当前位置：文档之家 › 询证概论 循证医学

询证概论 循证医学

  • 格式：doc
  • 大小：36.50 KB
  • 文档页数：6

下载文档原格式

  / 6

合集下载

循证医学第一章概论

循证医学第一章概论

最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等
临床决策
二、循证医学的特征
基本概念
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 临与和学的循质床经选的利学证量医验择关益的医的生是是键和目必学临的实实因需标备的床专践践素求。条核研业循循，为件心究技证证患最是证能医医者高高据
但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。
实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念
循证医学(Evidence-based medicine, EBM) 是医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一 门新兴学科。
• Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons.
• Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准

循证医学微专业

循证医学微专业

循证医学微专业
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种基于科学证据的医学实践方法。

循证医学微专业旨在培养学生掌握和运用循证医学原理和方法，以帮助他们进行医学决策和临床实践。

以下是可能包括在循证医学微专业中的一些课程或主题：
1、循证医学概论：介绍循证医学的基本概念、原则和方法，包括研究设计、数据分析和结果解读等内容。

2、临床研究方法：深入讲解不同类型的临床研究设计，包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究等，以及其优缺点和应用范围。

3、医学统计学：介绍医学统计学的基本知识和方法，包括数据收集、统计分析和结果解释，以及常见的统计学假设检验和置信区间的应用。

4、系统评价与荟萃分析：学习如何进行系统评价和荟萃分析，以综合和评估大量研究的证据，从而得出更具说服力的结论。

5、临床实践指南：了解临床实践指南的开发过程和应用，包括如何评估和应用指南，并了解其对临床决策的影响和局限性。

6、循证医学实践：通过案例研究和模拟临床情境，培养学生运用循证医学原则进行临床决策和实践的能力。

7、研究伦理与科学道德：学习医学研究的伦理原则和科学道德规范，包括人体试验伦理、研究数据安全和学术诚信等内容。

循证医学概论

循证医学概论

循证医学注意点
自觉运用 RCT最俱价值，但不排斥 最俱价值， 最俱价值 其他研究方法。 其他研究方法。 重视病例报告
中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目
一个实例－ 一个实例－背景
60岁女性RA患者，长期服用NSAIDs，出现黑粪 ，到医院检查后查OB（＋＋）。 患者问：是不是消炎痛引起的？ 听说消炎痛可以引起严重不良反应 今后怎么办？
这些临床实践 ／ 试验与传统理论 ／ 认识不一 这些临床实践／ 试验与传统理论／ 致的现象使人们意识到， 致的现象使人们意识到 ， 需要有新的理论和 原则指导临床研究和临床实践。 原则指导临床研究和临床实践。
中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目
什么是循证医学 ?
80年代 ， 人们发现 ： 某些医学研究结果与医 年代， 人们发现： 年代 生原有的认识不完全一样。例如： 生原有的认识不完全一样。例如：
–恩卡胺的故事 恩卡胺的故事
临床经验表明恩卡胺 临床经验表明恩卡胺(Encainide)和氟卡胺 和氟卡胺(Flecainide)能降低急性心肌梗 和氟卡胺 能降低急性心肌梗 死患者室性心率失常的发生率。 死患者室性心率失常的发生率。 双盲试验:1987~1988年在 315名患者的双盲试验中治疗组病死率 双盲试验: 年在2 名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%) 年在 名患者的双盲试验中治疗组病死率 显著高于安慰剂组(1.2%)。 显著高于安慰剂组 。 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。 结果：禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。
中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目
中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目
中华医生网收集编目/ 中华医生网收集编目
一个实例－ 一个实例－资料查询

