全身体格检查(汇报版)

查体分析报告1. 背景介绍查体（Physical Examination）是一种系统性的医学检查方法，通过对人体各个系统的体格检查，以及其他相关辅助检查，来了解患者的身体状况和健康状况。

查体的结果对于医生判断疾病的类型和程度，选择合适的治疗方法具有重要的意义。

本文将根据查体所获得的相关信息，进行分析和解读。

2. 患者基本信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：X•就诊日期：XXXX年X月X日3. 查体内容及结果3.1 体格检查在体格检查方面，我们对患者进行了全面的检查，包括以下内容：•体温•脉搏•血压•呼吸频率•体重•身高•皮肤•头部•颈部•胸部•腹部•腰部•四肢•淋巴结•神经系统•其他辅助检查查体结果如下：•体温：37.2℃•脉搏：80次/分•血压：120/80 mmHg•呼吸频率：16次/分•体重：60kg•身高：170cm3.2 辅助检查在辅助检查方面，我们对患者进行了以下检查：•血常规•尿常规•血生化•心电图•影像学检查•其他特殊检查辅助检查结果如下：•血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常•尿常规：尿液正常，无异常发现•血生化：血糖正常，肝肾功能正常•心电图：正常•影像学检查：无异常发现•其他特殊检查：无异常发现4. 分析与解读通过对患者的查体，我们得到以下结论：•患者的体温、脉搏、血压、呼吸频率等生理指标均处于正常范围，说明其基本生理机能正常。

•体重与身高的比例属于正常范围，未出现明显的营养不良或肥胖现象。

•皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、腰部、四肢等部位未发现明显的异常情况。

•淋巴结未触及明显肿大，有助于排除感染等相关病因。

•神经系统检查未发现明显的异常情况，说明患者的神经功能正常。

辅助检查结果也显示患者的血常规、尿常规、血生化、心电图和影像学检查等项目均未发现明显异常。

5. 建议与处理综合以上分析，我们认为患者的查体结果显示其基本生理状况良好，没有明显的疾病迹象。

鉴于此，建议患者继续保持健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、良好的心理状态等。

全身体格检查一、欧阳歌谷（2021.02.01）二、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性，如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。

保证分段而集中的体格检查顺利完成。

受检者仅有二、三次体位变动。

6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

三、1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程，如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。

2、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩诊音）、脏器界限的具体位置；听诊记录为未闻及……音，或某部位可闻及……音，描述其频率、节律、强度、性质等等。

3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强、或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。

全身查体报告书写格式体格检查T P R BP一般情况：发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜未见苍白、黄染、紫绀、潮红，未见水肿，未见皮疹、瘢痕、出血点、紫癜、瘀斑，皮肤温度与湿度正常，无肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：双侧耳前、耳后、枕后淋巴结，颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结，腋窝、滑车上淋巴结，腹股沟、月国窝淋巴结未触及。

头部：头颅无畸形，毛发分布及色泽正常，头颅未触及压痛，局部无凹陷或隆起，未触及包块。

眼睑无水肿、下垂、闭合障碍，结膜未见苍白、充血、出血、水肿，巩膜未见黄染。

眼球无突出或下陷，运动不受限，无震颤，双侧辐辏反射均存在。

角膜透明，未见溃疡、穿孔。

双侧瞳孔等大正圆，直径4mm，双侧直接和间接对光反射灵敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，未见结节，外耳道皮肤未见红肿，外耳道通畅，未见脓血性分泌物，双侧乳突未触及压痛，双侧听力粗测无减退。

鼻外形无畸形，未见鼻翼扇动，鼻腔畅，未见脓血性分泌物，鼻中隔无明显偏曲，未见穿孔，双侧鼻窦未触及压痛。

口唇红润，未见苍白、紫绀，未见口周疱疹，颊粘膜未见红肿、充血、出血、溃疡，牙列齐，牙龈未见红肿、溢脓、出血，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白，咽未见充血，未见淋巴滤泡增生。

双侧扁桃体未见红肿，未见脓血性分泌物。

双侧腮腺导管开口未见红肿。

颈部：外形无畸形，未见包块，活动不受限，颈无抵抗，未见颈静脉怒张、搏动，未见颈动脉搏动，未闻及颈部血管杂音。

双侧甲状腺未触及。

气管居中。

胸廓：胸廓两侧对称无畸形，未见包块，未见局部隆起或凹陷，胸壁静脉无曲张，肋间隙无狭窄或饱满。

胸壁未触及皮下捻发感，无压痛。

肺：视诊：呼吸运动两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸频率18次/分，节律规整。

触诊：胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无异常增强或减弱，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩清音，肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别是第6、第8和第10肋间隙，在左侧腋中线、肩胛线上分别是第8和第10肋间隙，双侧肺底移动度相同，在左右肩胛线均为6cm。

