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附件2急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一）目的。
1.在患者或家属知情批准下，迅速、精确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓医院；2.进行院前急救解决；3.预先电话告知院前信息（涉及院前卒中评分，例如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目的医院。
（二）技术要点。
1.对怀疑卒中患者急救调度指挥中心应尽量在最短时间内派出配有适当装备和人员救护车；2.指引患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完毕院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可予以吸氧、心电监护、保持呼吸道畅通、开放静脉通道予以生理盐水等；6.优先转运至近来、有急诊静脉溶栓资助医院7.预先告知转运医院急诊，运用有关微信公众平台，车载系统、彩信等各种形式传播院前卒中评分等院前信息至目的医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，告知其预计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完毕患者及资料交接手续，并签字确认。
（三）考核要点。
1.患者呼喊至急救系统接听电话时间；2.急救系统接听呼喊电话至派出救护车辆时间；3.救护车组收到出车指令至出发时间；4.患者呼喊至救护车到达时间；5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完毕比例，10分钟内完毕；6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院比例；二、具备静脉溶栓医院急诊科解决流程（一）目的。
1.建立院内静脉溶栓绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动初期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要点。
1.完毕交接，妥善记录保管救护车送诊患者院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内及时普通评估：生命体征；采集病史和精要查体，涉及最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅CT；及时告知卒中小组；保证静脉通道开通，予以生理盐水。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、背景介绍急性脑卒中是一种常见疾病，一旦发生就会给患者的生命造成严重威胁。
因此，科学、及时、准确的医疗救治方案显得尤为重要。
本文将探讨急性脑卒中患者的医疗救治技术方案，以期提供更好的救治效果。
二、急性脑卒中的识别与评估对于出现脑卒中症状的患者，应当第一时间进行识别与评估，以便进行紧急救治。
常用的急性脑卒中病情评估方法包括：1. 识别症状：面部畸形、语言困难、突发性严重头痛、嘴角歪斜等都可能是脑卒中的症状，医护人员应当能够准确识别并加以判断。
2. 进行FAST检查：FAST是英文“面肢言时间”的缩写，通过观察患者的面部、上肢和言语是否异常来辅助诊断。
这是一种快速、简便的评估方法，非常适用于现场急救。
三、黄金时间内的治疗大脑缺血是急性脑卒中最常见的原因，因此黄金时间内的早期治疗对于挽救患者的脑功能至关重要。
常见的治疗手段包括：1. 面罩给氧：急性脑卒中患者往往伴随着缺氧，因此需要给予高浓度氧气，保证患者有足够的氧供。
2. 静脉溶栓治疗：对于符合溶栓治疗的条件的患者，可以考虑使用溶栓药物进行治疗，目的是尽早恢复脑血流，以减少脑梗死范围。
3. 抗凝治疗：在医生的指导下，适当使用抗凝药物来预防和治疗血栓形成，减少再次发作的风险。
四、急性期后的康复治疗急性期治疗后，患者往往需要进行康复治疗以改善生活质量和功能恢复。
康复治疗主要包括：1. 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活中的自理能力，如洗漱、穿衣等。
2. 语言康复：对于遭受语言障碍的患者，需要进行语言康复训练，以恢复听、说、读、写的能力。
