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2016 WHO全球预防手术部位感染指南一、术前措施1.1术前沐浴使用普通肥皂或抗菌肥皂可预防SSI（条件推荐，中等级证据质量）由于证据有限且质量极低，专家小组不建议术前使用葡萄糖酸氯己定沐浴以减少SSI提出建议1.2需要手术的金黄色葡萄球菌鼻部携带者，使用莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴可预防金黄色葡萄球菌感染已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患者行心胸外科或骨科手术时，应在围手术期内使用2%莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴(强烈推荐，中等级证据质量）已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患者行其它类型手术时，应在围手术期内使用2%莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定沐浴(条件推荐，中等级证据质量）1.3 对产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌定植的筛查及其对手术预防性应用抗生素的影响（由于缺乏证据，专家对此不提出建议）1.4术前应用抗生素的最佳时机必要时（取决于手术类型）应在手术切皮前预防性应用抗生素。
（强烈推荐，中等级证据质量）应在手术切皮前120分钟内预防性应用抗生素，同时考虑抗生素的半衰期。
（强烈推荐，中等级证据质量）1.5 机械性肠道准备（MBP)与口服抗生素的应用术前联合使用口服抗生素和MBP，可以降低接受择期结肠直肠手术成年患者SSI风险。
（条件推荐，中等证据质量）单用MBP（不联合口服抗生素）不应以降低SSI为目的用于择期结直肠手术的成年患者。
（强烈推荐，中等级证据质量）1.6 清除毛发接受任何外科手术的患者不应去除毛发，如果有绝对必要，应该只使用剪刀去除毛发，不管是术前还是手术室内，任何时候都强烈劝阻刮剃毛发。
（强烈推荐，中等级证据质量）１.７手术部位皮肤准备推荐含酒精和葡萄糖酸氯己定的消毒液用于接受外科手术患者的手术部位皮肤准备。
（强烈推荐，中等级证据质量）１.８抗菌皮肤密封剂抗菌皮肤密封剂不应以降低SSI为目的用于手术部位皮肤准备(条件推荐，极低等级证据质量）1.9 外科手准备戴无菌手套前，需要用合适的抗菌肥皂和流动水进行刷洗或者使用合适的含酒精的速干消毒剂进行外科手准备。
Chin J Bone Joint Surg，Sep.2020，Vol.13,No.9《中华骨与关节外科杂志》2020年9月第13卷第9期2019版OARSI《膝、髋和多关节骨关节炎非手术治疗指南》膝关节骨关节炎部分更新内容的解读*谢天顺1邱萍2△朱锦宇1**（深圳大学总医院1.关节创伤科；2.体检科，广东深圳518000）【摘要】膝关节骨关节炎（KOA）是以关节疼痛和功能受限为主要表现的常见关节退行性疾病，影响患者的生活质量。
非手术治疗在KOA治疗中发挥了重要作用。
本文就2019版OARSI《膝、髋及多关节骨关节炎非手术治疗指南》中KOA 部分的更新内容进行解读，为临床上KOA治疗提供科学、规范、与时俱进的治疗方案。
【关键词】膝关节骨关节炎；非手术治疗；指南Interpretation of the updated part of knee osteoarthritis from2019OARSIguidelines for the non-surgical management of knee,hip,and polyarticularosteoarthritis*XIE Tianshun1,QIU Ping2△,ZHU Jinyu1**(1.Department of Orthopaedics;2.Department of Health Management,Shenzhen University General Hospital,Shenzhen518000,Guangdong,China)【Abstract】Knee osteoarthritis(KOA)is a common degenerative disease of joints with joint pain and functional limitation as the main manifestations,which affects the quality of life of patients.In KOA treatment,non-surgical treatment plays an impor‐tant role.This article interpreted the updated part of KOA in the2019"OARSI guidelines for the non-surgical management of knee,hip,and polyarticular osteoarthritis",and provided a scientific,standardized,and up-to-date treatment plan for clinical KOA treatment.【Key words】Knee Osteoarthritis;Non-Surgical Treatment;Guideline膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是常见的膝关节退行性疾病，主要表现为膝关节疼痛和活动障碍，影响患者的日常生活[1-5]，并给家庭和社会带来沉重的经济负担[6-9]，非手术治疗在KOA治疗中发挥了重要作用[10-15]。