身体检查报告
尊敬的医生：
我是患者小王，今天我接受了一次全面的身体检查。

我很关心自己的健康状况，所以我希望您能对我的身体状况进行详细的分析和解释。

首先，我接受了一次全面的身体检查，包括身高体重测量、血压测量、心电图、血常规、尿常规等项目。

身高体重测量显示我的身高为175厘米，体重为65公斤，血压测量结果为120/80mmHg，心电图显示心脏功能正常，血常规和尿常规结果也
均在正常范围内。

在检查过程中，我没有感到任何不适，整个过程非常顺利。

其次，我想了解一下我的身体状况是否存在任何异常。

在日常生活中，我会注
意饮食均衡，保持适量的运动，不过工作压力较大，经常熬夜。

因此，我很担心自己的身体状况是否受到了影响。

希望您能对我的身体状况进行全面的分析和解释，告诉我是否存在任何健康隐患，以及应该如何改善我的生活方式。

最后，我想了解一下关于预防和保健方面的建议。

希望您能给我一些建议，比
如饮食方面应该注意什么，运动方面应该如何进行，以及如何调整作息时间等方面的建议。

我会认真听取您的意见，并尽量将之落实到我的日常生活中，以保持身体健康。

总之，我非常重视自己的健康状况，希望您能给予我的身体检查报告一份详细
的解释，并提出一些建议，帮助我改善生活方式，保持身体健康。

非常感谢您的辛勤工作和关心！
此致。

敬礼。

小王。

全身体格检查二、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性，如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。

保证分段而集中的体格检查顺利完成。

受检者仅有二、三次体位变动。

6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

三、1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程，如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。

2、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩诊音）、脏器界限的具体位置；听诊记录为未闻及……音，或某部位可闻及……音，描述其频率、节律、强度、性质等等。

3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强、或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。

身体检查报告身体检查报告姓名：XXX 性别：男年龄：30岁日期：2021年6月10日一、主要检查结果如下：1. 体格检查：身高：175cm体重：70kg体质指数（BMI）：22.9（正常范围）体温：36.7℃血压：120/80mmHg（正常范围）心率：75次/分钟（正常范围）2. 血液生化检查：血红蛋白：140g/L（正常范围）白细胞计数：7.5×10^9/L（正常范围）血小板计数：230×10^9/L（正常范围）肝功能检查：- 谷丙转氨酶（ALT）：25U/L（正常范围）- 谷草转氨酶（AST）：28U/L（正常范围）肾功能检查：- 尿素氮（BUN）：5.0mmol/L（正常范围）- 肌酐（CR）：90μmol/L（正常范围）二、医生建议：基于您的体格检查和血液生化检查结果，您的身体状况总体良好。

以下是一些建议以保持良好的健康状态：1. 均衡饮食：保持膳食多样化和平衡，合理搭配五谷杂粮、蔬菜水果、肉类、鱼类等食物，避免偏食或暴饮暴食。

2. 适量运动：每周进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，提高心肺功能，增强身体代谢能力。

3. 合理作息：保持规律的作息时间，充足的睡眠有助于恢复体力，提高身体免疫力。

4. 注意心理健康：保持良好的心态，应对压力和负面情绪，如有需要可积极寻求心理支持。

5. 定期体检：每年进行一次全面身体检查，以及定期进行必要的健康检查，以及早发现和预防潜在的健康问题。

三、注意事项：1. 避免接触烟尘、有害化学品等有毒物质，保护肺功能和呼吸健康。

2. 戒烟限酒，控制饮酒量，避免过度饮酒对肝脏健康的危害。

3. 注意个人卫生，勤洗手，保持环境卫生，预防传染病的发生。

4. 食品安全：选择新鲜、卫生的食材，避免食用过期和不洁食品。

以上建议仅供参考，请您根据个人情况进行调整。

如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时联系医生。

祝您身体健康！。

全身体格检查ﻫ1、一般检查及生命体征(1) 准备与清点器械（2）自我介绍:(3)性别、年龄、发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、无病容、自主体位、体型正常、姿势正常、语调、语态、步态正常、皮肤黏膜正常。

(共12项)（3）洗手(5) 测量体温,擦干腋下,腋温10分钟、体温36.6℃(6) 单手触桡动脉至少30秒:脉搏70次/分,脉搏每分钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。

