人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗

人工关节置换术后感染早发现防感染骨关节炎是一种关节软骨或软骨下骨磨损的关节炎,常见症状有关节疼痛或僵硬,可合并关节肿胀、关节活动度降低,自然病程反复发作,逐渐加重。

骨关节炎严重影响日常生活或工作,降低生活质量。

对于中重度骨关节炎,经保守治疗效果不佳或无效时,人工关节置换是首选治疗方案,手术后能缓解关节疼痛、增加关节活动度、恢复关节功能,改善病人的生活质量。

然而,假体周围感染(PJI)是人工关节置换术后一个罕见(发病率<1%)但灾难性的并发症,因此,术后预防及早期发现感染是极其关键的。

本文根据个人临床经验及参照共识指南,提供一些预防及早期发现感染的建议,供大家参考。

PJI的分型假体周围感染PJI根据发病时间分为急性PJI和慢性PJI,其中根据病原体来源可分为围手术期感染和血源性感染。

急性PJI临床表现为关节置换术后疼痛、全身发热、关节周围皮肤发红、关节肿胀。

慢性PJI临床表现为慢性疼痛,假体松动,窦道形成。

PJI的诊断主要诊断标准(至少符合其中1条):2次标准培养中检测出相同微生物;与关节腔相通的窦道形成或可见假体外露。

PJI次要标准:1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr3.滑液中白细胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL4.滑液中多核巨细胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%5.假体周围组织病理学检查阳性6.单次培养阳性证据强度1.建议对人工关节置换术后患者进行红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)检测。

证据强度:强联合ESR(>30mm/hr)与CRP(>10mg/L)用来诊断假体周围感染PJI时敏感度高(96%),但是特异度较低(56%)。

因此,病人拟行人工关节置换术时,入院后常规检查ESR、CRP,评估感染风险与标定基线水平。

术后前3个月每间隔1月复查ESR、CRP,与术前检查结果对比,同时动态观察炎性指标走势,早期发现、诊断关节置换术后感染。

人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗[摘要]对人工全膝关节置换术后感染，可行单纯清创，抗感染治疗或清创后一期或二期再置换术等治疗，再置换以二期置换效果较好。

人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后感染是一种严重的并发症。

由于膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换术后出现深部假体周围感染的危险性较人工骸关节置换术更大，治疗更困难，已受到了关节外科医师的广泛关注。

[关键词]全膝置换人工感染[Abstract] Simple debriment, antibiotics, and one or two stage revision can be done after infection of TKA. Twostage revision has a better result for re-replacement.[Keywords]Total knee Replacement Artificial Infection70年代国外曾报告人工膝关节置换术后感染的发生率为23%，并且以早期急性、亚急性感染多见。

由于手术室设备和手术器械的更新、外科技术的提高、和应用有效抗菌素预防，感染的发生率己大大降低，大量文献报告表明现阶段人工膝关节置换术后感染的发生率已被控制在1%一2%之间[1]。

一、感染的危险因素TKA术前因素全身情况较差如肥胖、糖尿病、类风湿关节炎又长期应用激素和抗凝制剂等药物治疗的患者容易发生术后感染。

局部因素如原先接受过手术治疗，血运差，有皮肤坏死，或伴有身体某处感染性病灶，感染危险性增大。

2、TKA术中因素手术时间延长，表浅组织剥离过多，止血不彻底致术后血肿形成都可能引起术后感染，术中上止血带会降低手术部位抗生素浓度，如果上止血带前驱血，同时也驱除了肢体血中未被组织摄取的预防性抗生素。

另外如手术室管理不严，参观人员太多都是引起感染的因素。

人工关节置换术后感染的临床处理分析髋关节置换术后的各种并发症中，感染一旦发生常导致手术失败，且治疗比较困难，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，以控制感染。

临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。

人工髋关节置换术后感染的预防必须给予高度重视。

预防人工髋关节置换术后感染必须抓好术前、术中及术后处理。

1 临床特点人工关节感染的临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。

人工关节感染后不一定像化脓性关节炎一样出现高热、关节红肿、剧烈疼痛等症状，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。

1.1 Ⅰ期人工关节置换术后早期急性感染临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧。

少数病人可出现局部及切口分泌物。

在早期血液检查可以正常，但血沉通常增快。

X线检查通常为阴性。

此期诊断最困难是确定感染局限于软组织还是已经深入到髋关节内。

如局部软组织感染明显则应先处理伤口，先切开伤口，充分引流并以防止感染扩散到筋膜层以下，如未侵入深层则充分清理伤口组织并大量冲洗、引流，松缝皮肤。

1.2 深部迟发性感染(Ⅱ)期深部感染虽然常表现在术后即开始有疼痛症状，而常在术后6～12个月因症状明显就医。

可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。

患者常见局部或全身感染的炎症表现，手术后即开始的、持续性、无法解释的疼痛，提示可能有隐匿性感染存在，在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，患者常述术后“没有不痛的时候”。

如伴有假体松动时，髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，在髋部出现症状前可能有其他感染病史，切口有长期渗出或间断出现皮肤窦道。

