《伤寒论》113方——麻黄升麻汤，典型医案1口疮——林士毅医案张某，女，52岁，护士。
2007年4月12日初诊。
现已绝经1年。
患者五六年前开始时出现口腔溃疡，近1年来加重。
常常1个月内20余日长有口腔溃疡。
服用维生素及中药清热解毒、滋阴泻火等品，未见疗效。
现口中有数个溃疡点，最大者有3mm×3mm，在左侧舌边，中心已是白色脓点，边缘红肿、疼痛。
心烦，睡眠不佳，口渴，不欲饮。
平素大便略溏薄，纳食量尚可，但不能进食寒凉之物，否则腹痛下利。
小便清，怕冷，腰酸，舌体瘦、边尖红，舌苔有裂纹，脉沉细数。
证属上热下寒，阴阳俱不足。
方用麻黄升麻汤原方去石膏加连翘、白芷。
处方：麻黄6g，升麻10g，当归12g，知母12g，黄芩10g，玉竹15g，赤芍15g，天冬15g，肉桂末3g（冲），云茯苓12g，生甘草10g，炒白术12g，干姜10g，党参15g，连翘12g，白芷10g。
6剂。
另加漱口方：藿香12g，佩兰10g，茵陈30g，黄连10g，金银花30g，连翘12g。
忌食辛辣之物。
服药6剂，口中只剩3个较大之溃疡，且疮面明显缩小，已不疼痛。
续进原方6剂，溃疡愈。
遂以原方去连翘、白芷、麻黄、升麻，嘱其平时常服，或隔3天，或隔5天，扶阳养阴以改善体质。
原按：是案患者病机复杂，上热下寒，虚实夹杂。
口中生疮，红肿疼痛，是为上焦热毒郁结；热扰心神则有心烦失眠；热伤津液则见口渴；从舌体瘦、有裂纹，脉细数，更知平素阴水不足；阴虚不能制火，火毒更盛，口疮时发难愈，疼痛难忍。
而另一方面，大便溏薄、不能进食寒凉、小便清、怕冷、腰酸、脉沉，是明显的脾肾阳虚。
故用仲景麻黄升麻汤，少量麻黄发越郁火，升麻升散解毒，取“火郁发之”之意；知母、黄芩清上焦火热，玉竹、天冬、赤芍、当归滋阴凉血；参、术、姜、草、苓是为理中、四君，合肉桂助脾肾阳气，肉桂更能引虚火归源。
去石膏者，恐其寒凉伤中也。
连翘、白芷是笔者喜用治疮疡之对药，一凉一温，辛散开结，消肿疗疮止痛。
更有漱口方，功能清热化湿解毒，改善口腔局部环境。
尤其是茵陈一味，用治口疮有奇功。
此法寒热并用，清上温下，补虚泻实，整体和局部合用，切合病机，故能取效。
而“冰冻三尺非一日之寒”，患者体质因素是其口疮复发的土壤，欲断其根，必调其体质。
故在口疮愈后给方让其常服，当然能制成丸药更好。
（林士毅.经方治验三则[J].江西中医药，2008，39（11）：51-52.）《网摘》论：口疮，烦渴，此是上热。
怕冷，此是本虚。
不能食寒，食则腹痛下利，此是中下之寒。
脉沉细数，沉细为下寒，数为上热。
此是上热下寒，也无外寒？2外感乳蛾——仝小林医案患者，男，62岁。
因外感患急性咽喉炎、扁桃体炎，未予重视，3日后因外出散步感风寒而诸症加重。
自服超剂量头孢呋辛酯片、金喉健喷雾剂、白藜芦醇以及龙角散后不见缓解。
刻下症见：咽喉部疼痛剧烈，夜晚难寐，怕冷，舌淡胖、齿痕,苔白厚腻。
查体见左侧咽弓充血肿胀,左扁桃体表面附有脓性分泌物,III度肿大。
右咽弓稍红,右扁桃体I度肿大。
西医诊断：“急性咽喉炎,急性扁桃体炎；中医诊断：乳蛾，郁火证。
予麻黄升麻汤加减,处方:生麻黄15g、升麻60g、川桂枝15g、野菊花30g、金银花30g、生甘草30g、云茯苓30g、桔梗15g、牛蒡子15g、柴胡9g、葛根15g、生姜15g。
当日患者扁桃体III度肿大减为I度,咽喉部剧痛消失。
论：因外感而患急性咽炎，此就是经阳伤伤而里阴厥逆，阳厥火逆，冲逆咽痛。
表寒不解，复感风寒，则症加重，所以疼痛剧烈，应是此理。
太阳百三十一，太阳病，脉紧者，表热被束，邪火上燔，必若咽痛。
此是外感表实之咽痛。
