十二指肠溃疡叫胃溃疡多见，两个之比约为3：1。
各年龄组均可发病，但以青壮年为多，男性多于女性，男女比约为4—5：1。
秋冬和冬春之交易复发。
根据消化性溃疡的临床特点，本病属于中医“胃痛”、“嘈杂”、“反酸”等病证范畴。
多由七情失调，肝郁气滞，克伐脾胃：饮食失调，偏食辛辣、燥烈、烟酒等品，损伤脾胃，湿热蕴聚；或素体不足，劳倦内伤；或病久不愈等使脾胃虚弱、气血失和而致。
肝胃不和、温热蕴聚、脾胃虚弱、胃络瘀阻是本病的基本病机。
[诊断要点]一、病史：病程较长，呈慢性过程，有周期性反复发作病史，或有长期服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、氟尿嘧啶、利血平等）史，发病与季节有关，常因精神刺激、饮食不当而诱发。
二、症状（一）上腹部慢性节律性、周期性疼痛。
1.疼痛部位：上腹中部，或偏左、偏右则。
胃溃疡多在剑突下或偏左，十二指肠溃疡多偏右。
2.疼痛性质：常为隐痛、灼痛或胀痛、饥饿痛。
3.疼痛的节律性、阵发性与进食有关。
胃溃疡疼痛多与餐后半小时至1小时发作，呈现“饱餐痛”。
十二指肠溃疡疼痛多与餐后2—3小时发作，持续到下次进餐前缓解，呈“饥饿痛”。
4.疼痛周期性：发作期与缓解期交替，呈反复周期发作。
一年四季均可发病，但多在秋冬和冬春之交发病。
(二)其他症状：上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、呕吐、烧心。
病程较久者可见消瘦、乏力、贫血等。
三、体征发作期上腹不有压痛，多与溃疡存在部位相一致，如胃溃疡的压痛多在剑突下或偏左，幽门管溃疡多在上腹正中或稍偏右，十二指肠球部溃疡固定与右上腹，多无腹肌紧张。
四、验室检查（一）一般检查：粪常规检查：溃疡活动期，大便潜血实验阳性；持续大便潜血阳性，应警惕癌肿的可能性。
（二）特殊检查1.X线钡餐检查溃疡的X线征象有多种：直接征象为龛影，间接征象包括胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹及球部畸形等。
后者只提示但不能确诊溃疡。
2.幽门螺杆菌（HP）：阳性。
3.胃镜和脱落细胞检查：是确诊的最佳方法。
镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆有白色，或灰白色苔，边缘齐整，无结节状隆起，周围粘膜肿胀发红，有时可见皱襞间溃疡集中。
胃镜还可发现伴随的胃炎和十二指肠炎，且可采取活组织标本和刷取细胞作病理检查。
[并发症]一、上消化道出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。
20%左右的患者可合并出血，十二旨肠溃疡比胃溃疡更容易发生。
表现为黑粪和呕血；大量出血时血压下降，失血性休克。
二、穿孔：急性溃疡空孔常因饮餐、粗糙食物、剧烈咳嗽等诱发。
临床表现为突然上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状和体征。
大多伴有气腹征，X线腹部透视可发见膈下游离气体。
三、幽门梗阻：十二指肠球部和幽门管溃疡可引起幽门梗阻。
其临床表现为上腹腹痛，食后加重，伴呕吐，呕吐物为含酸发醇宿食，吐后症状减轻。
检查有蠕动波，胃型轮廓，震水音等体征。
四、癌变：胃溃疡的癌变率为5%，长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，症状顽固而经积极的内科治疗无效或症状反而加重，粪隐血持续阳性者，应考虑癌变可能，须作进一步检查。
鉴别诊断一、慢性胃炎：亦有慢性上腹不适或疼痛，部分可有近似消化性溃疡的症状，但周期性与节律性一般不明显。
胃液分析胃酸不高，萎缩性胃炎的胃酸偏低或缺如。