3. 运动康复：运动是促进神经功能恢复的有效手段，患者可以进行适度的体育锻炼，如步行、理疗等。
五、监护与护理对于急性脑卒中患者，及时的监护与护理也相当重要。
以下是一些关键点：1. 血压控制：控制患者的血压是急性脑卒中治疗的关键，但需要根据患者具体情况进行调整。
2. 密切观察：密切观察患者的病情变化，包括生命体征、神经功能、心理状态等，并及时记录。
脑卒中急性期的康复治疗脑卒中急性期持续时间一般为2～4周，待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。
急性期康复目标：预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症；尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动；为主动活动训练创造条件，尽早开始床上的生活自理；为恢复期功能训练做准备。
1．运动疗法(1)床上正确体位的摆放：脑卒中急性期的大部分患者肢体呈弛缓状态，此阶段不仅不能运动，还会导致关节半脱位和关节周围软组织损伤，甚至由于长时间异常体位造成肢体的痉挛模式。
正确体位的摆放能预防和减轻肌肉弛缓或痉挛带来的特异性病理模式，防止因卧床引起的继发性功能障碍。
1)健侧卧位：是患者最舒服的体位。
患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的垫枕上，上肢向头顶方上举约100°。
患腿屈曲向前放在身体前面的另一垫枕上，既不外旋，也不内旋，避免足内翻。
（见下图，红色为患侧)2)患侧卧位：患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘、腕、指各关节伸展，前臂旋后。
患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前放在身体前面的垫枕上。
患侧卧位时，康复人员应注意患肩、患髋不能压在身体下面。
（见下图，红色为患侧）3)仰卧位：仰卧位不是最佳的体位，因为仰卧位可以加重病人的痉挛模式，如患侧肩胛骨后缩及内收，上肢屈曲、内旋（常常放在胸前），髋关节轻度屈曲及下肢外旋（可引起外踝压疮），足下垂及内翻。
为预防这些异常，患肩应放在体旁的垫枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展。
患侧臀部和大腿下放置垫枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支持反射加重足下垂。
另外，偏瘫患者应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲及下肢伸展姿势直接强化了痉挛模式。
（见下图，红色为患侧）(2)床上体位变换：任何一种体位若持续时间过长，都可能引起继发性损伤，如关节挛缩、压疮等。
因此，为了防止关节的挛缩或维持某一种体位时间过长而导致的压疮，要适时变换体位。
脑卒中规范化诊疗（一）近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和，每12秒有一个中国人发生卒中，每21秒有一个中国人死于卒中。
脑卒中是指因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，病理上表现为脑动脉梗阻所致的脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、分水岭梗死，又称为缺血性卒中）或脑动脉破裂所致的脑出血及蛛网膜下腔出血，症状与体征持续时间大于24小时。
一、脑血液循环的生理中枢神经系统是体内代谢最旺盛的部位，血液供应非常丰富。
成人脑重1400克左右，约为体重的2-3%，每分钟需动脉供血800-1200ml，占全身血液量的15-20%，脑的耗氧、耗糖量分别占全身供给量的20%及25%。
脑组织几乎无葡萄糖和氧储备，故需不断地依靠血液输送氧与葡萄糖以维持脑的正常功能。
血供停止6-8秒，脑灰质组织内即无任何氧分子并约10-20秒之间出现异常脑电图。
停止3-4 分钟脑组织葡萄糖消耗殆尽。
脑缺氧2分钟脑活动停止，缺氧5分钟即可出现不可逆损伤。
如脑的血液供给减少至临界水平（约为正常值的50%）以下，脑细胞的功能只能维持数分钟。
二、脑血管病的病因（一）血管壁病变主要包括动脉粥样硬化（约70%的脑血管病患者有之）、动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性异常（动脉瘤、血管畸形等）、外伤、中毒、肿瘤等。
