血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)

法[10]。

315　重组的活化因子Ⅶ(rFⅦa)　Moscardo等[11]报道1例剖宫产术后腹腔内出血患者,使用冷冻血浆、纤维蛋白原、血小板输注后仍持续出血,采用rFⅦa静脉内给药后迅速起效,无不良反应,提出rFⅦa除用于治疗血友病外,也可用于与D I C有关严重、顽固出血。

316　凝血酶调节蛋白(T M)　凝血块结合的活化凝血酶在凝血系统激活过程中起到时间及空间上的弥散作用,而T M则可与凝血酶结合成复合物并激活蛋白C,体外研究及动物模型均显示,重组人凝血酶调节蛋白(rhT M)可显著增加凝血块激活蛋白C,抑制凝血酶活性,在D I C治疗中十分有效。

日本进行的临床治疗试验也已取得满意效果。

317　抗细胞因子治疗　已有试验证明,I L21受体拮抗剂能阻断败血症D I C患者的凝血及纤溶过程。

最近,Pajkrt 等[12]发现具有抗炎作用的I L210可完全阻断受试者凝血与纤溶系统的改变。

经过多年不断探索和研究,目前大部分典型的D I C都能为临床医生所识别和诊断,但对早期D I C的诊断仍缺乏足够的认识和及时治疗,建立一套易检测、特异性强的D I C 早期诊断指标,是当今医者重点研究的项目之一。

D I C治疗首当其冲是治疗原发病,同时根据D I C病理生理进程, D I C的治疗应从抗凝、补充消耗的凝血因子的替代治疗、维持生命体征的支持治疗等方面着手。

随着对D I C诊治认识的深入,特别是D I C治疗措施的大规模临床试验开展,将使D I C治疗更为科学化和个体化。

参考文献[1]刘泽霖,贺石林,李家增.血栓性疾病的诊断与治疗[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:135.[2]Dalainas I.Pathogenesis,diagnosis,and manage ment of disse m ina2ted intravascular coagulati on:a literature revie w[J].Eur Rev Med Phar macol Sci,2008,12(1):19-31.[3]Tayl or JR F B,Toh CH,Hoots W K,et al.Towards definiti on,clini2cal and laborat ory criteria,and a scoring syste m for disse m inated intravascular coagulati on-on behalf of the Scientific Subcomm it2 tee on disse m inated intravascular coagulati on(D I C)of the I nterna2 ti onal Society on Thr ombosis and Hae mostasis(I STH)[J].Thr omb Haemost,2001,86:1327-1230.[4]Levi M,Ten CH.D isse m inated intravascular coagulati on[J].NEngl J Med,1999,341:586-592.[5]Bernard GR,V incent JL,Laterre PF,et al.Recombinant humanPr otein C worldwide evaluati on in severe sep sis(PROW ESS)study gr oup.Efficacy and safety of recombinant human activated p r oteinC f or severe sep sis[J].N Engl J Med,2001,344:699-709.[6]Abraham E,Laterre PF,Garg R,et al.Adm inistrati on of dr otrecog2in A lfa(activated)in early stage severe sep sis(address)study gr oup.D r otrecogin alfa(activated)for adults with severe sep sis anda l ow risk of death[J].N Engl J Med,2005,353:1332-1341.[7]Kessler C M,Tang Z,Jacobs HM,et al.The sup raphar macol ogicaldosing of antithr ombin concentrate for Staphyl ococcus aureus in2 duced disse m inated intravascular coagulati on in guinea p igs:sub2 stantial reducti on in mortality and morbidity[J].B l ood,1997,89:4393-4401.[8]Elsayyed Y A,Nakaga wa K,Ka m ikubo YI,et al.Effects of recombi2nant human tissue fact or pathway inhibit or on thr ombus f or mati onand its in vivo distributi on in a rat D I C model[J].Am J ClinPathol,1996,106:574-583.[9]Abraha m E,Reinhart K,Opal S,et al.Op ti m ist Trial Study Gr oup.Efficacy and safety of tifacogin(recombinant tissue fact or pathwayinhibit or)in severe sep sis:a random ized contr olled trial[J].JA2 MA,2003,290:238-247.[10]Fujita M,I zutani W,Komurasaki Y.Effect of urinary p r otein Cinhibit or on li popolysaccharide2induced disse m inated intravascu2lar coagulati on in rats[J].Thr omb Haemost,2000,84(1):54-58.[11]Moscardo F,Perez F,De La RJ,et al.Successful treat m ent of se2vere intra2abdom inal bleeding ass ociated with disse m inated intra2vascular coagulati on using recombinant activated fact orⅦ[J].B rJ Hae mat ol,2001,114(1):174-176.[12]Pajkrt D,Van Der PT,LeviM,et al.I nterleukin210inhibits acti2vati on of coagulati on and fibrinolysis during human endot ox m ia[J].B l ood,1997,89:2701-2705.2008-07-10收稿　本文编辑:刘　瑾作者单位:中南大学湘雅二医院血液科,长沙410011电子信箱:zgsllzy@文章编号:1005-2194(2008)10-0823-04血栓性血小板减少性紫癜临床诊断与治疗张广森中图分类号:R5 文献标志码:A 张广森,男,教授,一级主任医师,博士生导师。

