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静脉溶栓治疗，如何使用rtPA迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。
其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。
随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。
★1静脉溶栓治疗的重要性1时间就是大脑:急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。
卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。
2溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。
而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。
2rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。
按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。
而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。
由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。
1三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg 化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。
目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。
>>> 推荐意见 1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA 溶栓治疗。
用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。
用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。
3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。
4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。
5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。
对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。
6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。
8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。
如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。
2022急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识（全文）第十五届中国医师协会神经内科医师年会（CNA 2022）今日正式开始，在下午的脑血管病分会场第二单元上，《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》（以下简称“共识”）正式发布。
对于卒中再灌注治疗，时间就是生命，既往研究显示：o发病至治疗时间每节约1分钟，获得平均1.8天的额外健康寿命；发病至治疗时间提前15分钟，可以为患者增加1个月的健康生活时间；而每延误15分钟，得到良性治疗结构的概率降低10%。
o接受介入治疗提前20分钟，患者可获得平均3个月的额外健康时间。
图1 时间就是生命在这种“时间就是大脑”的背景下，传统药物难以满足卒中救治“快速”的需求：o第一代溶栓药物代表尿激酶：无特异性，出血风险大，需静滴给药，用时30min。
o第二代溶栓药物代表阿替普酶（rt-PA）：需静推+静滴给药，一般用时60ming。
图2 传统药物难以满足需求而替奈普酶（英文名Tenecteplase，缩写TNK）是通过基因工程技术针对性改造组织纤维溶酶原激活物（t-PA）蛋白基因中“T、N、K”三个位点而获得的一种基因重组蛋白。
静脉推注5~10s，一针溶栓，方便快捷。
图3 替奈普酶杨清武教授表示，从2005年到2022年，在全球范围内已有26个国家合作开展超过97项使用TNK治疗缺血性卒中的研究（图4），本“共识”通过总结国内外先进临床研究，指导临床医生合理应用TNK静脉溶栓治疗AIS。
图4 TNK证据充足二、“共识”推荐意见汇总▌（一）TNK适应证及时间窗1. 发病4.5h内符合rt-PA静脉溶栓适应症的AIS患者，静脉注射TNK 有效且安全性好（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. TNK静脉溶栓治疗AIS前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3. 在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4. 对发病4.5~24h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于24h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的AIS患者，TNK静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
急性缺血性卒中静脉溶栓指导规范急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。
目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐。
为使溶栓这一有效疗法更好、更广泛的在临床使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，医院参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》特制定静脉溶栓指导规范如下。
1、溶栓相关公众教育1.1 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。
研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。
根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。
1.2 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。
卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。
公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。
1.3 医院积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。
2、院前处理2.1 院前处理范围：120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。
2.2 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。
临床应用rtpA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识为了促进rtpA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关rtpA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。
1．重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA）静脉溶栓的循证医学证据与推荐（1）rtpA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物（I级证据）（2）rtpA治疗缺血性卒中的时间窗定为3.0~4.5h以内，目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过4.5h的rtpA静脉溶栓能为患者带来益处（I级证据）（3）rtpA治疗后可能并发症状性颅内出血2．规范rtpA，提高获益人群策略（1）rtpA应在有条件的医院、经规范培训的专科医师操作（2）建议对rtpA溶栓治疗患者应进行登记，建议对rtpA溶栓患者应进行安全性监测登记研究（SIST）。