ʌ述评ɔ骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展❋潘㊀炳1,周颖芳1ә,方㊀芳2ә,林芷君1(1.广州医科大学附属第三医院,广州㊀510150;2.广州中医药大学针灸康复临床学院,广州㊀510405)㊀㊀摘要:骨性关节炎又称退行性关节病,多见于老年人,其发病与年龄㊁性别㊁肥胖㊁运动损伤㊁自身免疫以及炎症代谢等因素密切相关,主要病理表现为软骨基质的持续降解导致软骨组织的进行性丢失,然而骨性关节炎的具体发病机制目前仍未阐明㊂中医认为骨性关节炎属于骨痹范畴,正虚邪实是其发病的根本,肝肾亏虚和气血不足是其发病的关键㊂目前西医治疗骨性关节炎主要分为药物治疗和手术治疗2种且各有利弊,但多以对症治疗为主㊂中医治疗骨性关节炎分为内治法和外治法,内治法重在精确的辨证论治,外治法则包含针灸㊁小针刀㊁蜂针等多种中医特色疗法,其中蜂针疗法由于其具有显著的抗炎镇痛㊁抗关节硬化㊁抗凋亡以及诱导细胞自噬作用,正越来越受到重视㊂㊀㊀关键词:骨性关节炎;研究现状;治疗进展;蜂毒;蜂针㊀㊀中图分类号:R684.3㊀㊀文献标识码:A㊀㊀文章编号:1006-3250(2021)05-0861-05Research and Treatment Progress of Osteoarthritis at Home and AbroadPAN Bing 1,ZHOU Ying-fang 1ә,FANG Fang 2ә,LIN Zhi-jun 1(1.The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510150,China;2.Clinical Medical College ofAcupuncture Moxibustion and Rehabilitation,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)㊀㊀Abstract :Osteoarthritis ,also known as degenerative joint disease and commonly-seen in old people ,is closely related to the factors such as age ,gender ,obesity ,sports injury ,autoimmunity ,inflammation and metabolism.Osteoarthritis belongs to the category of bone Bi-syndrome in traditional Chinese medicine (TCM ).Deficiency of Vital Qi and excess of pathogenic Qi is the root of bone Bi-syndrome ,and deficiency of liver and kidney and insufficiency of Qi and blood are the key factors for its onsets.Western medicine is mainly divided into drug treatment and surgical treatment ,mostly symptomatic treatment.TCM treatment can be divided into internal treatment and external treatment ,and internal treatment focuses on accurate syndrome differentiation ,while external treatment includes acupuncture ,small needle knife ,bee-sting therapy and other TCM characteristic therapies.Bee-sting therapy is getting more and more attention.㊀㊀Key words :Osteoarthritis ;Research status ;Treatment progress ;Bee venom ;Bee-sting therapy❋基金项目:国家自然科学基金青年基金项目(81403488)-蜂毒对Ⅱ型胶原诱导的关节炎大鼠滑膜血管生成的影响作者简介:潘㊀炳(1996-),男,广东信宜人,在读硕士研究生,从事蜂针蜂毒的临床与应用研究㊂ә通讯作者:周颖芳(1977-),女,山西阳泉人,副主任医师,博士研究生,从事蜂针蜂毒的临床与应用研究,Tel :135****5840,************,E-mail :yingfangzhou @ ;方㊀芳(1981-),女(土家族),湖南吉首人,副教授,博士研究生,从事针灸学㊁中医药标准化研究,Tel :020-********,E-mail :florafang@ ㊂㊀㊀骨性关节炎(osteoarthritis ,OA )是由于劳损㊁肥胖㊁创伤㊁过度运动㊁关节先天性异常㊁关节畸形㊁遗传等多种因素引起的以关节软骨退行性变为主,同时伴有软骨下骨硬化增生的慢性骨关节病,主要临床表现为缓慢进展的关节疼痛㊁肿胀㊁僵硬㊁活动受限以及关节畸形㊂流行病学调查研究发现,目前我国的OA 总患病率约为15%,不同地区的患病率存在着明显差异[1]㊂1㊀西医发病机制与治疗1.1㊀发病因素OA 是影响老年人生活质量的最常见的关节疾病之一,病因病机复杂多样㊂研究发现,OA 不但受年龄㊁性别㊁肥胖等个体因素影响,还与运动损伤㊁代谢㊁遗传㊁免疫等因素密切相关㊂1.1.1㊀个体因素(1)年龄:OA 是最常见的关节退行性病变,好发于老年人㊂随着年龄的增长,关节软骨老化,软骨细胞外基质成分以及软骨细胞信号传导发生改变,导致软骨基质发生水丢失,基质金属蛋白酶(MMPs )产生增加,软骨细胞出现不可逆性的损伤,骨量丢失以及骨强度减弱,从而导致OA 的发病率不断增加[2]㊂另外,伴随着年龄增长而出现的韧带松弛㊁肌肉无力萎缩和躯体感觉异常,导致关节不稳㊁软骨受力不平衡,也是促进OA 发生发展的重要原因[3]㊂(2)性别:OA 的发病还与性别有很大的关系㊂女性的患病率明显高于男性,尤其在50岁以后[4],雌激素是导致OA 