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痉挛型脑瘫康复临床路径痉挛型脑瘫概述痉挛型脑瘫是一种常见的脑瘫类型，是由大脑运动皮层损伤或异常引起的，主要特点是肌肉痉挛，常伴有肌肉僵直、肢体不协调等症状。
这种类型的脑瘫对患者的运动、言语、认知等方面都有较大影响，需要长期、综合性的康复治疗。
康复临床路径康复临床路径是指在临床实践中，规划、评估、实施和管理康复治疗各环节的标准化程序。
在痉挛型脑瘫的康复治疗中，设计和实施科学、规范的康复临床路径可以提高治疗效果、减轻病患负担，同时可减少医疗资源浪费、优化医疗质量等。
康复临床路径的设计需要充分考虑病情和患者需求，同时也需要拥有专业的康复医疗团队和设备。
根据病情和患者需求，康复治疗可采用物理治疗、言语治疗、职业治疗等多种方法。
物理治疗物理治疗主要包括主动手法、被动手法、康复器械等多种方法。
在使用这些方法之前，康复医疗团队需要进行细致的病史与体检，以及采用评估工具评估各项功能的受损程度。
主动手法主动手法包括运动训练、踏步、平衡训练等，需要康复团队设计个性化的训练方案，注重训练的持久性和连续性。
被动手法被动手法是一种医师或康复医疗人员通过手工助力或器械辅助进行肌肉伸展、关节牵引、松解等手法，目的是为了恢复或保持肌肉和关节的柔软度、运动幅度和平衡性。
康复器械康复器械是指可通过不同力度、角度、速度、方向等来改善功能的治疗器材。
如日常常见的平衡球、椅子、划船机等都可以成为康复器械。
言语治疗言语治疗是一种通过语言、声音、发音等手段训练患者语言和沟通能力的方法。
对于痉挛型脑瘫患者，此类治疗可以帮助他们改善发音清晰度、提高语音流畅性、增加朗读、口头交流、语意理解和表达能力等方面。
言语治疗实质上是一项逐渐渐进的个性化任务，需要与患者和家庭合作共同协作。
医师或康复人员不但需要进行语言评估，判断发音与语言流畅度是否正常，同时也需要评估患者的听觉和发声能力，并制订适合患者的康复治疗计划。
职业治疗职业治疗是一种全面的治疗手段，主要是通过特定的活动或者训练来改进患者的身体机能、知觉与认知、心理与情感等方面。
踝足矫形器(AFO)对痉挛型脑瘫运动功能及ADL的作用罗颖;刘夕东;梅洪【期刊名称】《中国康复》【年(卷),期】2011(018)006【摘要】目的:观察踝足矫形器(AFO)对痉挛型脑瘫患儿运动功能及ADL的影响.方法:CP患儿26例,随机分为AFO组和对照组各13例,在采用相同的综合康复治疗的基础上,AFO组患儿每次治疗后坚持佩戴AFO.治疗前后采用改良Ashworth评定2组患儿腓肠肌痉挛程度；测量休息位踝关节角度(rROM)；脑瘫粗大运动评分量表(GMFM)评定站立和走跑跳两大运动功能及参照Barthel指数评定ADL能力.结果:经过3个月的治疗,2组患儿腓肠肌痉挛程度及rROM均明显改善(P＜0.05) ;AFO组表现更明显(P＜0.05).GMFM和ADL评分AFO组高于治疗前及对照组(P＜0.05),对照组治疗前后变化不明显.结论:AFO可降低CP患儿下肢的肌张力,矫正足踝部畸形.【总页数】2页(P469-470)【作者】罗颖;刘夕东;梅洪【作者单位】四川省肢体伤残康复中心,成都610021;四川省肢体伤残康复中心,成都610021;四川省肢体伤残康复中心,成都610021【正文语种】中文【中图分类】R49;R742.3【相关文献】1.头针配合MOTOmed虚拟情景训练对痉挛型脑瘫患者粗大运动功能及ADL的影响 [J], 张彩侠;高晶;王丽娜;何璐娜;彭春艳2.膝踝足矫形器对痉挛型脑瘫儿童下肢运动功能的影响 [J], 梅洪;金荣疆;刘夕东3.踝足矫形器结合低频电刺激对痉挛型脑瘫患儿运动功能的研究 [J], 程晶;马舒音4.推拿结合踝足矫形器治疗对痉挛型脑瘫患儿下肢粗大运动功能的影响 [J], 韩光研;丁燕曙;张雯雯;5.痉挛型脑瘫患儿应用动态踝足矫形器对其运动功能的影响 [J], 潘志良; 黎锦灵; 单敏瑜; 黎尹醒因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