（二）血液成分改变1、血液粘稠度增高：高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。
2、凝血机制异常：血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥漫性血管内凝血等；妊娠、产后、手术后及服用避孕药等可造成易凝状态。
（三）血流动力学改变：如高血压病（约占非栓塞性脑血管病的55-75%）、低血压、心脏功能障碍（心力衰竭、冠心病、心房纤颤、传导阻滞）（四）其它因素：血管外因素的影响，主要是大血管邻近的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫，导致供血不全。
另外，颅外形成的各种栓子（如空气、脂肪、肿瘤等）也会导致脑血管病的发生。
国家脑卒中防治百万减残工程关键技术国家脑卒中防治百万减残工程是中国政府为了降低脑卒中发病率和残疾率，提高患者生活质量而发起的一项重要工程。
脑卒中是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活造成了严重影响。
该工程关键技术的研究与应用对预防和治疗脑卒中具有重要意义。
本文将对国家脑卒中防治百万减残工程的关键技术进行深入探讨，从病因预防、早期诊断、紧急救治、康复治疗等方面展开讨论，并提出相应的解决方案。
一、病因预防技术1.1健康教育健康教育是预防脑卒中的首要措施，包括普及健康知识、提倡健康生活方式等。
通过开展健康教育，提高民众对脑卒中的认识，引导人们养成健康的生活习惯，减少疾病的发生。
1.2饮食控制控制高盐、高脂肪饮食是预防脑卒中的重要措施。
通过政府的宣传教育和食品监管，引导民众减少盐和脂肪的摄入，从而有效降低脑卒中的发病率。
1.3健康管理建立和完善居民健康档案，开展健康体检和健康管理，及时发现和干预高危人群，是控制脑卒中发病率的有效手段。
二、早期诊断技术2.1神经影像学检查神经影像学检查，如脑CT、MRI等，对早期诊断脑卒中具有重要作用。
目前，国内外已经推出了一些针对脑卒中的高分辨率影像技术，可以更加精准地诊断脑卒中。
2.2生物标志物检测生物标志物检测技术可以通过检测患者的体液来发现脑卒中的早期迹象，有望成为早期诊断的重要手段。
2.3快速诊断设备研发快速便携式诊断设备，可以在急诊情况下进行快速诊断，从而提高脑卒中的救治效果。
三、急性期治疗技术3.1血栓溶解治疗血栓溶解治疗是脑卒中急性期的标准治疗方法，需根据患者病情及时采取，对加速溶栓、改善患者症状和预后具有重要作用。
新型溶栓药物的研发和临床应用将是未来的重点方向。
3.2血管内治疗血管内治疗是近年来脑卒中治疗的重要突破，尤其是对于大血栓栓塞等特定类型的脑卒中，其治疗效果远优于传统的溶栓治疗方法。
3.3药物治疗药物治疗是脑卒中急性期重要的辅助措施，包括应用阿司匹林、他汀类药物等，以防止脑卒中的复发。
卫生部“面向农村和城市社区推广适宜技术”十年百项计划急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广一、循证医学依据采信的标准与推荐级别中国脑血管病防治指南（2005年第一版）是我国第一部涉及脑血管病预防、治疗、以及各种脑血管病的处理原则的临床指南，鉴于中国的实际情况和编写专家的经验，针对脑血管病诊断与处理未采用国际指南通用的循证医学依据于推荐级别。
因此，本次项目推广语规范则提出循证医学依据的采信与推荐级别，参照引用刘鸣教授主持中华医学会神经病学分会脑血管病学组编写《中国急性缺血性脑卒中之力啊指南》（最后定稿中）的循证医学依据标准。
（一）循证医学证据采信的标准1.在循证医学的原则先，参考国际指南，结合临床实际、以及可操作性。
就第一版指南使用的实际反馈，以及新的临床证据进行修改。
2.具有充分可靠证据（A级证据）是采用循证证据，无可靠级别证据是则根据当前最佳证据并结合专家经验达成共识。
3.就每一项治疗措施或临床问题，对临床证据进行归纳和评价，而后根据证据强度和共识给出推荐意见。
4.针对国内广泛应用的处理措施，在循证医学原则下，给出当前临床研究的证据。
综合考虑疗效、副作用、价格和易使用性等多方面因素，对高风险、高费用疗法的处理尤其慎重。
5.推荐强度和证据水平标准是根据美国卒中协会（ASA）及欧洲卒中组织（ESO）制定指南使用的标准并结合这个临床实践和实用性制定的。
（二）循证医学证据发的推荐级别1.循证证据水平与推荐意见强度表（表1）：了解其意义，以便判断和权重推荐意见的可靠程度。
2.根据推荐意见强度确定临床应用：如果一种疗法的使用为I级推荐，则基本上多数患者无禁忌症即可使用；如II级推荐可选择性使用，此时注意其证据存在不确定性如III级IV级推荐则提示缺乏临床证据，具有更大的不确定性，临床可以使用，但是需医生充分。
