Ensite NavX系统指导导管射频消融治疗阵发性心房纤颤1例

三维系统引导下心 中静脉旁道射频消 融一例
目录
• 引言 • 患者情况 • 手术过程 • 治疗效果与预后 • 讨论与总结
01
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引言
目的和背景
目的
探讨三维系统引导下心中静脉旁 道射频消融的可行性和安全性。
背景
射频消融是治疗心律失常的有效 方法，而三维系统在心脏电生理 领域的应用为射频消融提供了更 精确的导航和定位。
手术因素
医生的手术经验、操作技巧以及手术过程中的设备条件等也会影响 治疗效果。
术后护理
术后护理对治疗效果也有重要影响。合理的护理方案、定期的复查 和康复训练等能够促进患者恢复，提高治疗效果。
手术的局限性与展望
手术局限性
目前，三维系统引导下心中静脉旁道射频消融手术仍存在一定的局限性，如手术风险、 术后并发症等。此外，该手术方法主要适用于特定类型的心律失常患者，适用范围有限
恢复正常生活
治疗后患者能够恢复正常生活和工作 ，生活质量得到提高。
预后情况
降低复发风险
通过三维系统引导下进行射频消 融，能够有效降低复发风险。
长期稳定
患者预后情况稳定，长期生存率较 高。
并发症少
由于精确的定位和操作，治疗后并 发症发生在治疗后需定期进行心电图 、心脏超声等复查，以监测治疗 效果和病情变化。
患者性别：男 患者体重：70kg
病情诊断
诊断结果
房颤，阵发性室上速
诊断依据
心电图、心脏超声、动态心电图等检查结果
手术适应症与禁忌症
适应症
药物治疗无效或不能耐受药物治疗的 患者，心功能正常，无其他严重心脏 疾病
禁忌症
心功能不全，心肌梗死，心脏瓣膜疾 病，出血性疾病等

射频消融是治疗房颤的常规方法
Oral.Circulation.:759
第8页
中高危房颤成功消融后是否需继续华法林抗凝?
射频消融是治疗房颤的常规方法
Themistoclakis, JACC ;5第59:页735
导管消融能否降低房颤死亡率？
射频消融是治疗房颤的常规方法
Paponne，JACC第.10.页185
第12页
房颤消融严重并发症与术者经验高度相关
全球注多册中资心料 N=8745
单经中验心丰富单中N=心86资82料
死亡 心包压塞 卒中 TIA
0.05% 1.22% 0.28% 0.66%
15倍 15倍
死亡 心包压塞 卒中 TIA
0 0.08% 0.011% 0.05%
肺静脉狭窄
1.63%
肺静脉狭窄
0
总发生率
5.9%
Cappato. Circulation. :1100
射频消融是治疗房颤的常规方法
左房食管瘘
Pappone.
0.012%
第13页
AAD不良事件发生率
（57个AAD临床试验，2,822例患者）
射频消融是治疗房颤的常规方法
Simons et al. AJC. 1997; 80:第1145页51
第24页
射频消融是治疗房颤的常规方法
第25页
阵发性房颤行导管消融（指肺静脉隔离）是I类适应证
射频消融是治疗房颤的常规方法
（证据等级A）第26页
射频消融是否应成为房颤常规治疗方法？
YES!
但现阶段主要适应人群应为阵发性房颤
射频消融是治疗房颤的常规方法
第27页
第19页
新型技术使肺静脉隔离难度低于右侧旁路消融