麻黄升麻汤，外寒加内厥之咽痛。
这种是两症型。
3外感喉喑——仝小林医案患者，女，40岁，素脾胃虚弱。
因外感风寒之邪发为感冒，流涕，咽痛，恶寒甚，伴体温升高。
第2日诸症加重,症见流脓涕，轻微咳嗽，咯痰色黄、质黏,询问医师后服用银翘解毒丸2丸，双黄连4支，另开柴葛解肌汤方药2剂。
服用2日后恶寒稍见缓解，余症仍在。
第3日因加班咽喉受累，工作9小时后突发暴哑，咳嗽加重，自行含服金嗓子喉宝未见效，遂求诊于仝小林教授。
刻下症见：失音，咽喉疼痛，咳嗽连连，咯痰色黄、质黏，青黄脓涕，恶寒，舌淡胖齿痕，苔白腻。
西医诊断：急性咽喉炎，声带病变；中医诊断：喉喑，郁火证。
予麻黄升麻汤加减,处方：生麻黄15g、升麻60g、金银花30g、野菊花30g、牛蒡子15g、青黛包煎9g，芦根60g、桑白皮30g、云茯苓45g、生白术30g、陈皮30g、川贝粉分冲6g、生大黄9g,3剂,每日1剂，早、中、晚饭前分服。
服1剂后患者已能发声，3剂后喑哑即除，咽痛大为缓解。
按：两案均为麻黄升麻汤治疗郁火证的典型案例,且均因外感风寒之邪失于治疗,导致邪气深陷于里,日久化火,火热郁阻伤肺,肺气失宣。
病案一中患者咽喉部疼痛且充血肿胀、扁桃体化脓,乃为阳郁火毒循肺经上犯,结于咽喉,故发为乳蛾,其切合麻黄升麻汤方证之“喉咽不利,唾脓血”症状。
同时,患者亦有“舌淡胖”“苔白厚腻”等脾湿之象,故选方以麻黄升麻汤为基础,以诸风药升提为主,配以云茯苓健脾除湿。
方中选用利咽排脓之桔梗,既针对扁桃体化脓的体征,又可引药上行。
病案二中突发暴哑,咽破声嘶,乃为阳郁于肺。
喉为肺之系,主发音,肺气遏闭,火毒上攻,故喉受影响而失音,此为古人所谓之“金实不鸣”。
仝师以麻黄升麻汤加减,由于患者素有脾胃虚弱,故较病案一相比,此方加大补中之力,以大剂量云茯苓、白术以及陈皮健脾胃而化湿。
同时由于患者肺热较重,故以芦根清宣肺热,桑白皮泄肺火而止咳。
仝小林教授认为,麻黄升麻汤主要适用于郁火证之重症,可与李东垣的“三升阳方”即升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤一齐作为治疗郁火证的靶方。
相比于其他三方,麻黄升麻汤宣散郁火之力最强。
郁火证虽在外表现为火热,但其本在于脾虚。
因此,麻黄升麻汤在散郁火的同时亦兼顾中焦脾胃,用茯苓、白术、干姜等补益药温中健脾以治其本。
在治疗郁火证的靶方中,除升阳散火汤主要以解表散郁为主外,其他三方均注重固护脾胃,且有不同侧重点。
其中麻黄升麻汤偏重于温阳健脾,更适用于脾阳虚弱;升阳益胃汤侧重于除湿健脾,以脾虚湿盛者为佳;而补中益气汤则大补脾胃之气,主要用于以中焦脾气虚弱为主要表现者。
麻黄升麻汤作为郁火证重症的靶方,清上温下,寒热同调,在大力拔除阳郁火毒的同时亦兼顾其本。
仝师认为,麻黄升麻汤的临床运用要点包括邪陷阳郁、火毒上攻以及脾胃虚寒,此三者缺一不可。
麻黄升麻汤的特色之一在于风药的运用。
仝师临床运用麻黄升麻汤治疗郁火证时,秉承李东垣“泻阴火以诸风药,升发阳气以滋肝胆之用”的指导思想,常重用风药麻黄、升麻以发越阳郁。
麻黄作为全方的君药,在仲景原方中用量最大，仝师临床根据郁火证患者阳郁的程度常用至15g以加大全方开郁透邪之力。
升麻具有升阳举陷,发散阳郁之功,为麻黄升麻汤之臣药。
自金元时期起,升麻即被封为“升举阳气”的专药,其“性温味辛,气味俱薄”的升浮特点被认为能引阳气自右而上达肤窍腠理,散阴火而升提清阳。
此外,升麻同时还具有清热解毒之功,尤适用于肺经火毒。
升麻在《中华人民共和国药典》(一部)中的常规剂量为3-9g,仝师临证时常根据患者阳郁火毒的程度着重加大升麻用量,最高可用至60g。
