学校留守儿童登记表

中小学校留守儿童档案登记表
学校：
填报人：
填报时间：2018年9月
姓名
性 别 出生年月
年级
班级
学习状况
父母务 工情况
父亲
母亲
姓名
务工时间、务工地点

联系电话/手机
姓名
实际监 护人情
况
与学生的关系
家庭地址
联系电话/手机
是否精
准扶贫 建档立
是否在 校寄宿
卡户
帮扶教师姓名
电话/ 手机
存在的
主要问 题和困
难
针对主
要问题
和困难
采取的 帮扶措
施、方
法、效
果
说明：本表作为各校建立留守儿童台账的样表，学校可根据实际调整登记内容。由学校存档。
9

鄂州市留守儿童基本情况登记表
所在学校：庙 姓 名
岭 小 学
谢梦云 性别 女 出生年月
2014 年 5 月 9 日 2005年5月 联系电话 年龄 9岁
家庭住址 庙岭村6组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 三年级 ) 职务 良好（ 一般（ ） ）
13098813148
政治面貌 及格（√ ） 既往病史（ 较差（ ） ）
家庭住址 庙岭村3组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 六年级 ) 职务 良好（ ） ） 及格（ 既往病史（
13995284045
政治面貌 ） 较差（
学生成绩 优秀(
√）
）
健康状况 健康（√ ） 一般（ 心理状况 活泼开朗（ 思想品德 优秀(
√
年龄
） 沉默寡言（ ）
） 主要心理障碍（ ） ） 健康 江苏
所在学校：庙 姓 名
岭 小 学
严裕隆 性别 男 出生年月
2014 年 5 月 9 日 2005年8月 联系电话 年龄 9岁
家庭住址 庙岭村10组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 三年级 ) 职务 良好（
18008648415
政治面貌
学生成绩 优秀(
√）
）
及格（
）
较差（
） ）
健康状况 健康（√ ） 一般（
务农
１、此表一式两份，一份学校留存，一份报市教育局； 注 2、街办、乡镇中心学校负责汇总，上报区教育局； 备 3、各区及街办、市直学校汇总表报市教育局关工委。
所在学校：庙 姓 名
岭 小 学
涂颖 性别 女 出生年月
2014 年 5 月 9 日 ######### 联系电话 年龄 9岁
家庭住址 庙岭村23组 留 守 儿 童 少 年 所在班级 三年级 ) 职务 良好（

语文 代数 几何 英语 地理
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好

以上选项可多选
救助帮扶情况
享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）
以上选项可多选
是（）否（）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（）否（）
无监能力
父亲（）
母亲（）
父母外出有无委托其他监护人
是（）否（）
受委托监护人姓名
受委托
监护人电话
身份证号码
与被监护人关系
居住地地址
监护类型
无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）
监护情况一般（）监护情况较好（）
家庭经济来源
打工收入（）种养殖业（）府救助（）亲朋接济（）其他（）
鸿雁小学留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）填报日期：年月日
留守儿童个人基本情况
姓名
性别
民族
出生日期
公民身份证号
家庭住址
身体情况
健康（）疾病（）患病（）
残疾类别及等级
患病类型
是否学校寄宿
就学情况
幼儿园（）未入园（）；小学（）
家
庭
情
况
姓名
性别
出生日期
与其关系
当前务工地点
联系电话
实际监护情况
父母双方
同时外出

留守儿童基本情况汇总表
县/区：学校：填报时间：
序号
姓名
班级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、电话
监护形式
关注的主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地及电话
母亲外出地及电话
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活
留守儿童基本情况登记表
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
父母外出情况
姓名
外出时间、外出地点
联系电话/手机
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话/手机
关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职）
电话/手机
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。