胃镜检查是两者鉴别的主要方法。
二、胃神经管能症：是上腹不适的常见原因，有时临床表现酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经管能症症状，情绪波动与发病有密切关系。
消化道钡透和胃镜检查无阳性发现。
三、癌性溃疡：多见于中年以上，病史较短，呈进行性发展。
可有上腹包块，全身情况较差，一般内科治疗无效。
大便潜血常持续阳性，胃液分析低酸或缺酸，X线钡透及胃镜检查对晚期胃癌可作出明确诊断，早期胃癌的胃镜表现容易与良性溃疡混淆，病理活检可帮助鉴别。
[治疗要点]一、一般治疗溃疡活动期应适当注意休息，保持情绪舒畅，给清淡、易消化高营养软食或半流质饮食，避免生冷、粗糙、过咸、辛辣等刺激性饮食，进食应有规律；戒烟忌酒。
禁服对胃粘膜有损害的药物。
二、西医治疗（一）治疗原则：降低胃酸，保持胃粘膜，抗幽门螺杆菌，对症治疗，防治并发症，以控制症状，促进溃疡愈合。
（二）具体方案1.降低胃酸(1) 制酸药：胃舒平2片3次/日口服；胃舒散6g 3次/日口服；乐得胃2片3次/日口服；氢氧化铝凝胶10~30mL 3次/日口服。
(2) H2受体拮抗剂:西咪替丁200mg 3次/日口服，睡前加服400mg；或雷尼替丁150mg 2次/日口服；或法莫替丁20mg 2次/日口服。
十二指肠溃疡疗程为6~8周,胃溃疡则为8~12周.（3）胃泌素受体拮抗剂:丙谷胺400mg 3次/日饭前15分钟服。
（4）质子泵抑制剂：泰美尼克40mg 1次/日口服；或洛赛克20mg 一次/日口服；或兰索拉唑30mg 一次/日口服。
2.保护胃粘膜：硫糖铝1 /次4次/日口服；生胃酮50~100 3次/日口服；果胶铋100mg 3次/日口服；米索前列醇（喜无溃）200mg 4次/日口服。
3.消灭幽门螺杆菌：庆大霉毒8万单位3次/日口服：阿莫西林0.5克3次/日口服；痢特灵0.1克3次/日口服；甲硝唑0.2~0.4克3次/日口服；克拉霉索0.25~0.5克2次/日口服。
4.对症处理(1)止呕：爱茂尔2毫升肌注；胃复安5~10毫升3次/日口服。
(2)腹胀：吗丁啉10毫升3次/日饭前服；普瑞博思5~10mg 3次/日饭前服。
（3）解痉止痛：阿托品0.3mg 3次/日口服；颠茄片2片3次/日口服。
近年多用哌仑西平（吡疡平）50~100毫升/日，早晚分服。
副作用较小，与西咪替丁合作作用加强，且青光眼，前列腺肥大者也不禁用。
5.防治并发症(1) 上消化道大量出血：应行紧急处理，止血、输血、纠正休克等。
内科处理无效，考虑外科手术治疗。
具体方案参见“上消化道出血”。
(2) 急性空孔：无腹膜炎发生的小空孔，可采用非手术疗法：若伴有弥漫性腹膜炎，必须尽早施行急诊手术。
(3) 幽门梗阻：对症治疗，行胃肠减压，纠正水电解质紊乱。
内科治疗1-2周无效者，考虑外科手术。
(4) 癌变尽早手术、分疗及支持治疗。
三、中医治疗（一）辩证论治1.肝胃不和主证：胃脘及两胁胀痛，情志不遂则加重，伴胸闷不舒、嗳气、善太息、纳少、恶心、泛酸，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝理气和胃止痛方药：柴胡疏肝散加味（柴胡陈皮川香附白芍积壳郁金元胡沉香煅瓦楞乌贼骨甘草）。
若兼心烦急; 吴茱萸川子；苟者加半夏代赭石；便秘色黑加大黄三七。
2.寒热错杂主证：胃脘痞胀，灼热疼痛，吞酸嘈杂，口苦心烦，恶心呕吐，纳食减少，大便稀溏，身倦乏力，面色萎黄，舌淡苔薄黄，脉弦数无力。
治法：寒热并用和胃止痛方药：半夏泻心汤加味（半夏干姜黄连黄芩吴茱萸竹茹元胡人参白术黄芪茯苓炙甘草）。
泛吐酸水，加煅瓦楞乌贼骨；大便色黑，加三七粉白芨粉。