Ｑ 年第 ３ ６卷第 ３ ６期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｑｉ ｑ ｉ ｈ ａ ｒ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ． ２ ０ １ ５． Ｖ ｏ １ ． ３ ６ ． Ｎ ｏ ． ．
有 效改善症 状 ， 较少避免栓塞 ， 改善患者心功 ， 提高生活质量 。
我 院 自２ ０ １ ３年开展房颤射频消融 术以来 ， 在Ｅ ｎ Ｓ ｉ ｔ ｅ Ｖ ｅ ｌ ｏ ｃ ｉ ｔ ｙ 系统指导下 ， 对３ Ｏ例 阵发 性房颤患者进行了环肺静脉前庭 的
复发率高 、 成功率低 、 创伤面积大 以及手术 费用高等劣势 。房 颤的肺静脉前庭消融可使房颤 的治愈率超 过 ７ ５ ％， 特别是 阵
发 性房颤效果更加明显 ， 可达 ８ ０ ％ 一 ９ ０ ％。房颤 的治愈可 以
肝素 钙皮下 注射 ， ２次／ 天。成 功穿刺股 静脉 后静 推 ３ ０ ０ ０单 位肝素 ， ３小时 以后 ， 手术 每增加 １小时静 推 １ ０ ０ ０单位 肝素 ， 穿刺房间隔后 ， 进行 左房 、 左 右肺 静脉 造影 。在 Ｅ ｎ Ｓ ｉ ｔ ｅ Ｎ ａ ｖ Ｘ 三维标 测系统辅 助下 建立 左心 房和 肺静 脉模 型 以及基 质标 测， 定位左右肺静脉开 口及呈现碎裂 点位 的靶 点 ， 在三维标测 系统 下标记以便于术者更好 的定位消融靶点及尽可 能减 少 ｘ 线 的使用 。进 行左 房电基质标测 。将环肺 电极先后分别置人 左、 右肺静脉 内， 并反 复在肺 静脉 内按 不同方向进出以便 于采 集更多点 ， 使得模型更 接近于 真实 的左 心房 。射频 仪设置 为 连 动模式 ４ ３℃ ， 功率 ３ Ｏ ｗ， 采用 １ ２孔冷盐水消融导管分别沿 Ｅ ｎ Ｓ ｉ ｔ ｅ Ｖ ｅ ｌ ｏ ｃ ｉ ｔ ｙ 系统定位 的左 、 右肺静 脉前庭 开 口进行连 续

征［4］，是血行播散性肺结核常见死亡原因。

Deng等［5］研究显示，466例急性血行播散性肺结核患者中发生急性呼吸窘迫综合征者85例（18.2%）。

研究显示［6］血行播散性肺结核患者在标准抗结核方案基础上加用泼尼松30mg，平均症状改善时间明显短于对照组，差异具有统计学意义。

糖皮质激素可有效抑制炎症介质、细胞因子生成和释放，炎症初期明显降低肺毛细血管通透性，减轻渗出及肺水肿，增加肺泡表面活性物质，稳定细胞膜，减轻炎症损伤，同时抑制肺泡上皮细胞、内皮细胞凋亡，在炎症后期抑制成纤维细胞形成，减轻肺纤维化进程，发挥抗炎、减轻水肿和抗肺纤维化等作用［7］。

该患者发生急性呼吸窘迫综合征可能原因：①常年在外务工，饮食作息不规律，劳累，经常熬夜，营养不良，消瘦，贫血，低蛋白血症，电解质紊乱，淋巴细胞亚群检测提示免疫功能低下。

②治疗不及时，病情进展快。

③因药物性肝损害，曾停部分抗结核药物，影响疗效。

④多脏器病变，有颅内感染。

临床上，血行播散性肺结核患者应常规腰穿脑脊液化验及头颅核磁检查，及时发现颅内感染。

血行播散性肺结核患者发生急性呼吸窘迫时病情凶险，及时给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，可挽救生命，同时要反复病原学检查，排除合并其他感染的存在。