（3）建议通过加强公众健康教育，整合院前急救体系，建立院内卒中规范急诊管理体系，扩大rtpA溶栓获益人群。
3．影响rtpA静脉溶栓治疗效果的重要因素（1）血糖：积极控制血糖与静脉溶栓的疗效密切相关（2）血压：积极的降压将可能减少缺血半暗区的整体灌注，减少良好预后的机会。
4．尚待解决的问题及未来研究方向（1）椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓（2）影像学指导溶栓和评价预后（3）特殊人群患者溶栓的治疗（4）关于合并应用抗血小板和抗凝治疗5．专家共识的建议（1）前循环急性缺血性卒中患者发病3h内，推荐静脉应用rtpA溶栓治疗。
（I级证据，A 级推荐）（2）前循环急性缺血性卒中患者发病3~4.5.h，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rtpA 溶栓治疗。
（I级证据，B级推荐）（3）后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rtpA溶栓治疗。
（IV级证据，C级推荐）（4）rtpA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
将总剂量的10%，在注射器内混匀，1min内推注。
将剩余的90%加入液体，以输液泵静点，持续1h以上。
rt-PA静脉溶栓临床禁忌
•在计划开始溶栓治疗前，明确的卒中发病时间大于4.5-6小时，如果患者睡觉时发生症状，发病时间应该为最后一次看起来正常的时间。
•症状迅速缓解。
•卒中症状/体征轻微(NIHSS低于4分，相对禁忌)，仅有感觉症状，或仅有共济失调，而无其他缺失；轻微运动症状(未致残)，视野缺损，而无其他症状。
•在MCA卒中时，昏迷或临床评估(如NIHSS>25)和/或其它合适的影像学证实为严重卒中以及不合作者。
•不管CT结果如何，临床高度怀疑蛛网膜下腔出血。
•当血压连续测量后较高(>180∕11OmmHg),或采取积极降压治疗后仍然收缩压高于160mmHg或舒张压高于90mmHg o关于临床相对禁忌注释•短暂性脑缺血发作：根据ABCD2评分，如果患者为中高危，给予颅脑磁共振检查：如果T2未有显现，可考虑溶栓治疗。
•症状轻微卒中患者，根据高危因素，发作神经系统定位诊断，如果患者大于3个高危因素，考虑为大血管病或者心源性均可溶栓治疗。
•其他经上级医生及溶栓小组共同讨论决定是否溶栓治疗。
RtPA静脉溶栓后常见并发症的康复治疗简介RtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓是一种广泛应用于急性缺血性中风的治疗方法。
尽管RtPA可以有效恢复血流，但它也可能导致一些并发症。
康复治疗在RtPA静脉溶栓后的患者中起着重要作用，帮助促进康复和减轻并发症的影响。
常见并发症RtPA静脉溶栓后常见的并发症包括：1. 脑出血：RtPA可以增加出血的风险，特别是在治疗开始后的几小时内。
脑出血后，康复治疗应着重于控制出血，减轻脑组织损伤，并逐渐恢复受损的功能区域。
2. 昏迷和脑水肿：这是一种严重的并发症，在RtPA治疗过程中可能发生。
康复治疗应关注提供支持性措施，如气道管理和脑水肿控制。
3. 血栓再通和栓塞：治疗后血栓再通和栓塞的风险仍然存在。
康复治疗应以预防血栓再通和栓塞为目标，通过促进血液循环和使用抗凝剂来减少这些风险。
4. 脑梗死扩展：尽管RtPA可以恢复损坏的神经组织，但某些情况下也可能导致脑梗死扩展。
康复治疗应重点关注促进神经细胞再生和恢复受损功能。
康复治疗策略为了帮助患者恢复并减轻并发症的影响，以下是一些康复治疗策略的建议：1. 早期干预：在RtPA治疗后的早期，康复治疗应尽早开始。
早期干预可以帮助最大限度地恢复功能和预防并发症的发生。
2. 物理疗法：物理疗法如康复运动和理疗可以帮助患者恢复运动功能和平衡。
个性化的康复计划应根据患者的具体情况制定。
3. 语言和认知治疗：RtPA治疗后，患者可能面临语言和认知障碍。
语言和认知治疗可以帮助患者恢复语言沟通能力和认知功能。
4. 心理支持：RtPA治疗后的恢复过程可能会给患者带来精神压力和情绪困扰。
心理支持是康复治疗的重要组成部分，可以帮助患者应对并克服这些挑战。
结论RtPA静脉溶栓后的康复治疗对于患者的恢复和减轻并发症的影响至关重要。
通过早期干预，物理疗法，语言和认知治疗以及心理支持，我们可以帮助患者最大限度地恢复功能并改善生活质量。
急性缺血性卒中静脉rt-PA溶栓最新指南解读作者：徐安定[1]黄立安[1]单位：暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）[1]《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）》（简称“中国新共识”）已经于2012年12月正式发表于中华内科杂志。
2013年1月31日美国卒中协会正式在网上发布了更新的缺血性卒中早期干预指南（简称“美国新指南”），与其2007年的指南相比，关于溶栓部分也作了重要更新。
本文结合美国最新指南和中国新共识进行解读，并对相关问题做补充说明。
365医学网转载请注明1、各国指南间采用的推荐和证据级别不一致，阅读指南或共识时应注意其间的差异，真正理解各类推荐级别的背景和含义。
其次，国内不同共识、指南的推荐和证据级别标准也不一致。
“中国新共识”采用中国脑血管病指南2010版的推荐和证据级别，与美国指南有较大的差别。
其中最大的差别在于中国推荐级别的推荐强度从I-IV依次减弱，而美国指南III级推荐为反对使用的推荐，读者应予以注意区分。
365医学网转载请注明2、“中国新共识”未涉及动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓和血管内治疗，主要是考虑静脉rt-PA溶栓是证据最充分的治疗，其应用面最广，加上近年有新的大型临床研究发表，补充了新证据；而国内在静脉溶栓的临床应用方面存在较多问题，需要改进的空间较大，因此有必要提出共识性意见，作为我们国家指南的补充。
同时，动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓并无新的证据出现，而最新几项研究提示血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓。
因此，“美国新指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误静脉rt-PA溶栓（如果符合静脉溶栓指针），而静脉rt-PA溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中治疗药物，尿激酶等其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床，除非是临床研究。
365医学网转载请注明3、“中国新共识”与“美国新指南”（静脉rt-PA溶栓）比较365医学网转载请注明“中国新共识”推荐总共九个大点，其中第四点（基于多模式影像学技术扩大时间窗溶栓）、第五点（静脉rt-PA溶栓剂量）和第六点（血压和血糖控制）与“美国新指南”完全一致，其余各推荐也与“美国新指南”基本一致，但存在一些细微差异。
Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理
Rt-PA 静脉溶栓后常见并发症的处理
1. 出血转化的处理
出血转化指急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中
2.
系统性出血
立即停止使用rt-PA
检测凝血功能（PT 、APPT 、纤维蛋白质）、全血计数及配血
适当支持疗法：检测血压、补液、输血、改善循环
抗纤溶治疗：氨甲环酸
如纤维蛋白原过低（<1g/L ），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和VIII 因子）
3.血管再闭塞的处理
根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》，推荐：
溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生
联合应用GPIIb/IIIa 抑制剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞
4.血管源性水肿的处理
如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道，如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗
一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素
当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要
时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅因ACEI类药物使水肿加重，建议溶栓时停用Array
5.过敏的处理。