儿童痉挛型脑性瘫痪蹲伏步态多学科团队治疗的初步经验章燕云;蔡海清;王志刚;徐纯鑫;陆洋阳;陈岑;沈敏;金晟【期刊名称】《临床小儿外科杂志》【年(卷),期】2022(21)6【摘要】目的总结多学科团队联合治疗儿童痉挛型脑性瘫痪(以下简称脑瘫)蹲伏步态的初步经验。
方法以2018年6月至2020年1月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心和上海同济大学附属养志康复医院诊治的29例存在蹲伏步态的痉挛型脑瘫患儿为研究对象,男20例,女9例;平均年龄14.3岁(12~16.5岁)。
患儿均行三维步态分析,由骨科医生、康复治疗师及步态研究员共同分析步态检查报告,并商定治疗方案,包括:手术前予康复宣教及康复训练3~4周(其中家庭康复1~3周),包括体位摆放、体位转移、轮椅训练、肌力训练等。
采取单次多平面手术,包括髋关节重建术、髌韧带推进术、股骨远端短缩伸展截骨术等,如患儿存在扁平外翻足则行Mosca术。
术后2周开始院内康复训练,时间8周;予居家康复训练+线上指导10个月。
术后每3个月门诊复查,12个月以后行三维步态分析,评价临床疗效。
结果29例痉挛型脑瘫蹲伏步态患儿均完成多学科团队治疗方案,医院康复训练及康复指导时间0.5~2周,家庭康复训练2~3周,家庭康复训练指导经互联网完成;均行单次多平面手术,其中髌韧带推进术29例,股骨远端短缩伸展术20例,内收肌切断术10例,股直肌延长术1例,髂腰肌松解术15例,Dega骨盆截骨+股骨近端内翻去旋转截骨术3例,腘绳肌延长术14例,距舟关节复位+距下关节融合术5例,Mosca 手术13例。
术后复查三维步态分析时间平均为术后13.5个月(12~15个月)。
结果显示,患儿术后髋关节在支撑相中末期最大伸展角度较术前平均改善了12.29°,术后膝关节在支撑相中期屈曲角度较术前平均改善了26.84°,术后踝关节在支撑相中期背屈角度较术前平均改善了7.05°。
【综 述】小儿痉挛性脑性瘫痪外科治疗的理论与术式孙轶博,张 洋(辽宁省友谊医院外科,辽宁 沈阳 110015)【关键词】 脑性瘫痪/外科学;痉挛;肌电描记术[中图分类号] R742.3 [文献标识码] A [文章编号] 0369(2008)03-0241-03 脑性瘫痪(简称脑瘫)是指出生前到出生后脑发育过程中非进行性脑损伤所致综合征,大脑皮质运动区和锥体束病损则呈现上运动神经元瘫痪,即痉挛型脑瘫。
脑性瘫痪又称L ittle病,在临床上可分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、强直型、震颤型、肌张力低下型、无法分类型、混合型等类型,其中痉挛型占60%左右,混和型中大部分为痉挛合并手足徐动型。
这两型患者约占全部脑瘫病例的2/3左右,外科手术主要针对这两种类型的患者[1]。
痉挛型脑瘫的临床治疗方法多样,包括早期行为干预、运动疗法、药物、矫形器、各类手术及康复治疗等,手术治疗总的原则为:全面临床评估,严格掌握手术适应证,通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用[2,3]。
外科治疗主要目的在于解除肌肉痉挛或过高的肌张力、平衡肌力,预防畸形的发生与发展、矫正畸形,以及调整肢体负重力线、改善运动功能,为康复训练创造条件。