因甲基强的松龙半衰期短，持续时间不足，联合地塞米松可较有效控制病情，此方法还缺乏依据，需在临床中不断观察和积累。

患者病情危重、进展快，且不能除外结核耐药时，给予利奈唑胺，能显著增强抗结核力度，且兼顾可能存在的革兰阳性菌感染。

静注人免疫球蛋白可有效减轻炎性反应。

综上所述，急性血行播散性肺结核患者发生急性呼吸窘迫时，应果断及时给予大剂量糖皮质激素冲击，提高患者存活率。

使用大剂量糖皮质激素时要注意根据病情逐渐减量，以减少不良反应和并发症的发生。

参考文献［1］吴茜，陈博，柯高潭，等.急性粟粒型肺结核合并结核性脑膜脑炎的临床特征［J］.卒中与神经疾病，2015，22（2）：84⁃86.［2］李有才，沈明艳，周震，等.糖皮质激素辅助治疗血行播散性肺结核的临床效果观察［J］.中国防痨杂志，2015，37（5）：494⁃497.［3］唐丽华.糖皮质激素辅助治疗血行播散性肺结核的临床效果观察［J］.中国药物经济学，2018，3（10）：77⁃79.［4］王云玲，邓佳敏，赵丽萍，等.37例血行播散性肺结核的多层螺旋CT与胸片表现分析［J］.结核病与肺部健康杂志，2015，4（3）：153⁃156.［5］Deng W，Yu M，Ma H，et al.Predicdors and oudcome of padi⁃ends wi t h acude respira t ory dis t ress syndrome caused by mili⁃tary t uberculosis：a re t rospec t ive s t udy in Chongqing，China［J］.BMC Infecd Dis，2012，12（12）：121.［6］王饶.血行播散性肺结核患者治疗中糖皮质激素的作用分析［J］.中国实用医药，2018，13（2）：89⁃90.［7］张晔，李辉，李彤，等.肾移植术后播散型肺结核并胸壁寒性脓肿形成一例［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（12）：989⁃990.（收稿日期：2019⁃03⁃17）三维心腔内超声指导心房颤动射频消融一例史艳军孙萌张楠焦丽琴潘非非李鹏王睿患者男，69岁，主因“阵发性心悸1月余”入院。

心房颤动射频消融术后心脏损伤后综合征1例治疗心得及文献复习心房颤动是一种常见的心律失常，它会导致心脏搏动不规律，增加血栓形成的风险，严重的时候甚至会导致心力衰竭和卒中等严重后果。