《循证医学》课件：循证医学概论-Yu

《循证医学》课件：循证医学概论-Yu
循证医学
--绪论、临床问题的提出
当患者满怀虔诚走进医院的时候，手持一大 摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查 的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种 药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张 医院分项收费汇总表的时候，可能患者会有这样 的问题：
“医生为我们所做的这一切都是最好的吗？
有效的吗？
➢ 多数临床研究质量不高，低水平重复研究 占多数，创新能力严重不足。
1999年~2008年十年中，世界排名前列 的3种医学杂志发表的1880篇临床研究 文章中，来自中国大陆的仅占0.21%， 已发表在国内杂志中的有关临床研究文
章绝大多数有方法学上和统计学上的错 误。
循证医学在中国面临的问题
➢ 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经 验医学模式，许多先进的方法不会用，不了 解，只能总结临床经验。
－我们如何选择它：是与非、利与弊、 有效与无效
专业知识
? 正确
前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(RCT)
个人临床经验
? 可靠
小范围的临床研究
是物有所值的吗?”
In the years after you graduate, two things will happen:
1. Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness
2. New treatment methods will be found that they never taught you about in school because they didn't exist.
经验医学(传统医学)与循证医学差异
证据来源 收集证据 评价证据 判效指标 诊治依据

循证医学概论

循证医学概论

《British Medical Journal》编辑部在2000 年初出版了《Best C1inical Evidence》 (《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当 前根据临床试验或系统评价所取得的最 新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和《British Medical Journal》 联合创办了《Evidence—based Medicine》 杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从 基于专家意见，转向基于临床证据。
EBM在国内的发展



近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论 文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界 Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成 立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医 学正在走近EBM。 广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展 规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的 六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证 医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大 学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教
学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to
Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次
果的忽视，从而唤起了社会
对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据

循证医学概论课件课件

循证医学概论课件课件
感谢观看
根据研究问题和证据的相关性，筛选出与问题相 关的证据。
证据的评价与解读
评价证据质量
对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和可靠性。
解读证据结果
对证据结果进行解读，包括对结果的解释、对结果的适用性和意 义评估等。
确定最佳证据
根据评价和解读的结果，确定最佳的证据。
证据的转化与应用
1 2
制定临床或公共卫生实践指南
总结词
以患者为中心的医疗服务理念将进一步提升 医疗服务水平。
详细描述
以患者为中心的医疗服务理念强调在医疗过 程中充分考虑患者的需求和感受，以提高患 者的满意度和医疗服务质量。这种理念要求 医疗机构及其工作人员不仅要关注疾病的治 疗，还要关注患者的心理和社会需求，为患
者提供全面、人性化的医疗服务。
THANKS
临床试验设计
随机化原则
确保试验结果的客观性和准确 性。
盲法原则
避免研究者或受试者对试验结果产 生主观影响。
对照原则
设立对照组以消除非试验因素对结 果的影响。
随机对照试验
01
02
03
定义
将研究对象随机分配到试 验组和对照组，以比较两 种或多种干预措施的效果 。
优点
能够较好地控制混杂因素 的影响，提高研究的内部 真实性。
优点
能够整合大量相关研究结果，提 高研究的可靠性和全面性。
缺点
易受到发表偏倚、研究质量等因 素的影响。
03
循证医学实践
证据的检索与筛选
确定研究问题
明确临床或公共卫生实践中的研究问题，如某种 疾病的预防、诊断、治疗等。
制定检索策略
根据研究问题，制定合适的检索策略，包括关键 词、数据库的选择等。

循证医学概论-王吉耀

• 阐明鉴别诊断
• 疾病的验前概率
Step 1 (ask question): Formulate an answerable question
• Problem
• Indicator (intervention, test, etc)
• Comparator • Outcome(s)
提出临床问题: ask
临床问题的组成PICO
Patient/ Population 慢性肾衰竭终末期 尿毒症 Intervention/ Exposure Comparison Outcome 能否改善病人的 生存质量和生存率 保护肾功能 降低血压 降低尿蛋白 预防复发
• 循证医学：
– 可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认 的判断指标） – 对多种治疗选择进行分析比较 – 病人参与治疗的选择
循证医学的目的是解决临床问题
• 发病与危险因素→认识与预防疾病 • 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性 • 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措 施 • 疾病预后的判断→改善预后，提高生存 质量 • 合理用药和促进卫生管理及决策科学化
• 心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST试验）的结果充分 证明了循证医学原则的重要性。 • CAST试验的结果以充分的证据否定了当 时的共识和推论，从根本上改变了对冠 心病患者室性心律失常的处理对策。氟 卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜 用于冠心病患者，已成为今天的共识。
• 1979年他说道：“我们没有组织由专家 定期地对所有相关的随机对照试验进行 评估和总结，这是我们职业上最大的失 误”。 • 他提出全世界的研究者与临床医师应该 联合起来，各专业的专家系统地总结所 有质量好的临床试验(RCTS), 即系统综述