发病具有性别差异的主要原因㊂由于雌激素减少,绝经后妇女的关节软骨分解明显增加,提示雌激素对关节软骨具有保护性作用㊂且大量数据也证实,外源性雌激素对软骨和骨转换具有保护作用[5]㊂另外,由于疼痛反应和疼痛行为不同,以及一般健康状况的变化㊁肥胖㊁衰老㊁血管健康等因素的性别差异[6],也使女性更容易罹患更严重的OA㊂(3)肥胖:肥胖是公认的OA危险因素,不仅增加机体的机械负重,导致关节软骨耗损的增加,还与代谢㊁炎症㊁免疫等因素相关㊂脂肪组织分泌的脂肪因子,可以促进关节滑膜增生㊁巨噬细胞活化㊁软骨分解代谢和髌下脂肪垫的纤维化,进而导致关节破坏的恶性循环[7]㊂在所有脂肪因子中,瘦素是目前研究最多也最为重要的因子之一㊂血清中瘦素水平与体质量指数呈明显正相关,并在晚期OA患者关节软骨与关节液中,瘦素的水平和活性明显增高[8]㊂研究发现,瘦素在OA的发生发展中起着双重作用,既能通过促进软骨细胞产生IL-1β㊁MMP-9和MMP-13及OA的进展[9],又能使软骨细胞免受不良机械应力等有害刺激,延缓软骨细胞退化,进而抑制软骨细胞死亡[10]㊂1.1.2㊀生物力学和运动损伤因素㊀运动损伤导致关节结构的异常,增加软骨丢失风险,可以直接导致OA的发生[11]㊂曾经有过关节损伤的患者,在老年时罹患OA的风险是正常人的5倍[12]㊂局部负荷改变㊁关节力线异常以及生物力学的改变,是过度运动或者关节损伤引起OA发生发展的重要因素㊂一氧化氮(NO)可以诱导软骨细胞表型改变㊁凋亡,促进MMPs的产生,而关节损伤导致机械应力的改变,则会增加IL-1㊁IL-6㊁TNF-α等促炎因子的表达,诱导NO分泌以及蛋白多糖在游离软骨细胞的合成[13],从而促进OA的发展㊂从生物力学的角度看,OA的发展可分为细胞外基质蛋白分解㊁软骨表面的纤维化和侵蚀㊁滑膜炎症形成三个阶段[14]㊂软骨基质主要由蛋白多糖和胶原组成,含水量大,能增加关节的荷载能力,关节软骨则能分散关节表面的压力㊂当OA形成时生物力学的改变,可以促进氧化应激反应,导致软骨基质降解[15],协同软骨表面纤维化的形成,进一步加速关节软骨的退变㊂1.1.3㊀免疫因素㊀(1)固有免疫:越来越多证据表明,免疫因素参与OA的发生发展,其中固有免疫在疾病的进展过程中发挥着重要作用,软骨细胞和滑膜细胞是参与固有免疫的主要成分[16]㊂在OA 的发展过程中,关节软骨老化㊁锌转运蛋白表达增加[17],以及关节损伤等原因可以促使基质金属蛋白酶分泌增加,从而导致软骨基质的降解㊂而软骨基质降解所产生的内源性分子则可以作为损伤相关分子模式(DAMPs)激活Toll样受体(TLRs),进而激活固有免疫系统[18]㊂关节滑膜组织中的巨噬细胞在正常情况下处于静止状态,但在OA形成后, DAMPs可以直接激活巨噬细胞[19],且巨噬细胞的活化程度与OA的进展状态以及疼痛显著相关,这提示巨噬细胞相关滑膜炎是OA结构损伤和进展的驱动因素[20]㊂(2)适应性免疫㊀OA患者关节液中,除了有大量巨噬细胞被激活外,同时存在着大量浸润的T细胞[21]㊂关节中Th1㊁Th17和Th22细胞之间比例的失衡,尤其是终末期OA,CD4+T细胞向活化的Th1细胞极化,诱导破骨细胞分化,从而促使软骨下骨吸收增加[22-23]㊂与正常人比较,OA患者外周血中免疫细胞的组成也有明显变化,CD4+T细胞和B细胞比率低于正常人,而CD8+T细胞则高于正常人[24]㊂由此可见,免疫功能紊乱与OA的发展关系密切,而且适应性免疫反应参与OA的病理过程,主要与软骨胶原和软骨蛋白多糖的免疫原性有关㊂研究发现,Ⅱ型和Ⅺ型胶原都有特定的抗原位点,关节软骨耗损导致这些特定的抗原表位暴露,能诱导关节炎的发生[25]㊂另外,软骨蛋白多糖的G1区也存在着特定的抗原表位,可以在OA患者中诱导特定的T 细胞反应,促进软骨降解[26]㊂1.1.4㊀炎症代谢因素㊀炎症通过促进关节中的分解代谢反应,参与OA的病理过程,并通过敏化患者的痛觉㊁介导疼痛的发生[27],在OA发病中发挥着核心作用㊂OA患者的关节组织㊁关节液和外周血中,IL-1β㊁IL-6㊁IL-8㊁IL-15㊁TNF-α等炎症因子明显增加[28],其中部分炎症因子是在关节组织损伤或软骨分解时产生的,可以改变软骨细胞的功能和分化㊂在这些典型的炎症因子中,最重要的是能抑制软骨基质基因表达,阻止软骨基质合成的IL-1β,不仅可以抑制软骨细胞中Ⅱ型胶原和蛋白多糖的产生,而且能增加多种炎症介质如IL-6㊁IL-8的表达,促进软骨细胞产生活性氧(ROS)以及多种基质金属蛋白酶,从而导致软骨基质的降解,并在OA的发展中起着重要作用[29]㊂此外,炎症因子还可以刺激软骨细胞产生ROS和NO,对软骨细胞线粒体造成氧化损伤,进而通过线粒体依赖或内质网应激途径诱导软骨细胞凋亡㊂如IL-1β和TNF-α可以通过诱导线粒体DNA损伤,降低能量产生和线粒体转录,干扰软骨细胞线粒体功能,从而诱导软骨细胞凋亡[30]㊂1.2㊀西医治疗OA的西医治疗主要分为药物治疗和手术治疗两部分,药物则主要分为缓解症状和改善病情两大类㊂非甾体类抗炎药(NSAIDs)是最常用的药物,能减少炎症因子产生,起到抗炎镇痛作用㊂不过, NSAIDs存在胃肠道㊁神经系统㊁血液系统及过敏等方面的副作用,甚至可能加重关节损伤,而且这类药物只起到对症治疗作用,并不能减缓病情进展㊂另一类具有明显抗炎㊁消肿㊁止痛作用,可以显著缓解OA临床症状的药物是激素㊂糖皮质激素具有强大的抗炎作用,能抑制异常组织增生,减少关节积液,从而达到很好的消肿止痛效果㊂然而,长期使用糖皮质激素会导致骨质流失,加速关节软骨和软骨下骨病变,致使其临床应用受到限制,并不作为常规治疗的选择㊂在关节腔注射药物中,透明质酸也很常用,能针对关节软骨进行治疗,减缓OA病情㊂透明质酸是关节液和软骨基质的重要组成部分,可以恢复关节液的黏弹性,增强其润滑和减震缓冲作用,减轻关节摩擦,缓解疼痛,还可以预防软骨降解,降低炎症介质和MMPs的作用,在临床上有显著疗效㊂不过,关节腔注射透明质酸可能引起关节水肿㊁感染等短期或长期并发症,目前关于透明质酸的使用,仍存在很多疑问和争议[31]㊂氨基葡萄糖㊁硫酸软骨素可以抑制蛋白酶以及降解酶的活性,同样能针对关节软骨进行治疗,也是常见的改善OA病情的药物㊂晚期OA会出现严重的关节畸形,药物治疗已没有太大作用,只能选择手术治疗,最为常见的是关节镜下关节清理术和关节置换术㊂关节镜下关节清理术适用于轻中度OA,往往能取得比较满意的疗效㊂而关节置换术则适用于重度OA患者,不仅可以显著减轻患者的痛苦,还能校正关节畸形,恢复关节功能,是所有OA患者的最后选择㊂手术治疗虽然可以达到很好的治疗效果,但医疗费用高昂,且术后可能带来严重并发症,存在一定的医疗风险㊂2 