心房颤动射频消融术是一种常见的治疗方法，通过在心脏内部使用射频能量烧灼异常搏动的心肌组织，来恢复心脏正常的节律。

尽管这一技术已经被广泛应用，但是并不意味着它是完全没有风险的。

本文通过报告一例心房颤动射频消融术后心脏损伤后综合征的治疗心得，结合文献复习，总结出该病例的治疗经验，并探讨心房颤动射频消融术后心脏损伤后综合征的治疗策略。

一、病例报告患者李某，男性，75岁，因心悸、气促、胸闷伴有头晕、乏力等症状入院。

患者既往有高血压、冠心病病史，入院后心电图显示心房颤动，经详细检查后决定行心房颤动射频消融术治疗。

手术中，经食管超声心动图引导下，行电生理学检查，发现左心房内出现典型的房性心动过速灶，经射频消融术治疗后，患者窦性心律恢复。

但术后第2天患者出现胸痛、发热，心电图示ST段呈水平型抬高，血清肌钙蛋白I升高。

经积极治疗后患者症状得以缓解，并于术后第10天出院。

二、临床诊断根据患者病史、临床表现、实验室检查及特殊检查结果，诊断为心房颤动射频消融术后心脏损伤后综合征。

三、治疗经验及文献复习1. 早期发现和处理心脏损伤心脏损伤后综合征是一种少见但严重的并发症，常见于心脏介入治疗或外科手术后。

临床上常见的表现包括胸痛、心肌损伤标志物升高、心电图改变等。

针对心脏损伤后综合征，及时进行心电监测、动态心电图检查、心肌损伤标志物监测等有助于早期发现心脏损伤，并及时进行处理。

而关于心脏损伤后综合征的治疗，目前临床上尚无统一的共识，多数医生会根据患者具体情况制定个体化的治疗方案。

文献复习显示，一些研究提示对于心脏损伤后综合征患者，积极的支持性治疗是至关重要的，包括休息、液体管理、心功能支持等。

2. 心脏保护治疗对于心脏损伤后综合征患者，心脏保护治疗应该是非常重要的。

射频消融双上肺静脉口治疗心房颤动一例陈慧敏;EdwardRoland;等【期刊名称】《中国心脏起搏与心电生理杂志》【年(卷),期】2002(016)003【摘要】采用射频消融电学隔离双上肺静脉口成功治疗心房颤动(简称房颤)1例.电学隔离法有如下几个优点:①以环型肺静脉(PV)标测电极导管精确地显示整个环型管壁的电活动及靶点位置,引导靶肺静脉的电学隔离.②消融终点不仅要求自发或诱发的房性早搏/房颤消失,而且要求消除靶肺静脉口所有的PV电位,它在窦性心律下或起搏冠状窦远端下即可消融和判断终点(靶肺静脉电学隔离),不仅节省了大量的时间,而且提高了手术的成功率.③在肺静脉开口部(或近端)消融,较少出现PV狭窄.【总页数】3页(P233-235)【作者】陈慧敏;EdwardRoland;等【作者单位】厦门大学医学院第一临床医院、厦门中山医院、厦门心脏中心,福建厦门,361004;厦门大学医学院第一临床医院、厦门中山医院、厦门心脏中心,福建厦门,361004;厦门大学医学院第一临床医院、厦门中山医院、厦门心脏中心,福建厦门,361004;厦门大学医学院第一临床医院、厦门中山医院、厦门心脏中心,福建厦门,361004;厦门大学医学院第一临床医院、厦门中山医院、厦门心脏中心,福建厦门,361004【正文语种】中文【中图分类】R541.7+5;R815【相关文献】1.完全肺静脉电隔离在环肺静脉导管射频消融治疗阵发性心房颤动中的意义 [J], 周可;侯磊;徐建刚;陈艳清;唐凯;徐亚伟2.多层螺旋CT肺静脉成像评价导管射频消融治疗心房颤动动中肺静脉状况的价值[J], 张金玲;赵德利;张在人;万勇;高丽3.射频消融治疗心房颤动后的肺静脉狭窄:找出功能的特征、演进以及对消融治疗方面的影响 [J], 余国膺4.瓣膜置换同时射频消融隔离肺静脉口治疗风湿性心脏病心房颤动的临床研究 [J], 柏本健;辛凌澎;王春贵;万峰;王吉秋5.部分型肺静脉异位引流合并心房颤动行射频消融术一例 [J], 高万里; 赵永辉; 臧小彪; 王现青因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

CARTO指导下射频消融持续性心房纤颤1例杨丹;王丽楠;林巍【摘要】心房纤颤是临床上最常见的心律失常,房颤的人群发生率为0.15％～1％,65岁以上者发生率达5.9％[1],除继发于冠心病、风湿性心脏病、心肌病及甲状腺功能亢进等一些疾病外,还有一些无原因的心房纤颤,称之为特发性心房纤颤.本案对1例持续性心房纤颤(10年)患者,使用三维电解剖标测系统(CARTO)指导下环肺静脉线性消融术(CPVA),以局部双极电位振幅＜0.1 mV或振幅下降＞80％为消融终点,术后随访观察3月,无房颤复发,提示CARTO指导下行CPVA是安全有效的.【期刊名称】《吉林医药学院学报》【年(卷),期】2012(033)001【总页数】2页(P30-31)【关键词】心房纤颤;CARTO;环肺静脉线性消融术【作者】杨丹;王丽楠;林巍【作者单位】解放军93023部队卫生队,内蒙古呼伦贝尔022261;吉林医药学院附属465医院,吉林吉林132013;吉林医药学院附属465医院,吉林吉林132013【正文语种】中文【中图分类】R541.7心房纤颤是临床上最常见的心律失常，房颤的人群发生率为0.15%～1%，65岁以上者发生率达5.9%[1]，除继发于冠心病、风湿性心脏病、心肌病及甲状腺功能亢进等一些疾病外，还有一些无原因的心房纤颤，称之为特发性心房纤颤。

本案对1例持续性心房纤颤(10年)患者，使用三维电解剖标测系统(CARTO)指导下环肺静脉线性消融术(CPVA)，以局部双极电位振幅<0.1 mV或振幅下降>80%为消融终点，术后随访观察3月，无房颤复发，提示CARTO指导下行CPVA是安全有效的。

