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2009年IDSA念珠菌病管理临床实践指南简述一、治疗路线1、治疗路线图-1：可疑或确诊念珠菌病的非中性粒细胞减少患者推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III）非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。
2、治疗路线图-2 确诊念珠菌病的中性粒细胞减少患者注：LFAmB：脂质体剂型两性酶素B推荐疗程：除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天（A-III）。
可考虑拔除静脉内导管（B-III）。
3、治疗路线图-3 可疑侵袭性念珠菌病的中性粒细胞感染者二、治疗药物选择1、一般人群治疗药物选择2、心血管系统念珠菌感染患者治疗药物选择3、光滑、近平、克柔念珠菌感染治疗药物选择4、新生儿念珠菌病的治疗新生儿播散性念珠菌病推荐使用脱氧胆酸两性霉素B（1mg/kg每日）治疗（A-II）。
若排除泌尿道感染，可使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日）。
同样也可以选择氟康唑（12mg/kg每日）（Ｂ-II）。
推荐治疗疗程三三个星期（Ｂ-II）。
对于无菌体液和/或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐进行腰椎穿刺及散瞳视网膜检查（Ｂ-III）。
若无菌体液培养持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进行检查（Ｂ-III）。
棘白菌素类的使用应该谨慎，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素B出现耐药或毒性反应时考虑（Ｂ-III）。
强烈推进拔除静脉导管（A-II）。
在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推荐用于体重低于1000g的新生儿的预防治疗（A-I）。
用药过程中需关注抗真菌药的耐药，药物相关毒性，以及神经发育（A-III）。
三、可疑念珠菌病的经验性抗真菌治疗四、念珠菌病高危患者的预防性真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐实体器官移植受者⏹肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑200~400 mg(3~6 mg/kg/d)–L-AmB 1~2 mg/kg/d–疗程7-14 d成人ICU高危患者⏹氟康唑400mg(6 mg/kg/d) (B-I)化疗诱导中性粒细胞减少患者 在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐–氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I)–泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)–卡泊芬净50 mg/d(B-II)干细胞移植受者合并中性粒细胞减少⏹氟康唑400 mg(6 mg/kg/d) (A-I) ⏹泊沙康唑200mg， 3次/d(A-I)⏹米卡芬净50 mg /d(A-I)。
IDSA 2024 年抗菌药物耐药性革兰氏阴性菌感染治疗指南2024年8月Clinical Infectious Diseases 刊发了针对6类耐药革兰阴性菌感染的治疗建议。
6类是：1.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(ESBL-E)2.产AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌(AmpC-E)3.碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)4.难治性铜绿假单胞菌(DTR P. aeruginosa)5.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)6.嗜麦芽窄食单胞菌。
我们从感染部位角度（前四种菌）和细菌本身角度（后两种菌），总结其抗菌药物选用方案，重点内容如下（以下“、”表示任选其一，除非特别说明）：一、单纯性膀胱炎1、ESBL-E为致病菌时1)首选：呋喃妥因、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、碳青霉烯、氨基糖苷（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）。