3.胃阴亏虚主证：胃脘急痛或灼痛，午后尤甚，嘈杂泛酸，体瘦心烦，口燥咽干，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
治法：滋阴益胃止痛方药：一贯煎加味（沙参麦冬当归生地枸杞川楝子赤白芍元胡黄连吴茱萸太子参甘草）。
大便秘结甚者，重用生地加火麻仁。
4.脾胃虚寒主证：胃痛隐隐，喜暖喜按，遇冷或劳累后加重，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳差，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄，面色萎黄，舌质淡嫩，或有齿痕，茹薄白，脉虚弱。
治法：温中健脾和胃止痛方药：黄芪建中汤合良附丸加味（黄芪桂枝白芍高良姜香附元胡吴茱萸乌贼骨半夏茯苓饴糖炙草）。
兼呕血或大便色黑者，加三七粉蒲黄炭白芨粉，或用黄土汤化裁；吐清水明显者，加半夏陈皮干姜；嗳气频作，去饴糖，加苏梗旋复花陈皮；大便色黑，加三七白芨粉藕节炭；兼气虚者加黄芪党参白术；胃阴虚者，加沙参麦科玉竹。
5.瘀阻胃络主证：胃痛日久，疼痛如刺如割，痛有定处而拒按，食后痛甚，或见呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。
治法：化瘀通络理气止痛方药：失笑散合丹叁饮化裁（丹参檀香砂仁蒲黄五灵脂元胡乳香没药九香虫三七粉生大黄白芨粉蒲黄炭）。
兼气虚者加黄芪党叁白术；胃阴虚者，加沙参麦冬玉竹。
[预后及预防]消化性溃疡预后大多良好，但高龄患者一旦并发大量出血，穿孔或幽门梗阻，则预后较差；少数患者可发生癌变，则预后不良。
平素注意调畅情志，避免过度紧张和剧烈精神刺激；养成良好的饮食卫生习惯，避免过饥过饱、过冷、过热及粗糙、刺激性饮食，不嗜烟酗酒，严格掌握化学药物的适应症，并劳逸结合，是预防消化性溃疡的主要措施。
溃疡性结肠炎[概述]溃疡性结肠炎又叫慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的主要发生于结肠粘膜层的炎症性疾病。
以沾膜溃疡縻烂为主，多累及直肠和乙状结肠，也可累及全结肠。
本病病因尚未完全明确，目前认为与免疫机制异常、过敏反应、遗传、精神、神经以及非特异性感染因素有关。
临床以慢性，反复发作的腹泻，粘液脓血便，腹痛和里急后重为主要表现。
本病好发于欧、美洲，估计我国的发病率为3%左右；可发生于各个年龄组，但以20-40岁者居多。
男女发病率差别不明显。
根据溃疡性结肠炎的临床特别，属于中医“泄泻、痢疾”等范畴。
多因饮食失节，感受外邪，损伤脾胃，湿热蕴滞肠腑；或七情失调，肝脾不和，肠腑传导失常；或先天禀赋不足，劳倦过度，久病不愈，脾肾虚衰，失于温煦运化固摄所致。
[诊断要点]一、病史：呈慢性病程，有长期腹泻反复发作的病史，多因精神刺激、劳累、饮食失调而诱发。
二、症状（一）消化系统表现腹泻：腹泻程度轻重不一，轻者每日排便2~3次，重者可达数十次；粪质呈糊状稀便、粘液便、脓血粘液便是活动期的必有症状。
极少病人可便秘，或腹泻与便秘交替出现，里急后重常见。
2.腹痛：轻型或缓解期可无腹痛，或仅有腹部不右。
一般为轻中度腹痛，呈痉挛性，多局限于左下腹及下腹部，有疼痛—便意—便后缓解的规律，重症病人有持续性剧烈腹痛。
3.里急后重：因炎症刺激直肠，故常有里急后重感。
4.其他症状：常有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。
(二) 肠外表现：急性期可伴有与自身免疫有并的肠外表现。
如口腔粘膜溃疡，皮肤结节性红斑、关节痛、关节炎、虹膜炎、虹蟆健状体炎。
当溃疡性结肠炎治愈后，上述症状也随之消失或迅速缓解。
(三) 全身表现：急性期或急性发作期有低度或中度发热，重症可有高热，病程长者可有衰竭、消瘦、贫血、水肿等营养不良表现。