某患者，女，66岁，因“间断胸痛1月”入院。

1月前无明显诱因出现胸痛，呈针扎样刺痛，有撕裂感，放射至肩背部，持续数秒钟可自行缓解。

外院查心电图示：心肌缺血，心房纤颤；冠脉64排CT示：冠脉钙化斑形成，有不同程度狭窄病变。

肺动脉造影： 肺动脉造影： LAO 45°——可显示双侧上、下肺静脉 可显示双侧上、 ° 可显示双侧上 LAO 60°——显示左上、下肺静脉 60°——显示左上 显示左上、 RAO 30°——显示右上、下肺静脉 显示右上、 ° 显示右上
房早的诱发 静点异丙肾上腺素将心律提高30% 静点异丙肾上腺素将心律提高 快速静脉推注ATP 快速静脉推注ATP 20mg 以200ms周长快速起搏心房 周长快速起搏心房
结论
射频消融治疗房颤成为房颤治疗中的 一种手段， 一种手段，目前的方法与技术尚不成熟且 具有一定风险。 具有一定风险。需要谨慎选择病人及医生 丰富的导管操作经验。 丰富的导管操作经验。
标测电极的放置 20极Halo电极导管 极 电极导管——右心房 电极导管 右心房 10极电极导管 极电极导管——冠状静脉窦 极电极导管 冠状静脉窦 4极电极导管 极电极导管——希氏束 极电极导管 希氏束 2根消融导管 根消融导管——双上肺静脉 根消融导管 双上肺静脉
房间隔穿刺 心腔内超声指导下穿刺 透视指导穿刺 后前位、右前斜 ° 左前斜30° 后前位、右前斜45°、左前斜 °结合
适应目前房颤射频消融的病人选择标准
年龄<70岁的阵发性房颤 岁的阵发性房颤 年龄 体表心电图及24h动态心电图显示频发房 体表心电图及 动态心电图显示频发房 性早搏， 性早搏，且由早搏诱发房速和房颤 抗心律失常药物治疗无效 或不能耐受 非瓣膜性房颤 病人自愿接受射频消融治疗房颤
局灶房颤的消融方法
房性早搏的分布： 房性早搏的分布：
右上肺静脉 11/42 左上肺静脉 13/42 右下肺静脉 5/42 左下肺静脉 2/42 二尖瓣环前部 1/42 4/42 右房界嵴 2/42 冠状窦口 右房间隔部 4/42 26% 31% 12% 4.8% 2.4% 9.5% 4.8% 9.5%

房性心动过速性心肌病射频消融1例胡建新;程晓曙;李萍;陈琦;李菊香【期刊名称】《岭南心血管病杂志》【年(卷),期】2011()S1【摘要】目的报道房性心动过速性心肌病1例。