中医病因病机与治疗根据OA的主要临床表现,OA属于中医学 痹证 范畴㊂中医关于OA的记载,首见于‘黄帝内经“㊂如‘素问㊃痹证篇“中记载: 风㊁寒㊁湿三气杂至,合而为痹也㊂ 中医古籍中没有骨性关节炎的病名,OA与中医古籍中所记载的膝痹㊁鹤膝风㊁老寒腿㊁白虎风㊁历节风㊁骨痨㊁缓疽等病证类似㊂2.1㊀病因病机中医认为OA的发生发展是内外因相互作用的结果,其中内指正虚,外指邪实,正虚是导致OA发生的根本,邪实是促使OA发生发展的关键㊂‘素问㊃逆调论篇“云: 是人者,素肾气胜,以水为事 生于骨,肾不生则髓不能满,故寒甚至骨也 病名曰骨痹,是人当挛节也㊂ ‘张氏医通“[32]中亦云: 膝者筋之府,屈伸不能,行则偻俯,筋将惫矣㊂故膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之㊂ 可见,肝肾亏虚在OA发病过程中起到了重要作用㊂肾为先天之本主骨生髓,肝为罢极之本在体合筋,肾藏精肝藏血,精血充足筋骨得养则关节运动灵活有力㊂反之,如果肝肾亏虚㊁精血不充则会导致筋膜失养而出现关节屈伸不能㊁肢体运动不便的表现㊂‘灵枢㊃本脏“云: 经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也 血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣㊂ 素体气血亏虚,营卫不和,导致机体腠理不固,风寒湿乘虚而入,痹阻筋脉关节而发为痹证,是OA的另一个重要病机㊂如‘景岳全书“中记载: 风痹之证,大抵因虚者多,因寒者多㊂惟气血不充,故风寒得以入之,惟阴邪留滞,故经脉为之不利㊂[33] ‘太平圣惠方“中亦有记载: 夫劳倦之人,表里多虚,血气虚衰,腠理疏泄,风邪易袭,随其所感,而众痹生焉㊂[34] 因此,肝肾亏虚和气血不足是正虚导致OA的关键病机㊂正虚为本,邪实为标,正虚和邪实相互作用共同导致痹证的发生㊂外邪主要为风㊁寒㊁湿三气,此三气乘虚侵袭机体后留于肢节㊁肌肉和经络之间,以致气血运行失畅㊁筋脉不得濡养㊁关节失利而发为痹证㊂风㊁寒㊁湿三气之间的偏胜也导致痹证的不同临床分型㊂病久不愈导致久病入络,也可以诱发内邪的产生,进一步加剧病情的进展,其中2个最重要的内邪是痰浊和血瘀㊂久病必瘀,痹证日久则内生瘀血,如‘临证指南医案㊃痹“[35]中云: 风寒湿三气合而为痹,经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣㊂ 风寒湿三气痹阻筋脉肢节,致使气血瘀滞㊁水气停滞而成瘀血痰浊㊂瘀血㊁痰浊的形成,又会进一步阻滞气血运行和津液代谢,致使关节失却滋养濡润,加重病情恶化㊂2.2㊀中医药治疗2.2.1㊀中医内治法㊀中医治病强调整体观念,在关注局部病变时更注重整体的辨证施治㊂OA的辨证分型主要有寒湿痹阻证㊁气滞血瘀证㊁气血虚弱证以及肝肾亏虚证㊂本虚标实是根本病机,肝肾亏虚是发病的关键,所以中药内治法治疗OA当从补益肝肾入手,同时兼顾祛风除湿㊁活血化瘀,根据具体的证候分型进行精确的遣方用药,往往能取得显著临床疗效且没有明显副作用,相对于西药治疗具有独特优势㊂2.2.2㊀中医外治法㊀针灸和小针刀是目前中医治疗OA最重要的2种外治法㊂针灸具有疏通经络㊁祛风散寒㊁活血化瘀的作用,能有效缓解关节疼痛,改善关节功能㊂针刺引起内源性阿片类物质释放,从而达到镇痛作用的机制已经被很好的证实㊂研究发现,针刺所起到的抗炎作用在针刺镇痛中同样占据重要地位㊂针刺通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴和自主神经系统来激活机体的自限性炎症反应,从而达到抗炎镇痛作用,尤其是在炎症导致的慢性疼痛中作用显著[36]㊂小针刀治疗主要通过特殊设计的针刀松解关节周围组织黏连,缓解肌肉痉挛,降低周围组织压力,从而恢复局部正常的生理结构和血流供应,达到缓解疼痛㊁恢复关节功能的目的,具有操作简便㊁创伤性小㊁疗效显著的等特点㊂其他中医外治法还有推拿㊁理疗㊁中药贴敷㊁中药熏洗㊁中药涂抹㊁中药熨烫㊁中药定向透药等,这些各具特色的中医外治法具有各自的优势和适应症,结合具体临床症状可以灵活配合使用㊂2.2.3㊀蜂针疗法㊀蜂针疗法是一种历史悠久的中医特色疗法,主要通过活蜂蛰刺特定穴位来达到治疗目的,由于其具有简便㊁低廉㊁疗效显著等优点,正逐渐成为新的研究热点㊂蜂针蛰刺人体后,可使蛰刺部位的肤温短暂升高1~3ħ,相当于结合针㊁药㊁灸3种治疗方法的作用㊂研究发现,蜂毒能显著抑制NO㊁NO合酶㊁环氧合酶㊁NF-κB(核转录因子)和TNF-α㊁IL-1β㊁IL-6等促炎因子的产生,上调抗凋亡蛋白Bcl-2表达的同时,抑制促凋亡蛋白Bax合成,具有显著的抗炎抗凋亡和抗关节硬化作用[37]㊂NF-κB可以被TNF-α㊁IL-1等多种炎症因子激活,而活化后的NF-κB信号通路又可以反过来抑制炎症反应㊂活化的NF-κB主要与TNF-α相互作用,调节促凋亡蛋白和抗凋亡基因的表达,从而调节细胞凋亡㊂进一步研究发现,蜂毒调节软骨细胞凋亡,可能与MAPK㊁NF-κB等信号通路的活化密切相关;蜂毒肽通过阻断NF-κB信号通路的活化,抑制炎症因子产生以及软骨细胞凋亡,对关节软骨起到保护作用㊂在OA的发生发展中,软骨细胞自噬水平的降低同样起着非常重要的作用㊂正常情况下,细胞自噬和关节炎症之间存在相互抑制的作用㊂在OA的早期,软骨细胞自噬可以抑制炎症的激活,减缓OA的发展;而到OA晚期,关节炎症则会反过来抑制软骨细胞自噬,降低软骨细胞自噬水平,增加凋亡并加速病情的进展㊂体外研究发现,蜂毒可以诱导细胞自噬,减轻细胞凋亡所带来的损伤[38]㊂因此,蜂毒治疗OA可能与提高OA软骨细胞自噬水平有关㊂另外,蜂毒可以抑制MMP-2㊁MMP-9的表达,减少软骨基质降解[39],可以刺激机体释放肾上腺皮质激素,上调Treg细胞活性,抑制Th17㊁Th1细胞的反应,具有显著的免疫调节作用[40],被广泛应用于治疗各种自身免疫性疾病㊂除此之外,蜂毒还具有显著的抗纤维化㊁抗菌㊁抗病毒㊁镇痛等作用㊂3 结语OA病因众多,发病机制复杂,涉及到多条信号通路,目前尚未彻底阐明其具体的发病机制,仍有待进一步研究㊂目前OA的治疗方法繁多,但多以对症治疗为主,缺乏可以确切阻碍病情进展㊁彻底治愈OA的手段㊂在众多的治疗手段中,蜂针疗法因具有显著的抗炎镇痛㊁调节免疫㊁保护软骨基质㊁调节软骨细胞凋亡的独特优势,越来越受到广大医务工作者和广大科研人员的重视,有望为OA治疗做出突出贡献㊂因此,对于蜂毒治疗OA机制的阐释,将成为未来的研究热点之一㊂参考文献:[1]㊀廖德发.