谨慎选择。
表1推荐强度和证据水平标准推荐强度I级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识（临床不能做随机对照试验的情况）II级推荐基于B级证据和专家共识III级推荐基于C级证据和专家共识IV级推荐基于D级证据和专家共识治疗措施的证据水平A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级至少1个较高质量的随机对照试验C级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系统病例分析或专家共识诊断措施的证据水平A级多个或1个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）B级至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C级回顾性、非盲法评价的对照研究D级无对照的系统病例分析或专家共识注：本表是参考美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中组织（ESO）的标准及国际通用原则结合国情制定的，同时考虑了临床科操作性和使用方便等因素。
3.如果没有充分理由，临床实践的总体原则应该参考指南的意见，即使III或IV级推荐，因为是大量文献和临床证据并结合专家经验的结果，多数情况下比个人有限的经验而言，其参考价值相对更大。
4.当面临患者病情及其复杂，干预措施两难选择时，特别是面对高风险、高费用的疗法，此时应与患者充分沟通，获得患者的意愿，取得对方之情同意。
二、脑卒中院前急救评估与处理脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否达到最佳救治效果的关键，成功治疗缺血性脑卒中的时间及其有限（仅仅3～4.5小时），抢救脑出血、控制血肿扩大的过程中也被认为仅限于数小时内，公众应充分认识脑卒中的危害和及时医院就诊的重要性，不具有识别脑卒中症状的基本知识、强化及时转运患者观念和行动。
医疗机构必须创建条件，并教育相关急救人员，将院外时间延误降到最低限度，使患者尽早得到转运并获得规范救治。
1.脑卒中的症状识别脑卒中及时诊治的前提是及时识别脑卒中。
公众应该了解脑卒中的常见表现（表2），需要进行广泛的宣传，提高公众的意识。
表2 脑卒中的常见表现症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐2.脑卒中的院前筛查与处理急救人员应该进行规范培训、不同的急救人员院前诊断脑卒中的敏感度和特异度差异较大，简易卒中筛查量表可以提高急救人员院前诊断卒中的准确度和速度。
应用辛辛那提院前卒中量表（CPSS,表3）诊断前循环卒中的敏感度大87.5%，是普遍应用的简易卒中筛查量表。
表3 辛辛那提院前卒中量表（CPSS）评估项目正常不正常面部双侧面部运动对称一侧口角歪斜或下垂上肢平举双上肢动作一致一侧上肢无力或下垂或无下垂语言用词正确，发音清晰用词错误、发音含糊或言语不能院前的成功抢救和处理将为卒中患者争取院内更好救治与恢复的机会，急救人员到达现场后应立即进行简要病情评估和稳定生命体征的必要急救处理（表4）。
若病情许可应迅速将患者送往距离最近、具备有脑卒中专科急救条件的综合性医院。
表4 脑卒中院前评估与紧急处理推荐不推荐处理ABCs 非低血糖患者输含糖液体心脏监护过度降低血压建立静脉通道大量静脉输液吸氧评估有无低血糖通知医院急诊室简要病史采集症状开始时间近期患病史：卒中、心肌梗塞、外伤、手术和出血近期用药史：抗凝、胰岛素和降压药物既往疾病史：高血压、糖尿病3.脑卒中患者的转运应尽早将患者送至有脑卒中急救条件的医院，该医院应24小时能进行急诊CT检查，有脑卒中专业技术人员队伍。
转运同时通知接诊医院急诊科，将提前激活脑卒中院内救治路径，可减少脑卒中院内诊治的延误。
推荐意见：1.具有脑卒中危险因素者突然出现上述表现（见表2）时，应高度怀疑脑卒中，立即拨打急救电话（国内多数地区为120）并协助送往有条件的医院，转运同时通知接诊医院急诊科（I级推荐，C级证据），最好送至有脑卒中急救条件的医院（I级推荐，A级证据）。
2.推荐急救人员使用辛辛那提院前卒中量表筛查卒中患者（II 级推荐，B级证据），并作简要的临床评估与处理（见表3、表4）（II 级推荐，D级证据）三．急诊诊断与评估脑卒中获得及时治疗事关患者的预后，院内对患者及时的病情评估及诊断至关重要，应避免不必要的院内延误。