方法持续性房性心动过速性心肌病导致心衰。

于2011年2月17日行射频消融术。

常规置入冠状窦电极,希氏束电极和右心室电极。

体表心电图示:V1导联P波向下,ⅠⅡⅢaVF导联P波向上。

aVL 导联P波双向。

心内电图示A波2:1下传室波且冠状窦近端A波早于远端,希氏电极A波最早。

考虑房速来自右房上部。

从右股静脉进8.5SR0血管鞘用IBI 90 cm 中弯温控大头在三尖瓣11点(左前斜45度)处标测到大A小V波且A波较冠状窦远端提前110sm。

用功率30 W,温度55度消融。

10秒内房速终止。

但消融过程中温度很快达到,功率却不到5W。

巩固消融160 ms。

反复心房刺激未诱发房速。

第二天复发,房波频率稍慢,位置不变。

故改用IBI 110cm中弯冷盐水大头在同一靶点消融,功率30W温度43度,盐水流速为12ml/分。

消融成功。

一周后又发,改用三维(EnsiteNavx)系统标测,证实为右心耳中部房速。

功率30W温度43度,盐水流速为20ml/分。

反复消融成功。

结果消融成功。

结论持续性房性心动过速性心肌病射频消融成功后预后佳。

【总页数】1页(P104-104)【关键词】心动过速性心肌病;射频消融术;持续性;房性;冠状窦电极;功率;标测;温度;心室电极;水流速【作者】胡建新;程晓曙;李萍;陈琦;李菊香【作者单位】南昌大学二附院心内科【正文语种】中文【中图分类】R54【相关文献】1.CARTO指引下房性心动过速射频消融治疗的回顾性分析 [J], 徐大文;文亚红;田巨龙;兰建军2.成功消融妊娠晚期扩张型心肌病并持续性房性心动过速一例 [J], 侯应龙;陈漠水;苏雨江;陆士娟;杜子军;俸永红3.零射线射频消融患儿右心耳局灶性房性心动过速1例 [J], 王萌;蔡衡;邢淑华;邓节刚4.妊娠期右心耳局灶性房性心动过速的电生理特点和射频消融治疗效果 [J], 王喆;陈英伟;江耀辉;孙莉萍;陈晓杰;陶海龙;董建增5.儿童局灶性房性心动过速125例临床特征及射频消融效果分析 [J], 江河;李小梅;李梅婷;戈海延;张仪;刘海菊因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

导管射频消融联合左心耳封堵治疗持续性心房颤动1例陆林祥;方军;张飞龙;陈建华;陈学海;陈良龙【摘要】目的探讨导管射频消融联合左心耳封堵治疗持续性心房颤动的可行性及安全性. 方法对1例血栓栓塞及出血风险都很高、存在心悸及气促症状的长程持续性心房颤动患者实施导管射频消融后立即进行左心耳封堵,观察手术即刻效果、并发症,术后华法林抗凝45 d,改为阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板,随访3月,观察症状改善情况、出血及血栓事件. 结果成功同期实施导管射频消融联合左心耳封堵术,术中无心包填塞等并发症,术后随访未发作心悸、气促,左心耳封堵器未见血栓及残余分流,双联抗血小板期间出现牙龈出血,停用阿司匹林后未再出血. 结论对符合适应证的持续性心房颤动患者实施导管射频消融联合左心耳封堵治疗是可行及安全的.【期刊名称】《福建医科大学学报》【年(卷),期】2016(050)003【总页数】5页(P181-185)【关键词】导管消融术;心房;心房颤动;出血;血栓栓塞;手术后期间【作者】陆林祥;方军;张飞龙;陈建华;陈学海;陈良龙【作者单位】福建医科大学附属协和医院心内科,福建省冠心病研究所,福州350001;福建医科大学附属协和医院心内科,福建省冠心病研究所,福州350001;福建医科大学附属协和医院心内科,福建省冠心病研究所,福州350001;福建医科大学附属协和医院心内科,福建省冠心病研究所,福州350001;福建医科大学附属协和医院心内科,福建省冠心病研究所,福州350001;福建医科大学附属协和医院心内科,福建省冠心病研究所,福州350001【正文语种】中文【中图分类】R322.11;R540.46;R541.75;R619;R619.2心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其最大危害是血栓栓塞事件特别是脑栓塞导致的死亡及残疾。

心房颤动的治疗包括抗栓治疗预防血栓事件、控制心室率、控制节律以改善症状。

导管射频消融可以将心房颤动心律转为正常窦性心律，是改善患者症状、降低卒中风险的重要方法，但对于高龄及长程持续性心房颤动患者，其复发率高，预防血栓事件作用有限[1]。

20极导管快速高密度三维标测指导下治疗心房颤动射频导管消融术后心房扑动1例陈晓敏;储慧民;何斌;刘晶;崔翰斌【摘要】@@ 患者男性,62岁,2年前因阵发性心房颤动在我院行三维标测指导下心房颤动射频导管消融术(下称消融),术式为环肺静脉消融术,术后随访22个月未再发生房性心律失常,2个月前患者突发持续性心动过速,心电图提示为左心房来源的心房扑动,服用多种抗心律失常药物均未能复律.【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2010(029)006【总页数】3页(P493-495)【作者】陈晓敏;储慧民;何斌;刘晶;崔翰斌【作者单位】315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心;315010,浙江省宁波市第一医院心脏中心【正文语种】中文【中图分类】R540.4+6患者男性，62岁，2年前因阵发性心房颤动在我院行三维标测指导下心房颤动射频导管消融术（下称消融），术式为环肺静脉消融术，术后随访22个月未再发生房性心律失常，2个月前患者突发持续性心动过速，心电图提示为左心房来源的心房扑动（图1），服用多种抗心律失常药物均未能复律。