(循证医学)1.循证医学概论


Cochrane协作网标志（见图）
Cochrane协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆 形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所 属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。
每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试 验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分 为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效 果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线 落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触 或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意 义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符 号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊 大于利。
1991年，“循证医学”这个名词第一次出现在医 学文献中；
1992年，加拿大McMaster大学循证医学工作组 在“循证医学：医学实践的新模式”的文章中，对 循证医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞 生；
1995年Dr.Sackett受聘于 牛津大学，并建立了英国循证 医学中心，相继出版了循证医 学专著和杂志，开创了循证医 学新的局面；
1996年7月，中国循证医学中心在华西医院开始 筹建，1997年7月获卫生部认可，1999年3月31 日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准 注册成为国际Cochrane协作网的第14个中心。
▪ 中国循证医学中心的主要任务是： 1）负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床 试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，并 提交国际临床试验资料库，为中国和世界各国提供 中国的临床研究信息。 2）开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作 者提供支持和帮助，为临床医生、临床科研和教学 、政府的卫生决策提供可靠依据。 3）培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨 干人才，推动循证医学在中国的发展。 4）翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想， 使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中 心。 5) 组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究 ，并进行相应的方法学研究，提供培训咨询、指导 和服务，促进临床医学研究方法学的改善和质量的 提高。

循证医学概论


(Sackett D, 2002)
大卫 . 萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
循证医学实践意味着医生要参酌最好 的研究证据、临床经验技能和病人的 意见进行临床决策。
（狭义的循证医学：循证于临床领域）
循证医学临床实践的三个组成部分√
三、基本概念
循证医学概念
• EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into the decision making process for patient care.
1992年由英国国家卫生服务部支持成立了世界上第一个 循证医学实践机构——英国循证医学中心，为了纪念循证 医学思想的先驱、已故的Archie Cochrane，中心以他的 名字命名。即“Cochrane 中心”； 1993年10月，在英国正式建立了世界范围的非赢利民间 学术团体Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的 响应，目前已经在全球建立了包括中国在内的13个 Cochrane中心； 目前Cochrane协作网已包括51个专业协作组，几乎覆盖 整个临床医学领域，例如中风组、传染病组、性传播疾病 组，肿瘤组等。
80年代以来Meta分析作为一种有效合成和处理数 据的手段为循证医学的产生提供了条件； 20世纪下叶电子计算机技术、信息通信技术、互 联网技术及数据处理和统计学软件开发为科学证 据的生产、共享、使用和传播提供了有效的手段 和良好的载体； 1992年McMaster大学的David Sackett等人联合 美国的一些医生成立了循证医学工作组，并在 JAMA杂志上发表了标志循证医学正式诞生的宣 言文章——循证医学：医学实践教学新模式，首 次提出了“Evidence-based medicine”的概念；

循证医学概ppt课件


短效复方口服避孕药--对血凝的影响
n COC对血凝的影响的争议较大 n 国产2号片对血液凝固和血小板功能都有影响 n LNG单相片在使用12月时对血凝有一定影响 n 携带ⅤLeiden突变因子的人，服用COC静脉血栓发生
率 可增加35倍 n 一些研究认为第三代COC比第二代对凝血的影响大，
但有偏倚因素影响等，确切的结论尚需要证据支持
n 循证医学作为新兴的交叉学科，其方法学和实践得到 了飞速发展。
n 循证医学内涵和外延在不断的完善中，它是一个开放 的领域，发展的理论。
以人为本的优质服务，循证医学可以为避孕方法的知情 选择提供科学证据。
循证服务框架
卫 卫生决策者
三、循证医学对计划生育的影响
循证医学与妇产科学渊源深长
第一个循证医学系统评价肯定(Cochrane)
妊娠、长期卧床休息或不动，近期外科手术所带来 的静脉血栓栓塞的危险比服用口服避孕药大得多。
短效复方口服避孕药--对血压的影响
LNG单相片在使用12 个月时血压没有变化
1号片对收缩压影响大， 而对舒张压不大
只有在使用>15年时，血压增高风险有统计学意义
感谢聆听，欢迎交流
您已完成本课学习，可点击左侧考试按钮参加考试！
－－医务人员的责任和压力是前所未有
4．群众有权从科学进步中获益
n 一些有效的疗法长期得不到推广使用 n 一些无效或有害的措施在广泛使用 n 有的医疗设备被扩大或过度使用，对医疗本身无益 n 群众获得医疗或保健的服务质量并不令人满意
知识的总结和传播在促进健康中 的作用大于任何药物和技术
5．资源有限与需求增加的矛盾
二、循证医学产生的背景
1. 新的医疗模式对医学服务工作的影响 n Engel 于1977年提出了生物医学模式应逐 步转变为社会心理生物医学模式 n 以病人为中心 n 注重最终疗效和成本效果 n 个性化的服务 n 知情选择 n 服务人员的自律维权 ――要求高质量的客观证据和信息
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