我国骨性关节炎流行病学调查现状[J].微创医学,2017,12(4):521-524.[2]㊀O'BRIEN M S,MCDOUGALL J J.Age and frailty as risk factorsfor the development of osteoarthritis[J].Mech Ageing Dev,2019,180:21-28.[3]㊀EGLOFF C,HUGLE T,VALDERRABANO V.Biomechanicsand pathomechanisms of osteoarthritis[J].Swiss Med Wkly,2012,142:w13583.[4]㊀DESHPANDE B R,KATZ J N,SOLOMON D H,et al.Numberof Persons With Symptomatic Knee Osteoarthritis in the US:Impact of Race㊀and Ethnicity,Age,Sex,and Obesity[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2016,68(12):1743-1750. [5]㊀LINN S,MURTAUGH B,CASEY E.Role of sex hormones inthe development of osteoarthritis[J].PM R,2012,4(5Suppl):S169-S173.[6]㊀R M.Perceived health status of women with knee osteoarthritis:a cross-sectional study of the relationships of age,body mass,pain and walking limitations[J].Open Orthop J,2014,8(1):255-263.[7]㊀KALAITZOGLOU E,GRIFFIN T M,HUMPHREY M B.InnateImmune Responses and Osteoarthritis[J].Current RheumatologyReports,2017,19(8):45.[8]㊀FOWLER-BROWN A,KIM D H,SHI L,et al.The mediatingeffect of leptin on the relationship between body weight and kneeosteoarthritis in older adults[J].Arthritis Rheumatol,2015,67(1):169-175.[9]㊀SIMOPOULOU T,MALIZOS K N,ILIOPOULOS D,et al.Differential expression of leptin and leptin's receptor isoform(Ob-Rb)mRNA between advanced and minimally affectedosteoarthritic cartilage;effect on cartilage metabolism[J].Osteoarthritis Cartilage,2007,15(8):872-883. [10]㊀LEE S W,RHO J H,LEE S Y,et al.Leptin protects ratarticular chondrocytes from cytotoxicity induced by TNF-alpha inthe presence of cyclohexamide[J].Osteoarthritis Cartilage,2015,23(12):2269-2278.[11]㊀ALIZAI H,ROEMER F W,HAYASHI D,et al.An update onrisk factors for cartilage loss in knee osteoarthritis assessed usingMRI-based semiquantitative grading methods[J].Eur Radiol,2015,25(3):883-893.[12]㊀GELBER A C,HOCHBERG M C,MEAD L A,et al.Jointinjury in young adults and risk for subsequent knee and hiposteoarthritis[J].Ann Intern Med,2000,133(5):321-328.[13]㊀FRANCISCO V,PEREZ T,PINO J,et al.Biomechanics,obesity,and osteoarthritis.The role of adipokines:When thelevee breaks[J].J Orthop Res,2018,36(2):594-604. [14]㊀MARTINEZ-MORENO D,JIMENEZ G,GALVEZ-MARTIN P,et al.Cartilage biomechanics:A key factor for osteoarthritisregenerative medicine[J].Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis,2019,1865(6):1067-1075.[15]㊀ISSA R I,GRIFFIN T M.Pathobiology of obesity andosteoarthritis:integrating biomechanics and inflammation[J].Pathobiol Aging Age Relat Dis,2012,2(1):17470. [16]㊀WANG H,WANG Q,YANG M,et al.Histomorphology andinnate immunity during the progression of osteoarthritis:Doessynovitis affect cartilage degradation?