术前全面临床评估是决定预后至关重要的因素,可以最大限度地改善症状,避免引发新的缺陷或畸形。
评估应由神经外科、矫形外科、儿科、精神科、麻醉科、物理康复科医师合作进行[4]。
针对临床症状、体征、相关肌肉肌力、牵张反射(痉挛程度)、肌张力、智商及学习交流能力、耐受手术情况等进行全面测评。
在此基础上为每例患者制订个体化综合治疗方案,并决定有无手术指征和施行何种外科手术。
综合来讲,手术适应证为:(1)、痉挛型脑瘫或部分以痉挛型为主的混合型脑瘫,肌张力2级或以上,痉挛较严重,影响患者日常生活和康复训练。
(2)、身体随意运动功能尚好,无明显肌无力、固定关节挛缩和不可逆性骨关节畸形。
(3)、痉挛状态已趋于稳定。
青少年痉挛型脑瘫下肢畸形矫形外科治疗标签：脑瘫论文精选 | 作者：郭保逢 | 发表时间：2013-11-30 09:19:01痉挛性脑性瘫痪（spastic cerebral palsy，SCP）至青少年阶段常伴有明显四肢畸形，其中以下肢畸形常见，如髋内收畸形、膝关节屈曲、足下垂内翻等。
在婴幼儿期，这些畸形多为动力性，肌肉挛缩少见。
自然病程至青少年阶段，则可发生固定性肌肉挛缩，导致屈膝、足下垂内翻等相应畸形发生。
我国大多数脑性瘫痪患儿未能早期进行科学、系统的干预，致使很多患者肢体畸形和残障发展到严重的程度，故目前我国存在着需要治疗的大量青少年和成年脑瘫痪者[1]。
一般来讲，3岁以前的畸形不建议手术，以免矫枉过正。
软组织手术的最佳时机需待患儿发育到步态稳定，一般需达5岁，且随着发育状况的不同手术方式亦有改变[2]。
小儿痉挛性脑瘫早期多采取选择性脊神经后根切断术及抗痉挛药物等方法治疗，而发展到青少年阶段出现固定畸形后往往需要矫形外科干预[3-7]，现将青少年痉挛性脑瘫下肢畸形发病特点及矫形外科治疗进展综述如下。
1、痉挛性脑瘫致下肢畸形发病机制及临床特点痉挛是锥体系上运动神经元（大脑皮层运动区）、脑室周围白质、内囊、中脑或脑桥及皮质脊髓束损伤的结果。
脊髓失去上级运动中枢的抑制后牵张反射兴奋性增强，导致自主控制能力丧失，平衡能力异常。
脑瘫患者中枢神经系统病变为静止性，然而骨骼肌肉系统的继发性病变会随着生长发育而逐渐加重，直到骨骼发育成熟[8]。
有研究指出生长发育中的脑性瘫痪患儿，痉挛性肌肉生长速度仅达骨骼生长速度的55%，并可出现静态肌细胞肌节短缩、肌肉纤维化、肌肉-肌腱单元挛缩等病变。
肌静态性挛缩可以改变作用在骨骼的肌力，使骨骼生长受限，出现成角和旋转畸形。
无论痉挛性运动失衡还是痉挛性病变，均可导致关节畸形、不均衡性骨骼生长与长骨扭转性力线不正、髋关节脱位、脊柱畸形、间或肌肉痉挛性慢性疼痛等并发症 [9,10]。
持续痉挛势必会导致畸形发生时常常需考虑行软组织手术[11]。
痉挛性下肢畸形范围变化很大，从单侧腓肠肌挛缩到多个部位软组织挛缩和骨骼肌畸形都可见到。
脑性瘫痪运动残损的"进行性"进展，往往是隐匿性的，通常在生命头10年并无显著性矫形外科难题表现，而在其后却日见明显。
因此凡是肢体尤其是下肢有痉挛性畸形，学龄前后未曾实施过手术矫正，发育到少年时即出现骨性畸形改变，发育到成年人必然出现严重的软组织挛缩与骨关节畸形改变。
例如在截瘫型和双下肢痉挛型脑瘫患者中，如果早期缺乏正确的干预和矫形治疗，幼年或童年期表现为剪刀步，发展到青少年或成年期，相当一部分患者出现轻度屈髋、严重屈膝、股内收的蹲伏步态，严重影响行走功能[12]。
2、痉挛性脑瘫下肢畸形的矫形外科治疗原则手术方式的选择遵循个体化原则，需根据患者年龄、疾病进展程度、畸形病理类型（痉挛型、动力型或固定型）来选择。
痉挛性脑瘫治疗主要是针对痉挛（锥体系损伤的表现）和痉挛造成的骨骼肌肉畸形。
脑瘫的传统治疗最主要的方法：矫形手术和康复训练，一般都不是针对痉挛的治疗。