２０１３年临床血液学杂志２６卷３期Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｈｅｍａｔｏｌ（Ｃｈｉｎａ）·共识解读专栏·２０１２版血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识解读＊阮长耿１　余自强１ ［关键词］　血栓性血小板减少性紫癜；诊断；治疗；共识；解读 ［中图分类号］　Ｒ５５４ ［文献标志码］　Ａ ［文章编号］　１００４－２８０６（２０１３）０３－０１４５－０２ 专家简介：阮长耿，中国工程院院士，苏州大学附属第一医院教授、主任医师、博士生导师。

现任江苏省血液研究所所长、江苏省医学会副会长，卫生部血栓与止血研究室主任以及《中华医学杂志》、Ｊ　Ｔｈｒｏｍｂ　Ｈｅ－ｍｏｓｔ、Ｔｈｒｏｍｂ　Ｒｅｓ、Ｉｎｔ　Ｊ　Ｈｅｍａｔｏｌ等国内外杂志的编委。

阮长耿教授长期从事血液学———血栓与止血的研究，他建立了我国第一个血栓与止血研究室，研制成功我国第一组抗人血小板、ｖＷＦ等苏州（ＳＺ）系列单抗。

先后发表科研论文６００余篇，其中７０多篇在国外期刊上发表，主编专著５部。

先后获得国家发明专利４项，美国专利１项、国家发明奖１项、国家科技进步三等奖２项、部级科技进步二等奖１４项。

培养博士研究生４５名、硕士研究生３７名。

曾荣获“国家级有突出贡献的中青年专家”、“全国五一劳动奖章”、“全国先进工作者”、“法国医学科学院外藉通讯院士”等荣誉称号和奖励。

他于１９９４年和２０１１年先后两次被授予了“法兰西国家功绩骑士勋章”和“法兰西国家功绩军官勋章”。

血栓性血小板减少性紫癜（ＴＴＰ）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。

典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害。

本病发病急骤病情凶险，如不及时治疗则病死率可达９０％。

近年来随着血浆置换疗法的临床应用，ＴＴＰ急性发作期治疗效果虽有明显改观，但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等难以解决等问题。

结合以往的ＴＴＰ诊疗指南〔１－２〕和最新研究进展〔３－４〕，中华医学会血液学分会血栓与止血学组制定了“血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识（２０１２版）”，这将对我国ＴＴＰ临床诊治的规范化起到积极推动作用。

血栓性血小板减少性紫癜的诊断与治疗血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）是一种严重的弥散性血栓性微血管病，它以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少，以及微血栓形成造成器官损害为特征。