[J].Journal of CellularPhysiology,2018,233(2):1342-1358.[17]㊀KRAUS V B.The zinc link[J].Nature,2014,507(7493):441-442.[18]㊀LIU-BRYAN R.Synovium and the innate inflammatory networkin osteoarthritis progression[J].Curr Rheumatol Rep,2013,15(5):323.[19]㊀PISCAER T M,MULLER C,MINDT T L,et al.Imaging ofactivated macrophages in experimental osteoarthritis using folate-targeted animal single-photon-emission computed tomography/computed tomography[J].Arthritis Rheum,2011,63(7):1898-1907.[20]㊀DAGHESTANI H N,PIEPER C F,KRAUS V B.Solublemacrophage biomarkers indicate inflammatory phenotypes inpatients with knee osteoarthritis[J].Arthritis Rheumatol,2015,67(4):956-965.[21]㊀KRIEGOVA E,MANUKYAN G,MIKULKOVA Z,et al.Gender-related differences observed among immune cells insynovial fluid in knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2018,26(9):1247-1256.[22]㊀MONASTERIO G,CASTILLO F,ROJAS L,et al.Th1/Th17/Th22immune response and their association with joint pain,imagenological bone loss,RANKL expression and osteoclastactivity in temporomandibular joint osteoarthritis:A preliminaryreport[J].J Oral Rehabil,2018,45(8):589-597. [23]㊀ROSSHIRT N,HAGMANN S,TRIPEL E,et al.A predominantTh1polarization is present in synovial fluid of end-stageosteoarthritic knee joints:analysis of peripheral blood,synovialfluid and synovial membrane[J].Clin Exp Immunol,2019,195(3):395-406.[24]㊀PONCHEL F,BURSKA A N,HENSOR E M,et al.Changes inperipheral blood immune cell composition in osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2015,23(11):1870-1878. [25]㊀FRISENDA S,PERRICONE C,VALESINI G.Cartilage as atarget of autoimmunity:a thin layer[J].Autoimmun Rev,2013,12(5):591-598.[26]㊀DE JONG H,BERLO S E,HOMBRINK P,et al.Cartilageproteoglycan aggrecan epitopes induce proinflammatoryautoreactive T-cell responses in rheumatoid arthritis andosteoarthritis[J].Ann Rheum Dis,2010,69(1):255-262. [27]㊀SCANZELLO C R.Role of low-grade inflammation inosteoarthritis[J].Curr Opin Rheumatol,2017,29(1):79-85.[28]㊀NEES T A,ROSSHIRT N,REINER T,et al.[Inflammationand osteoarthritis-related pain][J].Schmerz,2019,33(1):4-12.[29]㊀ROUSSET F,HAZANE-PUCH F,PINOSA C,et al.IL-1betamediates MMP secretion and IL-1beta neosynthesis viaupregulation of p22(phox)and NOX4activity in human articularchondrocytes[J].Osteoarthritis Cartilage,2015,23(11):1972-1980.[30]㊀KIM J,XU M,XO R,et al.Mitochondrial DNA damage isinvolved in apoptosis caused by pro-inflammatory cytokines inhuman OA chondrocytes[J].Osteoarthritis Cartilage,2010,18(3):424-432.[31]㊀HENROTIN Y,RAMAN R,RICHETTE P,et al.Consensusstatement on viscosupplementation with hyaluronic acid for themanagement of osteoarthritis[J].Semin Arthritis Rheum,2015,45(2):140-149.