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ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

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急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识_陶贵周

急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识_陶贵周

常规剂量
150万单位 60分钟 150万单位 30～60分钟
100mg 90分钟 10MU×2 每次>2分钟 30～50mg 根据体重*
纤维蛋白特 抗原性及过敏 纤维蛋白原 90分钟再通 TIMI 3级血流
异性
反应
消耗
率(%)#
(%)
否
无
明显
未知
未知
否
有
明显
50
32
是
无
轻度
75
54
是
无
中度
83
60
是
目前国内还均为医院内溶栓治疗。
溶栓的适应征
患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：
STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相 邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高 ≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传 导阻滞的患者。
STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺 血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
出血并发症
溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出 血（ICH），发生率为0.9％—1.0％,致死率 很高。
预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、 脑血管疾病史，以及入院时血压升高。
降低出血并发症的关键是：
— 除外有严重出血危险的患者 — 溶栓过程中严密观察出血征象。
出血并发症的处理
轻微出血可对症处理。 一旦患者在开始治疗后24 h内出现神经系统状
溶栓的禁忌证及注意事项
出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病

解读ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识

解读ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识

50 ～ 70 秒或正常对照值的1.5 ～ 2.0倍，需要在第3、6、12、24
小时监测 ☑ 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT 注：aPTT ：活化部分凝血活酶时间；
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
依诺肝素
• ☑ 用法剂用量： • ＜ 75 岁患者：30 mg 负荷剂量静脉注射，15 分钟后每12 小时皮 下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮 下注射每次剂量不应超过100 mg • ≥ 75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg • eGFR ＜ 30 ml/（min•1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天 给药一次 • ☑ 特点：使用方便，但价格偏高 • 注：eGFR ：估算的肾小球滤过率
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
溶栓知情同意书
溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。 医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查， 通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间， 然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签 署时间。
指南 解读
ST 段抬高型急性心肌梗死 院前溶栓治疗专家共识
汇报人：XXX 日期：2018年4月28日

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因[1]。

溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。

溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降[2]。

虽然，近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。

即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。

国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗[3-7]。

此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

在中国进行的COMMIT（1999-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗[8]。

GRACE（2002-2003年）研究显示,大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗[5]。

CREATE 研究（2001-2004年）中国资料显示,11.5％患者接受PCI 治疗,溶栓治疗52.5％，未行再灌注治疗占37.6％。

溶栓治疗的患者中绝大多数（90％）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7％[9]。

在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗具有重要地位，尤其是经济不发达地区。

临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

DOI ：10.12037/YXQY .2018.04-01ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识颜红兵1，向定成2，刘红梅3，陈辉3，陈纪言4，陈玉国5，陈韵岱6，楚英杰7，方唯一8，傅向华9，李春洁10，毛威11，潘曙明12，史若飞13，苏晞14，王焱15，王贵荣16，王伟民17，徐梅18，杨丽霞19，于海玲3，袁祖贻20，郑志杰21，霍勇22代表中国医师协会胸痛专业委员会、中国医学救援协会心血管急救分会（1．国家心血管病中心　中国医学科学院阜外医院　心内科，北京　100037；2．广州军区广州总医院　心内科，广州　510010；3．北京急救中心，北京　100031；4．广东省医学科学院　广东省人民医院　心血管内科，广州　510080；5．山东大学齐鲁医院　急诊科，济南　250012；6．中国人民解放军总医院　心血管内科，北京　100853；7．河南省人民医院　心血管内科，郑州　450003；8．上海市胸科医院　心内科，上海　200030；9．河北医科大学第二医院　心血管内科，石家庄　050000；10．天津市胸科医院　急诊科，天津　300051；11．浙江省中医院　心内科，杭州　310006；12．上海交通大学医学院附属新华医院　急诊科，上海　200092；13．重庆市急救医疗中心　心内科，重庆　400014；14．武汉亚洲心脏病医院　心内科，武汉　430022；15．厦门大学附属心血管病医院　心内科，福建　厦门　361004；16．天津市滨海新区大港医院　急诊科，天津　300270；17．北京大学人民医院　心血管内科，北京　100044；18．青岛市急救中心　急救科，山东　青岛　266035；19．成都军区昆明总医院　心血管内科，昆明　650032；20．西安交通大学第一附属医院　心内科，西安　710061；21．北京大学　公共卫生学院，北京　100191；22．北京大学第一医院　心内科，北京　100034）通讯作者：霍勇 E-mail ：huoyong@急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国广大城乡地区，形势更为严峻[1,2]。