医院应建立卒中快速通道，不论患者神经功能缺损的严重程度如何，所有疑似急性卒中的患者应获得与急性心肌梗塞和严重创伤同样的优先处理。
急诊科医师的评估，包括实验室、神经影像学在内的诊断性检查以及联系神经专科医师等措施要积极安排进行。
原则是尽快诊断、抢救和收住专科病房。
所有急性卒中病人，当可能适合接受急性特殊治疗时，都应该被转运到能够提供该技术及专家的医院并得到治疗。
（一）病史采集、体格检查与诊断：尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗时间窗；诊断应考虑以下问题：●是否卒中？关注发病的形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖、高血糖、脑炎以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
进行必要的实验室检查，以助鉴别诊断。
如果确定是卒中患者应尽早通知卒中单元或神经专科医师并及时收住。
●卒中的性质（缺血还是出血性卒中）？除非有原因不能检查或患者病情不允许搬动，所有疑为卒中的患者应尽快进行颅脑影像学检查（CT/MRI）检查，确定卒中不同类型诊断。
●是否适合溶栓治疗？若确定是缺血性脑卒中，距离发病时间是否超过4.5小时,有无静脉r-tPA溶栓适应证或禁忌证。
（二）急诊评估与处理1.基本生命支持：2.紧急处理的情况●气道和呼吸●颅内压增高●心脏监测和心脏病变处理●严重血压异常●血压调控●血糖异常●血糖调控●发热●体温调控●癫痫●消化道出血（三）急诊处理流程疑似脑卒中的患者↓生命体征评估→不稳定↓↘生命体征稳定←抢救↓脑CT/MRI扫描、血糖测定↓确诊为脑卒中↙↓↘有指针者采用缺血性脑卒中发病时间<4.5～6 手术或介入治疗小时无禁忌症者考虑溶栓治疗↘↓卒中单元或神经专科病房推荐意见：建议参照上述急诊处理流程对疑似卒中患者进行快速诊断与处理。
最好在患者到达急诊室后45分钟内完成评价并做出治疗决策，尽快收入神经专科病房。
（I级推荐，D级证据）建议多科协作，优先处理脑卒中患者（II级推荐，C级证据）四、脑卒中早期诊断技术的应用脑卒中的诊断和基本评估包括：生命体征评估，是否为脑卒中，脑卒中的类型，神经功能缺损程度，伴随疾病，卒中的可能病因等。
病史采集、体格检查、影像学和实验室检查等都是必不可少的评估手段。
关于脑卒中患者的病史采集就不在此赘述，重点在神经缺损功能评估、神经影像学和必要的实验室检查项目。
（一）神经缺损功能评估量表使用公认和标准化的卒中量表有利于对脑卒中患者的科学评估，避免在时间紧迫的情况下遗漏重要的神经功能评价。
NIHSS量表是当前国际常用的简明而全面的卒中量表，NIHSS量表不仅有助于量化神经功能缺损的严重程度，提供早期预后判断，有助于确定各种干预措施（如静脉rtPA溶栓）的适应患者和潜在的并发症。
（二）神经影像学检查神经影像学检查包括脑病变与血管病变检查，可显示脑卒中的范围、部位、可能的血管分布、有无出血、陈旧或新鲜梗死等；能帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况和血液动力学改变，协助选择溶栓患者和评估出血转化的风险。
但是，专业人员仍普遍认为该类检查不应延误静脉rtPA溶栓治疗。
（1）常规CT平扫急诊常规CT能准确识别绝大多数颅内出血（>90%），并帮助鉴别该神经缺损症状的非血管因素（如脑肿瘤等），是疑似卒中患者的首选神经影像学检查方法。
应该把疑似脑卒中患者到院后45分钟内应完成CT扫描并得到结果，是诊断与处理缺血性脑卒中的目标之一。
随着静脉rrPA溶栓治疗的发展，早期CT识别轻微的早期缺血脑损伤（早期脑梗死征象）或动脉闭塞（血管高密度征），越来越受到重视。
研究显示82%的前循环大动脉闭塞的患者在发病6小时内，CT 能发现皮层或豆状核的灰白质分界消失（尤其在岛叶外侧边缘）以及脑沟强化等早期梗死征象，该类征象与预后不良、溶栓后出血转化有关。
但是，临床医师准确区别早期CT改变的意识和能力有很大差异；其二，常规CT平扫不能发现超早期及小的梗死灶，尤其在后循环发生病变时，需要临床医师掌握更多的知识和技能。
（2）多模式CT多模式CT包括CT平扫、CT灌注（CTP）和CT血管成像（CTA）。
CTP能区别可逆性与不可逆性缺血，识别缺血半暗带；CTA诊断颅内大动脉诸塞的准确性较高。
多模式CT优点是较快的数据采集及使用常规CT设备进行。
但是，需注射碘造影剂及使病人接受更多的射线。
目前，尚未确立多模式CT在指导脑卒中诊断与治疗选择中的价值，更多临床研究致力于多模式CT替代多模式MRI指导超时间窗的溶栓治疗。