好发于10-39岁，男女比约1:2，预后差，不及时有效治疗死亡率达90%，国外报道发病率1/100万，近年来随着对该病认识的深入，诊断率提高，继发于其他疾病和药物的患者增多，发病率约5/100万。

目前认为主要发病机制为血管性血友病因子金属蛋白酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 repeats, member 13, ADAMTS13）基因突变或相应自身抗体产生，导致ADAMTS13 活性缺乏或降低，超大分子血管性血友病因子（ultralarge vWF, UL-vWF）不能被剪切，聚集的UL-vWF促进血小板黏附聚集，在微血管内形成血小板血栓，导致血小板消耗性减少，微血管病性溶血性贫血，受累组织器官损伤或功能障碍。

1 TTP 的诊断1.1 TTP 的临床表现TTP 经典“五联征”为发热、血小板减少、溶血性贫血、神经系统症状以及肾功能损害，但研究显示符合“五联征”的患者不足10%。

几乎所有TTP患者都有严重的血小板减少及以破碎红细胞为特征的溶血性贫血，以及皮肤黏膜出血症状。

相关的器官血栓栓塞或缺血多表现为神经系统症状，如头痛，甚至抽搐等；肾损害表现为蛋白尿和（或）血尿，有报道显示仅10%-27%严重的TTP出现急性肾功能损害。

约50%还出现其他表现，如细菌感染、自身免疫性疾病（如SLE、抗磷脂综合征等）、妊娠、药物（如环孢霉素、氯吡格雷等）、肿瘤及器官移植等。

TTP根据发病机制，分为遗传性和获得性两种，遗传性TTP是ADAMTS13基因突变导致其活性降低或缺乏所致；获得性TTP根据有无原发病分为特发性和继发性，特发性TTP的临床类型，多因体内抗ADAMTS13自身抗体（主要是IgG）导致ADAMTS13活性缺乏或降低；继发性TTP多为因感染、自身免疫性疾病、妊娠、药物及肿瘤等因素而引发。

肝素诱导的血小板减少症中国专家共识本共识涵盖流行病学、相关危险因素、病理生理机制、临床表现、HIT的诊断、HIT的治疗、特殊临床情况处理等内容，期望本《共识》中所提出的指导性建议，有助于提升中国心血管及其他相关学科医师对HIT的认知、诊断与治疗水平，促进HIT临床干预更加科学与规范，本文仅就相关重要图表进行阐述。

（二）实验室检查1.血小板计数血小板计数减少是识别疑似HIT患者重要的标志事件，多数情况下医生是基于血小板计数减少考虑HIT可能性的，因此所有接受肝素治疗的患者在用药前都应常规检查全血细胞计数，在肝素应用过程中，应复查血常规，及时观察血红蛋白含量（评估出血风险）和血小板数量（评估HIT风险）的变化。

患者接受肝素治疗时，不同HIT危险程度决定了血小板计数的监测频率。

对于接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＞1.0%的患者，国外指南建议在用药4~14d内，至少每隔2~3d进行血小板数量监测；如已发现血小板下降，应增加监测密度至1~2次/d。

对接受肝素治疗而临床医生预测其HIT风险＜1.0%的患者，不建议进行多次血小板数量监测。

对于静脉推注肝素后发生急性全身反应(如发热、寒战)和循环、呼吸系统症状（如高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛或心跳骤停）的患者，强烈提示急性HIT风险，应立即开始血小板计数监测。

对于正在接受肝素治疗或此前2周内曾经接受肝素治疗的患者，当血小板数量降低至基线值的50%或更低时应属于疑似HIT患者；对于心脏外科手术后患者，基线血小板数量应以术后最高点为准，此后血小板数量降低至基线值的50%或更低时，应结合血栓事件和手术后时间进行联合评估，以确定是否需要进行HIT抗体检测。

2.HIT抗体检测及其适应证HIT抗体检测包括混合抗体（IgG、IgA、IgM）检测和IgG特异性抗体检测；HIT 混合抗体诊断特异性较低，但敏感性较高，仅可用于排除诊断；IgG特异性抗体诊断的特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合临床评估可实现诊断。