以单纯矫正肢体畸形为目的治疗，常由于痉挛的存在而导致畸形的复发。
因此，如何缓解痉挛成为解决脑瘫治疗问题和康复训练的关键。
目前针对痉挛的治疗主要的术式包括:选择性脊神经后根部分切断术 ( SPR ) 、周围神经选择性部分切断术。
解除肢体痉挛进行康复训练半年后，而后根据肢体畸形残存的情况，合理安排实施矫形手术。
矫形手术为神经性手术后解痉不满意和关节畸形固定的辅助治疗。
痉挛型脑瘫手术治疗的原则是神经性手术如 SPR、周围神经行选择性切断术等解除肌肉痉挛在先 ,矫形手术如肌腱及软组织手术、骨性手术在后。
早期行 SPR 能降低以后某些矫形手术如踝或足手术、股骨截骨术和骼腰肌松解术的手术率 ,骨科矫形手术一般在 SPR术后半年至1年进行为宜[13]。
3、矫形手术适应证与禁忌证矫形手术适应证①肢体痉挛，肌张力明显增加，反射亢进、运动障碍，姿势异常。
②存在动力性、进展性或固定性关节畸形，矫形手术后为装配支具创造条件。
③严重痉挛性肢体畸形，手术后运动功能可能不会改善，但能为生活护理提供方便。
有些脑瘫患儿不能站立行走的主要原因，是下肢存在严重的畸形，如果给予合理的矫正可以获得较好的功能，不可轻易下不能外科治疗的结论。
④年龄一般7岁以上患者上肢，3岁以上患者下肢，家属或患者有手术治疗的愿望和要求。
⑤手术后患者或家属能够配合功能训练。
⑥无影响实施手术治疗的全身性或局部性疾病。
矫形手术禁忌证①明显的手术徐动。
②躯体严重的角弓反张畸形。
③扭转性痉挛所致的肢体畸形。
以上类型应该找神经外科医生诊疗。
4、痉挛性脑瘫下肢畸形的矫形外科治疗常用手术方法矫形外科治疗的最终目标是改善患者生存质量，主要包括改善患者运动功能，预防继发病损，纠正患者病态体态从而提升接受健康护理容易度[14-16]。
能够行走的患者，若出现进行性加重的关节挛缩、肌力不平衡引起的畸形，以及肢体旋转畸形，一般需要矫形手术治疗，常用的手术包括肌肉延长和（或）肌腱转移以及截骨术等。
肌腱切断术的指征非常有限，原因是存在术后肌力过度减弱的风险。
对能行走的患儿要避免使用该方法，相反对丧失行走能力的患儿可以考虑使用该技术，目的是改善患儿姿势，便于护理。
肌腱转移的目的是恢复肌力平衡。
整体肌腱转移的指征应正确评估，原因是痉挛性肌力不平衡，患儿肌腱转移术后的结果很难预测。
过度矫正的可能性更大，导致出现相反的畸形。
肌腱部分转移的结果更可靠些。
脑瘫肌腱延长术或松解手术后，良好的石膏固定是获得满意疗效的重要一步，应该由实施手术的矫形外科医生负责或协助打完管型石膏。
患肢在麻醉、肌肉松弛的状态下石膏较容易打的恰如其分。
常用手术方法包括：(1) 髋内收畸形的矫正：剪刀步或称剪刀腿畸形，是痉挛型双下肢脑性瘫痪最常见的畸形，严重者双腿交叉，被动髋关节外展困难，患者无法完成迈步动作，若发展至少年期，易继发髋关节脱位和股骨上段扭转畸形，同时多伴有髋部疼痛及行坐困难[17]。
剪刀步畸形发生的直接原因是股内收肌痉挛和挛缩，解除股内收肌痉挛和挛缩的手术方法总的分为两类，但无论何种手术方法，均应将已经挛缩的内收肌腱同时进行适度松解。
①减弱股内收肌的肌力或肌张力：如选择性脊神经后根切断术（SPR），闭孔神经浅支或全支切断，股内收肌群起点部分松解，尤其是闭孔神经浅支切断加股内收肌起点松解术的创伤很小，简单有效。
但松解的度要掌握恰当，过度解除髋内收肌的肌张力，将降低髋关节的稳定性，甚至发生无法补救的髋外展畸形。
②肌肉移位以增加髋外展、外旋的肌力或肌张力：常用的有半腱肌或股薄肌外置于股骨外髁，但以上两条长肌外置后主要是增加髋外旋的作用。
有报告将内收肌和股薄肌在耻骨联合部的起点切下，移位固定于坐骨结节，即可解除髋内收畸形又能增加髋关节后伸的力量[18-20]。