3)如果经验性使用哌拉西林-他唑巴坦或头孢吡肟有效，可继续使用，无需更改或延长疗程。
4）不建议使用阿莫西林-克拉维酸和多西环素，因缺乏临床数据支持。
2、AmpC-E为致病菌时在肠杆菌目中，阴沟肠杆菌复合体、产气克雷伯菌和弗氏柠檬酸杆菌可产生AmpC β-内酰胺酶，而能水解多种β-内酰胺类抗菌药物。
针对这类细菌选择抗菌药物时需要考虑2个因素：抗菌药物诱导AmpC基因表达的能力和抗菌药物对AmpC水解的相对稳定性。
1)首选：呋喃妥因、 TMP-SMX。
2)次选：环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类药物（单次给药）、碳青霉烯。
3)如果药敏显示对头孢曲松和哌拉西林-他唑巴坦敏感，必要时可考虑使用，但需要监测耐药性。
3、CRE为致病菌时1)首选：呋喃妥因、TMP-SMX、环丙沙星、左氧氟沙星（若CRE 对其敏感）。
2)次选：氨基糖苷类（单次给药）、口服磷霉素（仅针对大肠埃希菌）、多粘菌素E、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-伐硼巴坦、亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦、头孢地尔。
美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读（最全版）美国感染性疾病学会(Infectious Diseases Society of America, IDSA)一直致力于感染性疾病领域的指南撰写、推广。
今年IDSA对念珠菌病处置的临床实践指南(以下简称"新指南")、曲霉菌病指南、医院获得性肺炎指南同时进行了更新。
念珠菌病是临床常见感染。
IDSA在2000年制定了第1版念珠菌病指南[1]、2004年制定了第2版[2]、2009年制定了第3版[3]、2016年制定出第4版。
新指南2015年12月中旬发布，2016年1月中旬正式刊出，有正式印刷版本[4]和全文电子版本[5]，在IDSA官网均可获得()。
该指南题目是Clinical practice guideline for the management of Candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America，即《念珠菌病处置的临床实践指南：IDSA 2016升级版》。
值得注意的是新指南中的念珠菌病，指深部念珠菌病，比如菌血症或侵袭性感染，不包括浅部皮肤软组织感染。
Management不翻译为"管理"，在医学领域里翻译为"处置"更为贴切准确。
新指南正文50页，引文560条。
从17个角度，给出推荐共计140条，是公认的大型指南。
与第3版15个角度、72条推荐相比，两版之间的变化体现出人类对念珠菌病的认识在逐渐深化。
新指南的发布，除包括IDSA撰写与批准Standards and Practice Guidelines Committee (SPGC)的内容外，还有其他一些机构的参与和批准。
首先是美国儿科感染性疾病两大学会——美国儿科学会(AmericanAcademy of Pediatrics，AAP，该机构的红皮书非常有名，是儿科感染性疾病领域排名第一的临床手册)、美国儿科感染性疾病学会(Pediatric Infectious Diseases Society，PIDS)的参与，这说明新指南适用于儿科。
idsa隐球菌病治疗实践指南解读汇报人：日期:•引言•指南主要内容概述•指南解读目录•指南实践建议•总结与展望01引言背景介绍感染的症状和严重程度因个体差异而异，但如果不及时治疗，可能会导致死亡。
现有的治疗指南多数由权威医学机构发布，具有一定的参考价值。
隐球菌病是一种严重的真菌感染，主要影响免疫系统较弱的人，如癌症患者、艾滋病人等。
该指南适用于免疫系统较弱的患者，包括但不限于癌症患者、艾滋病人等。
对于免疫系统正常的人，该指南不适用。
指南的适用范围02指南主要内容概述患者出现持续发热、咳嗽、乏力、胸闷、呼吸急促等症状，可能是隐球菌感染的迹象。
临床症状实验室检查影像学检查通过采集患者的血液、脑脊液等样本进行培养和检测，可以确诊隐球菌感染。
X光、CT等影像学检查可辅助诊断隐球菌感染引起的肺炎等症状。
03诊断方法0201首选药物包括两性霉素B、氟胞嘧啶和氟康唑等，根据病情选择合适的药物进行治疗。
抗真菌药物治疗对于隐球菌感染引起的脑膜炎等疾病，可以通过手术治疗清除病灶，提高治愈率。
手术治疗针对患者出现的发热、咳嗽等症状，采取对症治疗，缓解症状，提高患者生活质量。
支持治疗治疗方案提高公众对隐球菌感染的认识，避免接触传染源，加强个人卫生习惯。
预防措施加强卫生宣教鼓励接种肺炎疫苗、流感疫苗等，提高免疫力，降低感染风险。
免疫接种对于公共场所、学校等人群密集的地方，应定期进行环境消毒，减少病菌传播。