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。

ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。

在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。

二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。

依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。

疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。

对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。

心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。

就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。

三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。

在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。

患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识解读

[ 10 ]
。绝 对禁忌证 : ∀ 出血性
卒中或原因不明的卒中; # 6 个月内的缺血性卒中; & 中枢神经系统创伤或肿瘤; ∋近期严重创伤、 手 术、 头部损伤 ( 3周内 ) ; ( 近期胃肠道出血 ( 1 个月 ); ) 主动脉夹层; ∗ 出血性疾病; + 难以压迫的穿刺 (内脏活检、 腔室穿刺 )。相对禁忌证: ∀ 6个月内的 短暂性脑缺血 ( T I A )发作; # 口服抗凝药物; & 血压 控制不良 [收缩压 % 180 mmH g ( 1 mmH g = 0 133kP a) 或者舒张压 % 110mmH g]; ∋ 感染性心内膜炎; ( 活 动性肝肾疾病; )心肺复苏无效。 STEM I患者如有 发生致命性出血风险的患者应当选择 PC I 而非溶 栓治疗。年龄 > 75 岁的患者 , 建议首选 PC I , 如选 择溶栓治疗 , 应慎重选择剂量并密切注意出血并发 症。合并心源性休克的 STEM I患者应该紧急进行 血运重建治 疗 ( PC I 或 CABG ) 。如无条 件或上 述 治疗明显延迟, 可考虑进行溶栓治疗。右心室心肌 梗死的患者常常合并 低血压 , 尽管溶栓 疗效不 确 切 , 但如不能行 PC I , 仍可考虑溶栓 治疗。心肺 复 苏过程中溶栓可能无效。 应该根据患者症状发作的时间、 心肌梗死的危 险性、 出血并发 症的危险和转 运至导管 室所需 时 间 , 综合考虑选择恰当的血管开通策略。根据患者 到达的首诊医院 , 采取最佳的再灌注方法 , 符合溶 栓的适应证及无 禁忌证的 STEM I 患者 , 下列情 况 首选溶 栓: ∀ 不 具备 24h 急诊 PC I 治疗 条件的 医 院 ; # 不具备 24h 急诊 PC I治疗条件也不具备迅速 转运条件的医院; & 具备 24h 急诊 PC I治疗条件 , 患者就诊早 ( 症状持续 , 3h) , 而且直接 PCI 明显延 迟 ; ∋具备 24h 急诊 PC I治疗条件, 患者就诊时症 状持续 > 3h , 但就诊 - 球囊扩张与就诊 - 溶栓时间 相差 ( PC I相关的延误 ) > 60m in 或就诊 - 球囊扩张 时间 > 90m in。 3 常用溶栓药物的剂量和用法 3 1 尿激酶 尿激酶 150万 U ( 2 2 万 U kg ) 溶于 100mL 注射用水, 30~ 60m in 内静脉滴入。国内进行的最 大规模的尿激酶注册研究显示, 90m in 冠状动脉造

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(全文)

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（全文）溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。

自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使死亡率明显下降。

虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。

即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。

在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。

而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。

溶栓药物的分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。

纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。

在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。

溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。

溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。

1．第一代溶栓药物第一代溶栓药物常用的有链激酶(SK) 和尿激酶（UK）。

SK进入机体后与纤溶酶原按1∶1的比率结合成SK-PLG复合物而发挥纤溶活性，SK-PLG复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高。

SK为异种蛋白，可引起过敏反应，避免再次应用链激酶。

尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。

无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。

价格便宜。

2. 第二代溶栓药物人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛的溶栓药物，通过基因工程技术制备。

ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识

《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEML患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCl及急诊外科冠状动脉旁路移植术。