[32]㊀张璐.张氏医通[M].北京:中国中医药出版社,1995:123.[33]㊀张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1959:211.[34]㊀王怀隐.太平圣惠方[M].北京:人民卫生出版社,1958:755.[35]㊀叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008:393.[36]㊀XIA J B,LEI J L,GUAN-YUAN J.The Anti-InflammatoryEffect of Acupuncture and its Significance in Analgesia[J].World Journal of Acupuncture–Moxibustion,2019,29(1):1-6.[37]㊀ZHANG S,LIU Y,YE Y,et al.Bee venom therapy:Potentialmechanisms and therapeutic applications.[J].Toxicon,2018,148:64-73.[38]㊀LV C,ZHANG Z,ZHAO T,et al.The anti-tumour effect of Meland its role in autophagy in human hepatocellular carcinoma cells[J].Am J Transl Res,2019,11(2):931-941. [39]㊀ELIEH ALI KOMI D,SHAFAGHAT F,ZWIENER R D.Immunology of Bee Venom[J].Clinical Reviews in Allergy&Immunology,2018,54(3):386-396.[40]㊀LEE M J,JANG M,CHOI J,et al.Bee Venom AcupunctureAlleviates Experimental Autoimmune Encephalomyelitis byUpregulating Regulatory T Cells and Suppressing Th1and Th17Responses[J].Molecular Neurobiology,2016,53(3):1419-1445.收稿日期:2020-07-21(上接第759页)[2]㊀刘春,赵玉琴.清眩降压片联合尼群地平治疗原发性高血压31例[J].中国药业,2013,22(20):111.[3]㊀李铁云,李天国,张国侠.高血压大鼠降压作用的实验研究[J].世界中西医结合杂志,2007,2(1):25-28.[4]㊀于铭.莱菔子水溶性生物碱对自发性高血压大鼠降压机理的实验研究[D].长春:长春中医药大学,2008.[5]㊀杨金果,李运伦,周洪雷.钩藤和莱菔子生物碱抗高血压内皮细胞损伤效应[J].中成药,2013,35(5):889-893.[6]㊀李铁云,李天国,张国侠,等.莱菔子水溶性生物碱对自发性高血压大鼠降压作用的实验研究[J].世界中西医结合杂志,2007,2(1):25-28.[7]㊀张慧,王云,韩继举,等.蒺藜总皂苷抗动脉血栓形成的作用[J].中国医院药学杂志,2015,35(14):1267-1270. [8]㊀CHU SD,QU WJ,PANG XF,et al.Effect of saponin fromTribulus terrestris on hyperlipidemia[J].J Chin Med Mat,2003,26(5):341-344.[9]㊀章怡祎,刘宇,潘志强,等.蒺藜皂苷预适应对心急缺血再灌注损伤大鼠心肌纤维化的影响[J].上海中医药杂志,2009,43(2):63-65.[10]㊀李超民,罗薇,李慧,等.人参皂苷Rg2对SHR大鼠血压及肾脏MMP2㊁MMP9表达的影响[J].心脏杂志,2017,29(1):44-47.[11]㊀廖承谱,曾学文,辛田田,等.芒果苷对自发性高血压大鼠相关血管形态学及MCP-1/CCR-2通路的影响[J].中国实验方剂学杂志,2019,25(19):39-45.[12]㊀高艺文,张楠,孙晓虹,等.黄连解毒汤改善自发性高血压大鼠的宏观表征和行为学[J].中国新药与临床杂志,2019,38(8):499-502.[13]㊀UMAR A,IMAM G,YIMIN W,et al.Antihypertensive effectsof Ocimum basilicum L(OBL)on blood pressure in renovascularhypertensive rats[J].Hypertens Res,2010,33(2):727-730.[14]㊀柏丹娜,高延,王海昌,等.Inpp5f抑制血管紧张素Ⅱ诱导的心肌细胞肥大反应[J].心脏杂志,2016,28(2):145. [15]㊀GALDERISI M,DE DIVITIIS O.Risk factor-induced cardiovascularremodeling and effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors[J].J Cardiovasc Pharmacol,2008,51(6):523-531.[16]㊀蔡海荣,黄玉萍,袁康,等.灯盏细辛注射液对动脉硬化家兔脂代谢㊁内皮功能及MMP-9/TIMP-1表达的影响[J].临床心血管病杂志,2017,33(10):1000-1003.[17]㊀王利红,谢青,纪禄风,等.当归挥发油对自发性高血压大鼠ET-1㊁PGI2㊁VEGF表达水平的影响[J].临床心血管病杂志,2018,34(3):297-300.[18]㊀赵娜,马维红,苏赢,等.牛蒡根水提物对高血压大鼠内皮损伤的保护作用[J].天津医药,2015,43(1):42-45.收稿日期:2020-07-25。
12第十二章--外科感染(外科学第七版)第十二章外科感染第一节概论外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。