环境消毒03指南解读实验室检查通过采集血液、脑脊液等样本进行培养和抗原检测，以确诊隐球菌感染。
临床症状患者可能会出现发热、头痛、恶心、呕吐、畏寒、意识障碍等临床症状。
影像学检查头颅CT或MRI检查可发现脑部病变部位和范围。
诊断解读首选抗真菌药物如氟胞嘧啶、两性霉素B等进行抗真菌治疗。
抗真菌药物对于脑部隐球菌感染，可考虑手术切除病灶，以减轻症状和防止病情恶化。
手术干预通过调节机体免疫功能，增强抗感染能力。
免疫治疗治疗解读避免与患有隐球菌病的人接触，减少感染机会。
IDSA念珠菌病治疗新指南要点解析
北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心余进李若瑜
近日，美国感染性疾病学会（IDSA）发表了念珠菌病治疗新指南[《临床感染性疾病》（Clin Infect Dis）2009，48(5):503]，替代2004年版本。
2004年以来，新型抗真菌药物如棘白菌素类和新型三唑类药物问世，相关论文相继发表。
新指南采用这些成果，解答了念珠菌病治疗中常见的15个问题。
本报特邀专家就其中较重要的问题作一解析。
1 念珠菌血症治疗方案
无中性粒细胞缺乏者
a 对多数成人患者的初始治疗，推荐氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）；继以400 mg（6 mg/kg），qd]或棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg/d；米卡芬净：100 mg/d；安尼杜拉芬净：负荷量200 mg，继以100 mg/d）。
对中重度感染或近期有唑类药物暴露史的患者，推荐棘白菌素类；对轻中度感染且近期无唑类药物暴露史患者，推荐氟康唑。
儿童方案与成人相同（调整剂量）。
b 若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代棘白菌素类。
c 对光滑念珠菌感染，推荐棘白菌素类。
若无药敏试验证实，不推荐用氟康唑或伏立康唑。
对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用唑类药物完成疗程。
d 对近平滑念珠菌感染，推荐用氟康唑。
对初始治疗采用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可继续用此类药物完成疗程。
e 若患者不耐受或得不到上述药物，可用两性霉素B[0.5～1.0 mg/（kg·d）]或其脂质体[3～5 mg/（kg·d）]。
若培养结果为对唑类敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情稳定，可用氟康唑替代两性霉素B或其脂质体。
f 伏立康唑[400 mg（6 mg/kg），bid；继以200 mg（3 mg/kg），bid]对念珠菌血症有效，但不优于氟康唑。
仅对克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌感染患者，才选用伏立康唑作为口服维持治疗。
g 对无明显合并症的念珠菌血症患者，疗程为血培养阴性且临床症状明显缓解后维持2周。
h 强烈推荐拔除中央静脉插管。
中性粒细胞缺乏者
i 对多数患者推荐棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg /d；米卡芬净：100 mg /d；安尼杜拉芬净：负荷量200 mg，继以100 mg /d）或脂质体两性霉素B [ 3～5 mg/（kg·d）]。
j 对轻中度感染且近期无唑类药物暴露史的患者，可选用氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）;继以400 mg（6 mg/kg）,qd]。
若怀疑患者合并霉菌感染，可用伏立康唑[首日400 mg（6 mg/kg），bid；继以200 mg（3 mg/kg），bid]。
k 对光滑念珠菌感染，推荐用棘白菌素类。
脂质体两性霉素B同样有效，但价格较高并有潜在毒性。
对已采用伏立康唑或氟康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可用唑类药物完成疗程。
l 对近平滑念珠菌感染，推荐初始治疗用氟康唑或脂质体两性霉素B。
对已采用棘白菌素类的患者，若临床状况稳定，复查血培养阴性，可用该类药物完成疗程。
对克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、脂质体两性霉素B或伏立康唑。
m 对无明显合并症的念珠菌血症患者，疗程为血培养阴性且临床症状明显缓解、粒细胞缺乏缓解后维持2周。
n 推荐将中央静脉插管拔除。
评析
对念珠菌血症患者，无论有无粒细胞缺乏，新指南倾向于将棘白菌素类作为首选。
绝大部分念珠菌体外对该类药物敏感，仅少数近平滑念珠菌对其耐药。
