下载文档原格式
静脉溶栓治疗，如何使用rtPA迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。
其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。
随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。
★1静脉溶栓治疗的重要性1时间就是大脑:急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。
卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。
2溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。
而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。
2rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。
按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。
而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。
由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。
1三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg 化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。
2022急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识（全文）第十五届中国医师协会神经内科医师年会（CNA 2022）今日正式开始，在下午的脑血管病分会场第二单元上，《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》（以下简称“共识”）正式发布。
对于卒中再灌注治疗，时间就是生命，既往研究显示：o发病至治疗时间每节约1分钟，获得平均1.8天的额外健康寿命；发病至治疗时间提前15分钟，可以为患者增加1个月的健康生活时间；而每延误15分钟，得到良性治疗结构的概率降低10%。
o接受介入治疗提前20分钟，患者可获得平均3个月的额外健康时间。
图1 时间就是生命在这种“时间就是大脑”的背景下，传统药物难以满足卒中救治“快速”的需求：o第一代溶栓药物代表尿激酶：无特异性，出血风险大，需静滴给药，用时30min。
o第二代溶栓药物代表阿替普酶（rt-PA）：需静推+静滴给药，一般用时60ming。
图2 传统药物难以满足需求而替奈普酶（英文名Tenecteplase，缩写TNK）是通过基因工程技术针对性改造组织纤维溶酶原激活物（t-PA）蛋白基因中“T、N、K”三个位点而获得的一种基因重组蛋白。
静脉推注5~10s，一针溶栓，方便快捷。
图3 替奈普酶杨清武教授表示，从2005年到2022年，在全球范围内已有26个国家合作开展超过97项使用TNK治疗缺血性卒中的研究（图4），本“共识”通过总结国内外先进临床研究，指导临床医生合理应用TNK静脉溶栓治疗AIS。
图4 TNK证据充足二、“共识”推荐意见汇总▌（一）TNK适应证及时间窗1. 发病4.5h内符合rt-PA静脉溶栓适应症的AIS患者，静脉注射TNK 有效且安全性好（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3. 在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4. 对发病4.5~24h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的AIS患者，TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组共识专家组成员（按姓氏拼音排序）：待最后补充通讯作者徐安定，暨南大学附属第一医院神经内科510630，******************王拥军，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科100050，************************.cn重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少AIS生存病人残疾率的治疗方法。
自2006年我国《临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识》[1]发表以来，AIS静脉溶栓治疗取得很大的进展，因此有必要对专家共识进行更新。
一、AIS患者rt-PA静脉溶栓的循证医学证据1. 基于临床和CT选择病人的静脉rt-PA溶栓1）发病3h内：1995年国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的NINDS研究首次显示了符合适应证的AIS患者发病3h内静脉应用rt-PA溶栓的有效性和安全性[2]。
2004年包括NINDS及其他4项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究（ECASS-I、ECASS-II、ATLANTS-A和B）亚组的汇总分析证实发病3h内静脉应用rt-PA效益明显超过风险，与安慰剂相比明显提高良好预后比例，其1.5h内和1.5-3h内OR值分别为2.81（95%CI 1.75-4.50）和1.55（95% CI 1.12-2.15）[3]。
此外，溶栓登记研究如欧洲SIST-MOST和中国TIMS-CHINA 为临床真实世界中对发病3h内静脉rt-PA溶栓提供了进一步支持[4, 5]。
2012年最新发表的溶栓meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA溶栓明显增加生存及非残疾比例（OR 1.53，95% CI 1.26-1.86）[6]。
急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。
目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。
为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。
1、溶栓相关公众教育1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。
研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。
根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。
1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。
卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。
公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。
1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。
2、院前处理2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。
2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。