外科感染有以下特点:常为多种细菌的混合感染；局部症状明显；多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理。
【分类】外科感染的致病微生物(以下简称病菌)种类多，可能侵入人体不同部位的组织器官，引起多种病变。
外科感染可按不同的角度予以分类:(一)按病菌种类和病变性质归类1.非特异性感染(nonspecific infection) 亦称化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数。
常见有疖、痈、丹毒、急性淋巴结炎、急性乳腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎等。
致病菌有金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(俗称绿脓杆菌)等，可由单一病菌导致感染，也可由几种病菌共同致病形成混合感染。
病变通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。
2.特异性感染(specific infection) 特异性感染在致病菌、病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同。
结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等属特异性感染，引起感染的致病菌如结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等的致病作用不同于一般性感染的病菌，可以引起较为独特的病变。
(二)按病程区分外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染三种。
病变以急性炎症为主，病程在3周以内的外科感染为急性感染，大多数非特异性感染属于此类。
病程超过2个月或更久的感染为慢性感染，部分急性感染迁延日久可转为慢性感染。
病程介于急性与慢性感染之间的称亚急性感染。
亚急性感染除由急性感染迁延形成外，形成原因常与致病菌的毒力虽弱、但有相当的耐药性，或是与宿主抵抗力较弱等有关，如变形杆菌的泌尿系感染、白念珠菌病等。
(三)按发生条件归类感染可按病原体的来源以及入侵时间区分。
伤口直接污染造成的感染称原发性感染；在伤口愈合过程中出现的病菌感染称继发性感染。
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。
一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。
本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。
关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。
但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。
本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。
一、感染危险因素：关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。
据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。
手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。
术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。
二、感染的诊断：1.PJI诊断标准由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。
常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。
2.PJI的临床表现一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。
而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。
中国人工关节感染诊断与治疗指南中华医学会骨科学分会关节外科学组《中国PJI诊断和治疗指南》编写委员会人工关节感染（prosthetic joint infection，PJI）是人工关节置换术后的严重并发症，会给患者带来沉重的生理、心理及经济负担。
随着我国人工关节置换手术量迅速增加，PJI病例数量也日益增多，关节外科医师面临着巨大挑战。
近年来，PJI的预防、诊断及治疗等诸多方面受到越来越多的关注。
一方面，随着 PJI的相关基础和临床研究愈加深入，一些新的辅助诊断方法已常规应用于临床诊疗，也有新的诊断标准被提出并接受更大范围的验证，还有新的治疗方案正在接受更高循证医学证据等级的临床研究检验，我们对 PJI有了更全面、正确的认识。
而另一方面，PJI的诊治仍存在许多问题尚未得到很好的理解与阐释，许多方面存在较大的意见分歧与争议，给临床医师的诊疗工作带来诸多困惑。
准确的诊断与合理规范的治疗是提高PJI治愈率、降低复发率与致残率、恢复肢体功能的关键，目前基层医师对于有较高可操作性的临床实践指南的需求十分迫切。
在上述背景下，中华医学会骨科学分会关节外科学组组织国内PJI领域专家，组成《中国人工关节感染诊断与治疗指南》编写委员会，充分征询各方意见，列出临床实践工作中最受关注和最迫切需要指导的一系列问题，检索国内外文献资料，尤其关注国内学者的相关研究成果，整合专家经验，总结编写成《中国人工关节感染诊断与治疗指南》，希望能为广大国内同道在PJI的诊治方面提供有价值的参考信息和意见。
PJI的诊断一、PJI的定义PJI是指发生在人工关节植入部位并累及人工关节假体及其临近组织的感染。
PJI由微生物侵入关节部位引起，通过微生物、植入材料和宿主之间复杂的相互作用，表现出一系列病理生理学改变和临床症状。
PJI 的诊断需结合临床表现、血清及关节液化验结果、微生物培养、假体周围组织组织学检查及术中表现进行综合评价。
临床诊疗中，很难根据单一辅助检查指标做出明确诊断。