中国成人血小板减少症诊疗专家共识（2020完整版）摘要血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗策略等方面仍缺乏深入系统的认识。

本共识基于循证医学依据，在血小板减少症的定义、流行病学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断和治疗7个方面达成共识，并形成陈述意见。

该共识为血小板减少症的诊断及治疗提供了重要依据。

一、引言血小板减少症是多种疾病的主要临床表现或常见并发症，但目前对血小板减少症的发病机制、病因诊断、治疗指征、治疗方案制定等方面仍缺乏足够深入和系统的认识。

为进一步解决上述问题，并帮助临床医师掌握处理血小板减少症的合理临床路径，中华医学会内科学分会组织多学科专家于2019年12月22日在北京召开了"中国成人血小板减少症诊疗专家共识研讨会"。

会上讨论制定了共识的总体框架并进行了细致分工。

2020年4月初共识编写组完成了共识意见草案，2020年4月5日、12日和19日举行3次专家组视频会议，对共识意见进行逐条讨论、修改、完善。

2020年4月20日，由共识制定组专家采用无记名网络投票的形式通过了本共识意见，最终形成本共识的23项条款。

二、方法学本共识将"成人血小板减少症"视为一个临床综合征，采用标准的疾病模式（定义、流行病学、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、治疗）进行阐述，并以23条陈述的形式加以概括。

根据循证医学原则并参考国外制定共识的方法学，本共识将纳入的研究按照证据水平分为6类（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ），并根据证据水平将推荐等级分为A（强）、B（中）、C（弱），以代表共识制定专家的建议（表1，表2）[1]。

按照改良Delphi法，所有陈述均经过血液科、消化内科、风湿免疫科、呼吸内科、肾脏内科、心血管内科、内分泌科、感染科、肿瘤内科、检验科、临床药学、流行病学和统计学等领域专家无记名投票，赞成意见超过85%被认为达成共识[2]。

易栓症诊断中国专家共识（2012年版）易栓症诊断中国专家共识（２０１２年版）中华医学会血液学分会血栓与止血学组易栓症(Thrombophilia)是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。

易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)。

易栓症一般分为遗传性和获得性两类：玉溪市人民医院血液风湿免疫科朱桂华(一)遗传性易栓症 1．抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症等。

2．凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗症(因子V Leiden突变等)、凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症等。

3．纤溶蛋白缺陷：异常纤溶酶原血症、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)缺陷症、纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。

4．代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症(MTHFR突变)等。

5．凝血因子水平升高：因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。

(二)获得性易栓症1．获得性易栓疾病：抗磷脂综合征、肿瘤性疾病、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、肾病综合征、急性内科疾病(充血性心力衰竭、严重呼吸疾病等)、炎性肠病等。

2．获得性易栓因素：手术或创伤、长期制动、高龄、妊娠及产褥期、口服避孕药及激素替代治疗、肿瘤治疗、获得性抗凝蛋白缺陷等。

二、遗传性易栓症的诊断１．遗传性易栓症的筛查对象：下列情况建议接受遗传性易栓症筛查：①发病年龄较轻（＜５０岁）；②有明确ＶＴＥ家族史；③复发性ＶＴＥ；④少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的ＶＴＥ；⑤特发性ＶＴＥ（无诱因ＶＴＥ）；⑥女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的ＶＴＥ；⑦复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；⑧口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；⑨新生儿暴发性紫癜。

已知存在遗传性易栓症的ＶＴＥ患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测。

２．遗传性易栓症的实验诊断：抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血酶、蛋白Ｃ和蛋白ｓ的活性。

最新：血栓性血小板减少性紫痛诊断与治疗中国指南解读主要内容血栓性血小板减少性紫瘢(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP )是由于血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13 )活性缺乏引起广泛微血管血栓形成，导致微血管内溶血、消耗性血小板减少，心脑肾等脏器功能障碍的一种少见的血栓性微血管病。