术前常规口服华法林抗凝3周，保持国际标准化比（INR）1.8～2.5，术前3d停服华法林片改为低分子肝素抗凝，术前1d停用抗凝药物。

电生理检查：常规穿刺左锁骨下静脉、右股静脉，放置冠状窦电极，右心室电极，心内电图提示左心房来源大折返性心房扑动，心房折返周期192ms（图2），经右股静脉置入SL1 Swartz鞘（St.JudeMedical,StPaul,Minn）2根，成功穿刺房间隔后常规行非选择性肺静脉造影并置入20极可调环肺静脉电极，显示双侧4根肺静脉均无肺静脉电位，已达肺静脉电隔离。

三维标测系统（Ensite NavX,St.JudeMedical,Minneapolis,Minn）快速高密度标测左右心房快速重构与激动顺序标测：常规激活NavX系统并进行呼吸补偿，以20极可调环肺静脉电极高密度连续采点先行右心房重建，并与CT心房三维影像融合，历时4min，以冠状窦7、8电极为参考电极，以其心房波最大峰值为采样点采点，设定interior projection和exterior profection分别为6mm和4mm，设置心房波周长的90%～95%为感兴趣窗（本例选在180ms），20极可调环环肺静脉电极为标测电极行右心房激动顺序标测，共采点326个，历时3min，显示右心房最早激动点提前30ms，最晚激动点延迟46ms，提示右心房未参与心动过速折返激动。

ｃ ａ ｇ ｓ ｉ ｈ ｕ ｌ ｙ ｏ ａ ｉ ｎ ｓｆ ｌ ｗｉ ｇ ｍｉｒ ｌ ｖ ｅ ａ ｒａ ｄ ｈ ｎ ｅ ｎ ｔ ｅ ｑ ａ ｉ ｆｐ ｔ ｔ ｏ ｌ ｔ ｅ ｏ ｎ ｔ ａ ｗａ ｅ ｒ ｐ ｉ ｎ
ｒｐａｅ ｎ［］ Ｅｕ ａｄｏｈ ｒｃＳ ｒ ，Ｏ １ ２ （） ９ ９ ５ ． ｅｌｃｍｅ ｔＪ ． ｒ Ｃ ｒｉ ｏａ ｕｇ ２ Ｏ ，０ ５ ：４ —９ ５ Ｊ ｔ
［ ］ 吴 清 玉． 】 心脏 外 科 学 ［ ． 南 ： 东 科 学 技 术 出 版 社 ，０ ３ ５ ５— Ｍ］ 济 山 ２ ０ ：３
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栓 塞 ］ 。游 离 狭 窄 的 静 脉 桥 ， 先 游 离 桥 的 近 端 ， 游 离 远 端 ， 可 后 直 到游 离 出靶 血 管 ， 确 定 本 次 吻 合 的 位 置 。游 离 过 程 中 要 注 并
隔 神 经 。术 中 需要 准 备 ： 自体 血 液 回 收 机 。 可 以 减 少 库 血 的 ① 输 入 ， 省 医疗 支 出 ， 低 病 毒 感 染 的机 会 Ⅲ ； 无 菌 体 表 除 颤 节 降 ② 电极 板 。在 心脏 表 面 的粘 连 未 充 分 游 离 前 ， 旦 发 生室 颤 ， 以 一 可 立 即除 颤 。在本 组 病 人 中 有 ３例 术 中使 用 过 体 表 除 颤 ， 复 苏 均
再 次冠 状 动脉 旁 路 移 植 术 （ ＡＢ 术 前 要 结 合 原 手 术 记 录 ｃ Ｇ） 及 本 次冠 状 动脉 造 影 结 果 ， 定 本 次 需 要旁 路 移植 的靶 血 管 ， 确 同
时 明 确 上次 桥 的走 行 、 置 及 通 畅 情 况 以 及 升 主 动 脉 的 粥 样 硬 位 化 及钙 化情 况 。并 对 心 功 能 及合 并疾 病 （ 高血 压 、 如 糖尿 病 及 慢