询证医学（David-Sackett）：是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。

循证医学实践与应用：三要素
狭义：强调医生对病人的诊断和治疗应根据：
1当前可得的最好临床证据
2结合自己的临床技能和经验
3尊重病人的选择和意愿
★结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果
广义：强调任何事情都应该
★①以事实为根据－－－循证决策
★②不断补充新证据－－－与时俱进
★③后效评价实践效果－－－止于至善
结果：强调实事求是，提高决策科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果。

实施循证医学的四原则：1. 基于问题的研究2. 遵循最好的证据决策
3. 关注实践的效果
4. 后效评价，止于至善
循证医学五步法：1确定临床实践中的问题；检索有关医学文献；3严格评价文献4应用最佳证据，指导临床决策；5后效评价实践效果，不断改进。

经验医学与循证医学的异同
临床问题内容：包括目标人群、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容，以及干预措施危害和风险及对临床经济学的影响等。

临床问题的类型：
诊断问题：涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等
治疗问题：涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等
预后问题：涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等
病因问题：涉及怎样去辨别引起疾病的原因等
问题的种类及结构：
（1）背景问题：关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。

对一种疾病的一般知识提出问题。

包括两个基本成分：①一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词
②一种疾病或疾病的一个方面
（2）前景问题：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。

对处理病人的特殊知识提出问题
具有4（或3）种基本成分：①病人和/或问题；②干预措施③对比措施（必要时）④临床结局
提出问题的四个要素（PICO）
★病人和／或问题(Patient/Population or Problem)
★干预措施或者暴露(Intervention or Exposure)
★对比措施或者非暴露(必要时) (Comparative intervention)
★临床结局(Outcome)
构建好的临床问题可从七个方面受益：
①将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人
角度)。

②将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医
生角度)。

③可以帮助制定高产出的证据收集策略。

④形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。

⑤转诊病人时，可使同事间的交流更加清晰。

⑥教学时，可使学员更容易理解教学内容，并形成终生学习的模式。

⑦回答这些问题时，认知共振(cognize resonance)可保存下来，
有利于成为更好的、决策更快的临床医生。

提出问题
对于老年缺血性卒中患者，卒中是否会增加患癫痫的风险？
针对不同情况提出临床问题
• 提供证据进行研究(doer)
–为解决（单个）证据结论不一致的问题
–回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇
–到的变异问题等。

临床问题的范围不宜太宽
• 使用证据(user)
–根据当前临床工作的需要
提出问题范围
窄
--------------------------------------------------------------宽
推广受限，同质性增大信息量大，异质性增大
提出问题过程中的困难
1. 在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。

2. 当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。

3. 当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。

可根据下列因素确定应该优先回答的问题：
哪个问题对病人的生命健康最重要?
哪个问题与我们临床工作的需要关系最大?
在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性?
哪个问题最令人感兴趣?
哪个问题最可能在临床实践中再次出现?
从病人的角度考虑问题
从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。

如:
@你认为你存在什么问题?
@你曾想过你需要什么样的治疗方法吗?
@你曾想过选择另外的方法来代替吗?
@你希望得到什么样的治疗效果?
将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。

确定问题的范围
1确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。

提出问题的范围太宽:可能对病人的处理没有帮助
• 纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；
• 可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。

• 化疗可以提高癌症病人的生存率吗?
–(哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚)
2 提出问题的范围太窄: 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。

范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。

3临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。