自2012年《血栓性血小板减少性紫瘢诊断与治疗中国专家共识》公布以来,TTP的实验室检测、临床诊断、治疗方案的选择都有了明显的变化。

因此中华医学会血液学分会血栓与止血学组经过讨论，发布了《血栓性血小板减少性紫瘢诊断与治疗中国指南( 2022版)》(简称指南X在本文中,笔者针对指南中重要的更新部分作详细解读。

一、TTP的实验室检查目前虽有多种ADAMTS13活性检测方法，但缺乏标准化［1］,且易受样本条件等因素影响，对可疑结果需重复送检。

指南纳入了ADAMTS13-IgG 抗体测定、基因检测、继发性TTP病因筛查和TTP患者重要器官功能的评估。

其中首次提出了采用ELlSA法检测的ADAMTSI3-IgG抗体测定。

ADAMTS13的抗体分为两类，一类是抑制性抗体，与ADAMTS13结合后影响ADAMTS13的活性；另一类是非抑制性抗体，结合ADAMTS13 后，加速ADAMTS13在血浆中的清除。

ADAMTS13抗体绝大部分是IgG 型，少部分是IgA和IgM型［2］。

IgG抗体阳性对于ADAMTS13抑制物阴性的免疫性TTP ( iTTP )患者具有重要诊断价值。

ADAMTS13基因纯合突变或双重杂合突变可确诊遗传性TTP （ eTTP \对于ADAMTS13抑制物和ADAMTS13基因测序均阴性的患者,更倾向诊断iTTP o在诊断iTTP的同时，需要筛查感染、自身免疫性疾病等诱发因素[3,4],故指南还纳入了乙型肝炎病毒（HBV X丙型肝炎病毒（HCV \人类免疫缺陷病毒（HIV ）血清学检查，甲状腺功能，抗核抗体谱，狼疮抗凝物，抗磷脂抗体等检查项目。

血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的急诊评估与治疗齐文旗浙大二院急诊医学科浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室浙江省急危重症临床医学研究中心国家创伤区域医疗中心(建设)摘要背景：血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 是一种危险的疾病，可能在急诊科被误诊。

目的：这本的目的是总结TTP的背景、病理生理学、诊断和治疗，重点是针对急诊医生。

讨论：TTP是一种伴有微血管病性溶血性贫血、严重血小板减少症和多器官缺血性损伤的疾病。

它可能是获得性的或遗传性的，是由血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）数量减少或功能降低引起的，这是一种参与裂解血管性血友病因子的酶。

TTP的典型表现包括发热、神经系统异常、血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血和急性肾损伤。

然而，<7%的病例具有所有这些表现。

检验应包括全血细胞计数、血涂片、凝血谱、纤维蛋白原、D-二聚体、乳酸脱氢酶、ADAMTS13水平、肌钙蛋白、人类免疫缺陷病毒评估、尿液分析、妊娠试验（视情况而定）和心电图。

管理包括科会诊（如果有条件）、血浆置换和糖皮质激素治疗，以及终末器官并发症的治疗。

所有患者都需要入院接受治疗和密切监测。

结论：TTP 是一种潜在的危险疾病，需要快速诊断和治疗。

急诊临床医生必须知道如何诊断和治疗这种疾病。

介绍血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 是一种罕见的血液系统疾病，成人年发病率约为2至4例/百万。

在美国和欧洲，TTP首次发作最常见于30至50岁之间，而在日本，TTP更常见于接近60岁的人群。

虽然儿科病例也有发生，但并不常见，仅占病例的10%，年发病率为0.09例/百万。

女性更容易患TTP，占55％至79％。

获得性TTP在成人中比遗传性高出近30倍；然而，儿科患者中，遗传性TTP更常见。

与TTP相关的最常见因素包括妊娠，自身免疫性疾病，人免疫缺陷病毒（HIV），癌症，和药物（表1）。

在有效治疗之前，TTP 的死亡率高达90% 。

随着时间的推移，这一数字已大幅下降，尤其是在使用血浆置换后。