对无粒细胞缺乏者，首选氟康唑，但倾向用于轻症且无唑类药物暴露史的患者。
在粒细胞缺乏者中，氟康唑常用于预防性治疗，从而降低了其作为治疗用药的价值。
对粒细胞缺乏者，首选脂质体两性霉素B；对无粒细胞缺乏者，两性霉素B或其脂质体只作为替代。
指南强调根据培养菌种结果选择药物，可见对于血源性感染病原菌，鉴定到种的水平十分必要。
但在调整药物时应以临床改善、真菌学清除为主要依据，体外药敏结果只作参考。
2 可疑侵袭性念珠菌病经验性治疗方案
无中性粒细胞缺乏者
a 经验性治疗与确诊治疗相同。
初始治疗推荐氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）;继以400 mg （6 mg/kg）,qd]或棘白菌素类（卡泊芬净：负荷量70 mg，继以50 mg/d；米卡芬净：100 mg/d；安尼杜拉芬净：负荷量200 mg，继以100 mg/d）。
对中重度感染、或近期有唑类药物暴露史、或光滑念珠菌/克柔念珠菌感染患者，推荐用棘白菌素类药物。
b 若患者不耐受或得不到上述药物，可用两性霉素B[0.5～1.0 mg/（kg·d）]或其脂质体[3～5 mg/（kg·d）]。
c 经验性治疗应只针对存在侵袭性念珠菌病危险因素、伴无已知原因所致发热的重症患者，且应基于对危险因素的临床评价、侵袭性念珠菌病血清学标志物和（或）非无菌部位的培养结果。
中性粒细胞缺乏者
d 推荐脂质体两性霉素B[3～5 mg/（kg·d）]、卡泊芬净（负荷量70 mg，继以50 mg/d）或伏立康唑（6 mg/kg，bid；继以3 mg/kg，bid）。
e 氟康唑[负荷量800 mg（12 mg/kg）;继以400 mg（6 mg/kg）,qd]和伊曲康唑[200 mg （3 mg/kg），bid]可作为替代。
f 还可选择两性霉素B，但毒性较大。
g 若唑类药物曾被用于预防性治疗，则不宜用于经验性治疗。
评析
无粒细胞缺乏患者与粒细胞缺乏患者的经验性治疗方案差距较大。
对于前者，首选氟康唑和棘白菌素类，两性霉素B或其脂质体作为替代。
目前很难界定对此类患者行经验性治疗的临床标准，应尽量根据危险因素、血清学检查结果、广谱抗生素疗效、念珠菌定植情况综合判断，避免过度应用导致毒性反应和耐药。
对于后者，尽管经验性治疗可降低真菌感染致死率，但也应尽量减少接受经验性治疗的患者数量，应充分利用血清学和影像学诊断方法，使经验性治疗转为靶向治疗。
对此类患者，除念珠菌感染外，还应考虑霉菌感染的可能，应选用可同时覆盖两者的药物，包括脂质体两性霉素B、卡泊芬净或伏立康唑。
两性霉素B毒性较大，氟康唑抗菌谱窄，均不宜选用。
对米卡芬净、安尼杜拉芬净和泊沙康唑经验较少。
3 念珠菌病高危者的预防性治疗
a 对肝、胰腺和小肠移植患者，推荐在术后预防性选用氟康唑[200～400 mg（3～6
mg/kg）,qd ]或脂质体两性霉素B[1～2 mg/（kg·d）]，至少用7～14天。
b 对ICU患者，推荐预防性应用氟康唑[400 mg（6 mg/kg）,qd]。
c 对化疗导致粒细胞缺乏患者，在化疗后粒细胞缺乏期推荐预防性使用氟康唑[400 mg（6
mg/kg）,qd]、泊沙康唑（200 mg，tid）或卡泊芬净（50 mg/d）。
口服伊曲康唑（200 mg/d）也可作替代，但患者耐受性较差。
d 对接受干细胞移植的患者，在粒细胞缺乏期推荐预防性使用氟康唑[400 mg（6 mg/kg）,qd]、泊沙康唑（200 mg，tid）或米卡芬净（50 mg/d）。
评析
侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植患者，其中肝移植患者风险最高。
尽管尚缺乏研究证据，专家认为对小肠移植患者也应行预防性治疗。
对其他实体器官移植患者则不需进行预防性治疗。
预防性用药可显著降低ICU患者侵袭性念珠菌病的发生率，但在提高患者生存率方面并未显示出优势。
对接受化疗和干细胞移植的患者，在粒细胞缺乏期应予预防性抗真菌治疗，可选用氟康唑、泊沙康唑和棘白菌素类药物。
4 气道分泌物分离出念珠菌的意义
a 气道分泌物有念珠菌生长很少提示侵袭性念珠菌病，因此对此类患者不应行抗真菌治疗。
大量前瞻性和回顾性研究包括尸检均表明，对于侵袭性念珠菌病，呼吸道分泌物（包括支气管肺泡灌洗液）培养有念珠菌生长的预测价值极低，不应作为开始抗真菌治疗的依据。
评析
念珠菌性肺炎和肺脓肿极罕见。
诊断需要组织学证据。
研究证实，气道分泌物常可分离出念珠菌，是气道或口咽部定植菌，无致病意义。
新指南明确指出，不应仅依据气道分泌物分离出念珠菌而开始抗真菌治疗。
此类患者不需接受抗真菌治疗。
5 其他注意事项
a 所有念珠菌血症患者均应接受眼科检查，一般在疾病控制后或粒细胞缺乏纠正后进行。
目的在于及时发现并干预眼内炎，推测有无组织播散，判断是否须延长疗程。
b 在血培养阳性24小时内开始抗真菌治疗可降低患者死亡率。
v 治疗后应每日或隔日一次复查血培养，直至结果阴性。