临床应用rtpA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识为了促进rtpA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关rtpA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。
1．重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA）静脉溶栓的循证医学证据与推荐（1）rtpA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物（I级证据）（2）rtpA治疗缺血性卒中的时间窗定为3.0~4.5h以内，目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5h的rtpA静脉溶栓能为患者带来益处（I级证据）（3）rtpA治疗后可能并发症状性颅内出血2．规范rtpA，提高获益人群策略（1）rtpA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作（2）建议对rtpA溶栓治疗患者应进行登记，建议对rtpA溶栓患者应进行安全性监测登记研究（SIST）。
（3）建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rtpA溶栓获益人群。
3．影响rtpA静脉溶栓治疗效果的重要因素（1）血糖：积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关（2）血压：积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。
4．尚待解决的问题及未来研究方向（1）椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓（2）影像学指导溶栓和评价预后（3）特殊人群患者溶栓的治疗（4）关于合并应用抗血小板和抗凝治疗5．专家共识的建议（1）前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rtpA溶栓治疗。
（I级证据，A 级推荐）（2）前循环急性缺血性卒中患者发病3~4.5.h，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rtpA 溶栓治疗。
（I级证据，B级推荐）（3）后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rtpA溶栓治疗。
（IV级证据，C级推荐）（4）rtpA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
将总剂量的10%，在注射器内混匀，1min内推注。
将剩余的90%加入液体，以输液泵静点，持续1h以上。
rt-PA静脉溶栓临床禁忌
•在计划开始溶栓治疗前，明确的卒中发病时间大于4.5-6小时，如果患者睡觉时发生症状，发病时间应该为最后一次看起来正常的时间。
•症状迅速缓解。
•卒中症状/体征轻微(NIHSS低于4分，相对禁忌)，仅有感觉症状，或仅有共济失调，而无其他缺失；轻微运动症状(未致残)，视野缺损，而无其他症状。
•在MCA卒中时，昏迷或临床评估(如NIHSS>25)和/或其它合适的影像学证实为严重卒中以及不合作者。
•不管CT结果如何，临床高度怀疑蛛网膜下腔出血。
•当血压连续测量后较高(>180∕11OmmHg),或采取积极降压治疗后仍然收缩压高于160mmHg或舒张压高于90mmHg o关于临床相对禁忌注释•短暂性脑缺血发作：根据ABCD2评分，如果患者为中高危，给予颅脑磁共振检查：如果T2未有显现，可考虑溶栓治疗。
•症状轻微卒中患者，根据高危因素，发作神经系统定位诊断，如果患者大于3个高危因素，考虑为大血管病或者心源性均可溶栓治疗。
•其他经上级医生及溶栓小组共同讨论决定是否溶栓治疗。
急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程一、rt-PA静脉溶栓治疗程序1、rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。
将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2、监测生命体征、神经功能变化。
(1)测血压q15min×2h，其后q60min×22h ；(2)测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h ；(3)神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h ；(4)24h后每天神经系统检查；(5)维持血压低于185/110mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。
输液速度根据病人的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
天坛专家：急性脑梗死患者rtPA溶栓治疗标准须牢记！我国脑卒中700万人，是影响国计民生的重大疾病。
脑血管病是致残率很高的疾病。
据统计，在存活的脑血管病患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力。
目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用约在100亿元以上，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。
我国脑卒中亚型以缺血性卒中为主。
急性缺血性卒中治疗中目前确切有效的治疗最主要是rt-PA溶栓治疗。
各国治疗指南都予以最高等级的推荐。
（注意：文末有红包，欢迎转发）急性脑梗死标准化溶栓治疗及患者筛选陈胜云首都医科大学附属北京天坛医院比格岛医疗集团核心专家神经内科主任医师副教授rtPA溶栓治疗的患者筛选1. 发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者（1）入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；在开始治疗之前症状发生＜3h；年龄≥18岁。
（2）相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下一个或多个相对禁忌证。
当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益。
神经系统症状轻微或快速自发缓解，妊娠，痫性发作后遗留神经功能缺损，最近14 天内大手术或严重创伤，最近21 天内胃肠道或尿道出血，最近3 个月内心肌梗死。
（3）排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期颅内或脊髓内手术；血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）；活动性内出血；急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L〕；最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限；正在口服抗凝剂；INR＞1.5或PT＞15秒；正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）；血糖浓度＜50 mg/dL（2.7 mmol/L）；CT 提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。