论：痰黄，涕黄，都是肺热之象。
升麻，利咽散结而止痛也。
《四圣》鼻病根源：肺气初逆，则为清涕，迟而肺气堙郁，清化为浊，则滞塞胶黏，迟则浊郁陈腐，白化为黄，则臭败而秽恶，久而不愈，色味如脓，谓之鼻痈，皆肺气逆行之所至也。
五味石膏汤备注：治肺热鼻塞，浊涕黏黄者，胃寒加干姜。
4喉癌张某，男，71岁。
18年4月2日晚，因咽部不适，异物感一年半，他医诊为咽炎。
中医药服用半年未效，近俩月来加重来诊。
3月30日因呼吸困难在市医院查喉镜示：喉部新生物，色黑较污浊，病理查喉癌三期。
因压迫气管呼吸困难计划定于四月五日行气管造瘘术。
刻诊：咽部不适，吞咽困难，语音嘶哑重浊，发音难以听清。
呼吸困难。
颈部淋巴结肿大。
自述咽部粘痰较多。
腹泻。
体型中等偏胖，面色黄肿貌。
无特别怕寒怕热。
无汗。
纳可。
脉双寸浮滑郁结重取涩硬，关尺浮紧重取沉缓。
舌淡红润苔白薄。
处方：麻黄15g、升麻15g、当归15g、知母12g、黄芩6g、玉竹30g、白芍15g、天门冬30g、干姜12g、桂枝15g、茯苓15g、甘草12g、石膏36g、白术15g，一剂。
嘱其当晚即服以观其效。
约明天，其家属来告服药一顿呼吸已有明显改善。
一剂尽呼吸已不困难。
效不更方又五贴。
反馈呼吸正常，遂不再手术。
二诊原方麻黄加至25g石膏加至50g又五贴。
如此月余。
复查示喉部新生物，颜色淡红，已无污浊。
声音嘶哑，但发音已可听清。
吞咽仍有不适，二便正常。
眠差。
处方：麻黄12g、升麻15g、当归15g、知母12g、黄芩6g、玉竹30g、白芍15g、天门冬30g、干姜12g、桂枝15g、茯苓15g、甘草12g、石膏24g、白术15g、木蝴蝶18g、蛇蜕6g、蝉蜕12g、露蜂房9g，五剂。
服药四帖，腹泻不止，日如厕六七次之多。
稀水样便。
考虑阴寒过胜，遂调麻黄附子细辛汤合喉痹饮加蛇蜕类继续服用，肿有调方些许变化至今。
喉镜复查示：喉部新生物少许，疑似息肉，建议结合病理检查。
目前仍在服药中。
按：麻黄《神农本草经》味苦，温。
主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
后世皆谓单刀直入之将云云，然破癥坚积聚非此不可。
麻升汤～发越郁阳，清上温下。
药物配伍：本方主治邪陷阳郁，寒热错杂之证。
故方中重用麻黄以宣内郁之邪，配升麻则宣透之功更著，且升麻又能升举下陷之阳气；知母、石膏、黄芩，苦寒以清在上肺胃之热；天冬、萎蕤、养阴生津；当归、芍药养血和阴；桂枝、干姜温中通阳；白术、茯苓、甘草健脾补中，交通上下之阴阳。
诸药合补、泻、寒、温、宣、散于一体，补而不敛邪，散而不伤阴，药效互补，充分发挥清上温下、滋阴和阳，发越郁阳之功。
本方用药特点有二：其一，药味多。
集宣、散、清、温、补、泻之品于一方，以适应复杂之病情；其二，剂量小而重点突出。
其中麻黄用量最大，为二两半，以寓宣散为主之义，余药量小，又利于发散阳郁而防伤阴液之弊。
故服药后，宣散而致“汗出”，从而达到交通表里上下，既济阴阳水火之效，则其病可愈矣。
此方药中驳杂，意义深长，学者宜潜心细玩可也。
《网摘》论：咽喉结滞，久则成形。
少阴篇，甘草桔梗汤，还半夏散，苦酒汤，黄师皆解为散结。
15反复咳嗽——李赛美医案康某，女，35 岁，2008 年12月13日就诊。
主诉: 反复咳嗽、咯痰，伴后背酸痛10 天。
患者10天前因气候骤变出现咳嗽，自服止咳药物治疗无明显疗效，症状逐渐加重，并出现后背部疼痛。
刻诊：咳嗽，痰多色黄，后背尤其是项背部酸痛，两颧潮红，纳差，口淡，双手、双足时觉麻木，寐差多梦，夜尿多且带泡沫，舌红、苔白滑，脉沉细。