体温不高或轻微升高，白细胞计数正常或中性升高。

血沉增快，C反应蛋白升高。

1.3 晚期血源性感染(Ⅲ期) 患者手术后并无感染表现，但术后2年以后髋关节突然出现疼痛，在这种情况下感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。

髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。

体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。

另外关节活动度可有不同程度减少。

二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。

血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。

ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。

研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。

Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。

当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。

另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。

因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。

人工关节置换术后假体周围感染早期诊断研究进展人工关节置换术后假体周围感染是人工关节置换术最严重的并发症之一，也是骨科医生面临最棘手的问题之一，目前诊断方法有许多种，然而早期诊断依然很困难。

本文主要对近年关于人工关节置换术后假体周围感染的各种诊断技术进行探讨。

经历40余年的发展，人工关节置换术现已成为髋、膝及肩关节终末期病变的临床标准手术之一。

随着术者对无菌操作的重视、预防性使用抗生素及层流手术室的应用等措施的实施，人工关节假体周围感染率大大地降低，但随着手术数量的增加，每年发生关节假体周围感染的绝对数量在增加。

假体周围感染是人工关节置换术后灾难性的并发症，对患者生理、心理及经济上带来沉重的负担，并严重影响术后关节功能。

假体周围感染早期明确诊断后行彻底清创、活动部件置换及有效抗生素应用往往能获得较好效果[1]，可以缩短治疗过程，减轻患者痛苦及减少患者经济负担，否则患者将面临长期抗生素应用、二期置及关节融合，甚至需行截肢手术。

所以假体周围感染的早期诊断至关重要。

1 概况1.1 易感因素对患者术前、术中及术后的易感因素予以重视[2]。

术前易感因素包括肥胖（BMI>30 kg/m2）、糖尿病、类风湿性关节炎、关节腔糖皮质激素注射史、关节翻修手术、反复泌尿系感染、HIV感染、血液学疾病等；Jamsen 等[3]对7181例初次TKA及THA患者进行研究发现，超重组假体周围感染率4.66%（95CI，2.47%～8.62%），糖尿病组假体周围感染率超过超重组的一倍（95CI，4.26%～20.98%），而正常对照组感染率为0.37%（95CI，0.15%～0.96%）。

术中因素包括假体类型、假体固定方式、双侧同时手术、手术持续时间等；Jamsen 等[4]通过大样本病例研究发现限制性假体及铰链膝与非限制假体相比有显著的感染风险，可能原因是前者产生更多磨屑而抑制巨噬细胞的吞噬功能。

Enges?ter 等[5]对THA患者不同假体固定方式进行对照，单纯骨水泥固定假体感染的风险大于生物型固定，而抗生素骨水泥固定与生物型固定假体感染风险无显著性差异。

人工关节置换术后关节感染的症状有哪些？常见症状：疼痛、细菌感染大部分感染发生在术后几个月内，最早可出现于术后两周，也有晚至几年才出现，早期主要表现为急性关节肿胀、疼痛和发热，发热症状须与其他并发症鉴别，如术后肺炎、泌尿系感染等。

持续的关节痛须与假体机械性松动引起的疼痛鉴别。

感染的疼痛在夜间更甚，为深部持续剧痛或跳痛，应用抗生素后症状可减轻。

假体机械性松动的疼痛与运动或负重有关，并由于剧烈运动而加重。

必须明确感染局限在表浅组织，还是已深及关节。

若伤口引流物为脓性，对抗生素治疗无反应，就必须考虑假体周围的深部感染。

晚期感染常有无痛期。

发热患者少于50%，而且仅10%的患者周围血中白细胞增多。

表皮葡萄球菌引起的无痛性人工关节感染更难与假体松动鉴别。

必须依靠X线和其他检查来证实。

1.发生早期感染者，术后3天体温不仅不恢复，反而升高。

关节疼痛不仅不渐减轻，反而渐渐加重，静止时有跳痛。

切口有异常渗出或有分泌物。

这时应仔细检查，不要轻易把发热归因于术后肺部或泌尿系等其他部位的感染所致。

也不要简单把切口渗液视作脂肪液化等一般常见的渗出。

同时还应鉴别感染是位于浅表组织，还是深及假体周围。

2.晚期感染患者，大多已离开医院，关节肿胀、疼痛、发热可能并不严重。

半数患者可无发热。

表皮葡萄球菌可引起无痛性感染，仅有10%患者白细胞计数增多。

血沉升高较常见，但又不具备特异性。

有时把疼痛误诊为假体松动,后者的疼痛与运动有关，休息时应减轻，而炎症性疼痛，休息时不减轻。

但是有人认为假体松动的主要原因是迟发慢性感染。

早期感染，X片上可无异常表现。

数周或数月后可能有阳性表现，与晚期感染相似，可见骨与骨水泥之间形成透亮带，皮质边缘变薄，骨膜反应呈板层样，骨密度增加区和透亮区并存。

诊断性关节穿刺非常重要，细菌培养要注意严格操作，不要污染。

如果培养阴性又高度怀疑感染者，应改变培养方法。