在不能及时进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%尤其是发病时间V 120分钟的患者。

二、S TEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。

依据缺血症状（持续胸痛）和12导联心电图（最好是18导联）可诊断STEM K表1）表1: STEMI早期诊断与早期处理诊斷方法W电图监前首;t医务接融后应快注录导联总电图栓壹并判读*倉迟不⅛⅛10分钟对所有疑诊STEMl患者尽快用心电除《6监护仪进行监测髙度怀疑后壁心肌梗死（回徒支闭廉）的息者应考虑加做后壁导联〜S）心电图下璧心肌校死患者应考虑加做右心畫导联＜V5R和V4R＞*C电图以明确是否合并右心亶心肌梗死血标本留取心肌變死急性期尽早常规留取血进行血溝标志物监测■但不能因此延迟再灌注治疗比医静L＞领域■4H 对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。

疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI的早期诊断和处理。

对于确诊STEMl的患者，需尽快启动再灌注治疗。

心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。

就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。

三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCl的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI,则优先选择PPCI策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120分钟内溶栓绝对获益最大。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识


1970s
?经皮冠状动 脉介入治 疗(PCI)应用于心肌 梗死治 疗
1980年
?证实梗死动脉血栓性栓塞是 ST段抬高心肌梗 死(STEMI) 的主要原因
1959年
?链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病
Use of reperfusion therapy from 1999 to 2006. Cochran–Armitage test for linear trend, *P , 0.0001(STEMI ,symtom onset witnin 12 hours)
未知 未知
链激酶 150万单位,30～
否
60min
阿替普酶 100mg，90min
是
有
明显
50 32
无
轻度
>80 54
瑞替普酶 10MU×2,每次>2min 是 替奈普酶 30～50mg根据体重a 是
无
中度
>80 60
无
极小
75 63
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg， 最大剂量为50mg.
具近或备期新2活4（出h急动1现个诊性月（P肝C）可I肾治胃能疗肠疾新条道病出件出现，血患）者的就左诊束早心支主（肺传症动复状导脉持苏阻夹续无滞≤层效的3h患），者
而且直接 PCI明显延迟
具ST备EM2I4出症h 急血状诊出性P现C疾I1治2病～ 电疗图条24仍件h内然，，有患而难者S且T以就段仍压诊抬然迫时高有的腔症缺穿室状血刺穿持症刺续(内状)脏以>3活及h，检心但、
STEMI
溶栓治疗
溶栓的辅助治疗
出血并发症及其 处理
溶栓治疗后的 PCI
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《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》
一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要
STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。

在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。

与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。

二、STEMI早期诊断和早期处理
大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。

依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）
表1：STEMI早期诊断与早期处理
对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。

疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。

对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。

心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。

就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。

三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择
院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。

在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。

患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。

图2、通过院前急救系统就诊或就诊于非PCI 医院的患者再灌注治疗策略选择
注：STEMI ：ST 段抬高型心肌梗死；PCI ：经皮冠状动脉介入治疗
四、STEMI院前溶栓治疗
1、开展院前溶栓治疗的基本条件
院前溶栓治疗（尤其在救护车上进行院前溶栓治疗）是提高我国STEMI 患者早期再灌注治疗率的有效手段，由于STEMI患者本身的病情不稳定，溶栓治疗过程中可能发生严重的再灌注损伤及再灌注性心律失常，处理不当可能会危及患者生命。

因此，开展院前溶栓治疗必须具备以下基本条件。

（1）救护车基本条件：心电图记录设备（心电图机或12 导联以上心电监护设备）、监护仪（心电、血压、SaO2 等）、除颤仪，车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。

（2）人员条件：救护车上应配备经过心肺复苏训练的1 名医师和1 名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。

（3）院前溶栓工作文件：溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。

（4）远程支持条件：区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。

2、院前溶栓治疗的适应证和禁忌证
开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件：
（1）急性胸痛持续30 分钟以上，但未超过12 小时；
（2）心电图相邻2 个或更多导联ST 段抬高在肢体导联≥ 0.1 mV、胸导联≥ 0.2 mV 或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；（3）年龄≤ 75 周岁；
（4）不能在120 分钟内完成PPCI。

溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高危患者（表2）。

鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌
证。

除了具备绝对禁忌证的患者不能进行溶栓外，具备相对禁忌证的患者亦应严格控制，原则上尽可能不要在院前溶栓。

表2：溶栓治疗禁忌症
溶栓治疗前应进行知情同意。

因为溶栓治疗除了可能发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。

因此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情同意并签署知情同意书。

3、溶栓治疗方案和抗凝/ 抗血小板治疗
本共识建议应用特异性纤溶酶原激活剂进行院前溶栓治疗，但是使用该药物进行溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止再闭塞。

目前，建议应用于急性心肌梗死
抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠及比伐卢定。

本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠和比伐卢定进行抗凝治疗.
应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物（表3）。

表3：溶栓/抗凝治疗药物用法和用量
双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者的基础治疗。

所有STEMI 患者若无禁忌证均应在诊断明确后尽早开始双联抗血小板治疗（表3）。

对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300mg 阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。

在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg 负荷剂量氯吡格雷（维持剂量75 mg，每日1 次）或180 mg 替格瑞洛（维持剂量90 mg，每
日2 次）。

表3：溶栓/抗凝治疗药物用法和用量
4、溶栓效果评估
临床评估和冠状动脉造影是目前评估溶栓治疗效果的两种常用方法。

临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60 ～ 90 分钟内：（1）抬高的ST 段回落≥ 50% ；
（2）胸痛症状缓解或消失；
（3）出现再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

其中最有价值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特异度并不高；
（4）心肌坏死标志物峰值提前，例如心肌肌钙蛋白峰值提前至发病后12 小时内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 小时内。

上述指标需要回顾性判断，并不能用于早期判断。

典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST 段回落≥ 50% 的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。

冠状动脉造影是判断溶栓是否成功的金标准。

失败的定义为溶栓后90 分钟造影时梗死相关血管持续性闭塞（TIMI 血流分级0～Ⅰ级），成功的标准为TIMI 血流分级Ⅱ级或Ⅲ级，其中TIMI 血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。

五、院前溶栓治疗并发症的识别与处理
院前溶栓治疗的主要并发症是出血和再灌注性心律失常，院前溶栓治疗人员必须熟悉其基本处理原则。

1、出血并发症及院前处理
溶栓治疗的主要出血风险是颅内出血（0.9%～1.0%）以及消化道出血。

一旦怀疑颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治疗，尽快将患者送至医院进行急救处理。

院前救护车上的紧急治疗措施包括降低颅内压（适当控制血压、抬高床头30°、静脉注射甘露醇、进行气管插管和辅助通气等），主要目标是在保持患者生命体征基本稳定状态下送至具有处理能力的医院进行后续治疗。

对于消化道（常为上消化道）大出血患者，基本处理原则是一致的，但是消化道出血要注意防止呕血时的误吸，有条件时尽早行鼻胃管引流，经鼻胃管或口服含0.1% 去甲肾上腺素的冰盐水止血。

2、再灌注性心律失常
再灌注性心律失常的类型复杂多样，其中部分患者需要紧急处理，否则可能会危及生命。

一旦发生再灌注性心律失常，应根据心律失常的类型采取相应的处理措施：
（1）若出现频发或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心动过速，可快速静脉注射利多卡因75～100 mg，有效者以1～4 mg/min 持续静脉滴注维持。

若利多卡因无效则改用胺碘酮150mg 稀释后静脉注射，必要时以1～3 mg/min 静脉滴注维持。

（2）若出现尖端扭转性室性心动过速或心室颤动，或伴有血流动力学紊乱的单形性室性心动过速，则尽快实施电复律。

反复发作呈现电风暴患者应尽快静脉注射β受体阻滞剂。

（3）若出现血压下降，应尽快使用多巴胺等血管活性药物使血压升至安全范围。

发生心搏骤停患者应及时进行规范的心肺复苏。

（4）若反复发作或处理无效的恶性心律失常，可尽快与胸痛中心心内科专家取得联系，征求专科处理意见。

六、总结
总之，STEMI 患者多以急性胸痛为首发症状，病情进展迅速，该共识强调为了STEMI患者院前救治的流程、诊断、处理及溶栓等重要问题。

另外。

多数STEMI患者首诊于不具备PPCI 能力的基层医院，需要经过二次转诊才能到达PPCI 医院。

因此，建立适应STEMI 早期快速救治体系至关重要，力争在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗，对于STEMI 患者，才能在最短时间内实现再灌注治疗，提高其远期获益。