（2）膝关节屈曲挛缩的矫治：痉挛型脑瘫屈膝步态矫形外科治疗，概括起来可分为：①间接矫正屈膝步态的非膝关节类手术：如髋屈曲纠正、杠杆臂机能不良矫正、痉挛或挛缩性髋屈肌松解与延长类手术。
②直接纠正屈膝步态的膝关节类手术：膝关节肌肉调整术、后关节囊切开/股骨髁上截骨或髌韧带紧缩术。
③医源性屈膝步态的补救治疗：佩戴控制步行周期地面反作用力外源性屈膝力矩的AFOs矫形器具等三大类[21-26]。
（3）足下垂的矫治：痉挛性脑瘫可引起足部一种或数种如下畸形：马蹄足畸形、足外翻、仰趾足、踇外翻、足趾屈曲或爪形趾。
脑瘫足部畸形的手术指征是相对的，严重的马蹄畸形或足内翻畸形都应手术矫正，外翻足若影响功能也应手术矫正。
但一般来说，患者必须具备站立、行走的条件，智力与精神基本正常，术前应进行步态分析。
手术类别主要包括：①肌腱手术：肌腱延长或切断术、筋膜切断、肌腱移位术，如跟腱、屈踇长肌腱延长术矫正拇趾屈曲挛缩畸形。
②骨性手术，如合并足内翻或外翻骨性畸形改变时，在软组织松解的基础上实施跗骨截骨术、关节融合术矫正[27-29]。
5、脑瘫下肢矫形手术策略与手术并发症（1）手术方案的正确制定脑瘫四肢矫形手术的基本原则是：改善病理性肌肉痉挛，矫正肢体畸形、均衡肌力、稳定关节、重建下肢静力和动力上的平衡[14,15]。
这是正确制定手术方案的基础。
正确手术方案的标准是：改善痉挛、矫正畸形的效果确实；无近期或远期并发症；尽可能一期手术基本解决下肢的多关节畸形，如此可有利于功能的恢复及机体康复；需实施两次手术者，前后期手术效果互不影响。
（2）组合性手术的应用组合性手术首先由秦泗河提出，基本原则是，把一侧或双侧下肢作为一个手术单元设计，从下肢运动的整体功能去制定手术方案，将不同性质的手术类别和手术方法，进行优化组合在一起施行。
一期手术达到矫正多个关节畸形恢复下肢持重力线的要求，或一期手术达到改善痉挛、矫正畸形、稳定关节，平衡肌力的4个目的。
组合性手术的矫形策略与手术方法的选择：整体考虑，个体化设计，不同性质的手术可以组合实施。
如此，既可矫正畸形，又可解除引起畸形的肌肉痉挛的原因。
如肌腱手术、痉挛肌群的神经肌支切断术及骨性畸形矫形术应该同期实施。
一期手术恢复单下肢或双下肢的持重力线，为患者站立创造条件，凡下肢有复合性畸形者，多个关节部位的手术必须一起实施。
如解除髋内收畸形、屈膝、马蹄内翻或马蹄外翻足畸形，可以一次手术解决。
由于在一条或两条腿上，一次要实施2个以上的关节部位，一般4个以上甚至10余个的手术方式，手术中对手术的步骤应做出合理的安排。
（3）术后制动、下肢石膏固定技术与功能训练①制动方法应达到如下要求：维持矫形手术所需要的位置；制动材料应轻便、固定可靠，不会产生损害皮肤的压迫；不能长时间限制大关节的运动，尤其是膝关节；下肢手术后制动期间，要有利于患者早期下床足负重锻炼行走。
石膏的经济简便和良好的塑形性能，是目前其他材料不能完全代替的。
运用好各种石膏固定技术和矫形器，是脑瘫矫形手术获得良好效果的基本保证之一。
石膏的主要应用是：肢体畸形发生发展的早期，将肢体控制在功能位可避免畸形的发生，应用石膏塑形的特点，能逐渐矫正下肢的某些畸形，如马蹄内、外翻足，屈膝畸形等。
膝反屈畸形者若无条件佩戴支具，可用管型石膏将膝关节固定在轻度屈曲位3~6个月，如此有利于患肢的站立行走，又能矫正或部分矫正膝反屈畸形。
截骨矫形手术后虽然做了内固定或穿针外固定，用石膏短期制动于矫形需要的位置，可减轻患者的疼痛和肢体肿胀，有助于早期护理。
下肢的各种软组织松解术、肌腱移位术、关节融合术、截骨术，有些患者可单用石膏固定肢体于矫形外科需要位或功能位。
儿童下肢痉挛的肢体在麻醉状态下解除痉挛，用长腿管型石膏固定于功能位，然后带石膏下地锻炼行走，6周后去掉石膏，发现能够缓解痉挛，矫正关节畸形。