双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性。

ﻫ(7) 计数呼吸频率至少30秒,双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟1８次ﻫ(8) 测右上肢血压,血压120/80mmｈg。

２、头面及颈部(1) 观察头部外形、毛发分布、异常运动等;ﻫ(2) 触诊头颅ﻫ汇报:颜面无水肿,头颅未见畸形、毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及瘢痕。

头部未见异常运动。

头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

(3) 视诊双眼及眉毛汇报:双眼裂等大、双侧眼睑未见下垂、水肿。

双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。

(4) 分别检查左右眼得近视力(用近视力表):33cmﻫ汇报:左眼裸眼视力(或矫正视力)１.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1。

0。

ﻫ(5) 检查双侧下睑结膜、球结膜与巩膜(6) 检查双侧泪囊(7) 分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜与巩膜ﻫ汇报:睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。

巩膜未见黄染、双侧泪囊未见红肿及分泌物。

(8) 检查眼球运动。

检查六个方位距离25cm汇报:双侧眼球运动自如。

眼震阴性。

(9) 检查瞳孔(不用手电筒)汇报:双侧瞳孔对称,等大等园,直径约3mm、ﻫ(１０) 检查瞳孔直接对光反射与间接对光反射(用手电筒)汇报:双侧瞳孔直接对光反射与间接对光反射存在、手法:先左后右,先直接再间接、ﻫ(１1) 检查集合反射ﻫ汇报:双眼集合反射存在。

ﻫ手法:医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛５～10cm,观察双眼有无向内斜视、(１２) 观察双侧外耳及耳后区(１3) 触诊双侧外耳及耳后区汇报:双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。

全身体格检查总结及评分标准全身体格检查总结及评分标准一、一般检查[0]器具齐备。

站在病人右侧,向病人问侯，自我介绍，告之查体注意事项,洗手或消毒。

（男医生为女病人做体检要求有第三方在场）[0]测量体温。

把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。

[0.5]检查脉搏，至少计数30秒。

[0.5]观察病人呼吸频率，计数30秒。

[0.5]测量右上臂血压。

观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm;听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。

同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。

测量完后倾斜血压计，关闭开关。

[0]取出体温表,观察刻度后甩下水银。

观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。

[0.5]二、头部[0]观察头发、头颅外形。

触诊头颅。

10.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。

[0.5]1观察眼球的外形、双侧瞳孔。

1取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。

[0.5]1检查左右眼球运动。

示指按水平向外->外上->外下->水平向内->内上->内下,共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。

[0.5]1检查调节反射。

[0.5]1检查辐辏反射。

清醒者不查角膜反射。

[0.5]1检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。

[0.5]1观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。

[0.5]1触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。

[0.5]1观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。

[0]三、颈部[0]20.观察颈部皮肤、血管,先左后右，观察甲状腺。

[0.5]2按顺序触诊颈部淋巴结耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。

[5]颈后三角:双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈前三角:翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结锁骨上淋巴结:被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

全身体格检查二、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。

腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。

4、体格检查应注意原则的灵活性，如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。

5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：①、卧位受检者：一般情况和生命征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）②、坐位受检者：一般情况和生命征→上肢→头面颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→(受检者取卧位)前、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位）。

保证分段而集中的体格检查顺利完成。

受检者仅有二、三次体位变动。

6、掌握检查的进度和时间。

一般应尽量在30～40min内完成。

三、1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程，如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。

2、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如双肺叩诊音）、脏器界限的具体位置；听诊记录为未闻及……音，或某部位可闻及……音，描述其频率、节律、强度、性质等等。

3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强、或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。

一般情况：发育正常，营养中等,步入病室,平卧位，自动体位,急性病容，表情自然，言语流利,对答切题，神志清楚,查体合作，步态正常,正力型。

皮肤粘膜:全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，未见皮下出血。

皮肤状况:正常,弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣及其他。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。

眼球无凸出及凹陷,双眼睑无水肿，睑结膜未见充血，巩膜无黄染。

角膜透明，无溃疡.双侧瞳孔等大形圆，直径0.25cm，双侧对光反射灵敏，调节反射正常。

眼颤（-）。

耳廓未见畸形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌物。

鼻外形正常,各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽动。

口唇红润，口腔黏膜光滑，，悬雍垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大,表面未见脓点.颈部：颈软，无抵抗感.颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管正中。

甲状腺整体正常，质软，无压痛,活动度良好,局部皮肤未见明显红肿，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。

胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，无胸骨叩痛。

肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常.触诊：胸部未触及胸膜摩擦感,未触及皮下捻发感.叩诊:双肺叩诊呈清音。

听诊：双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音,语音传导未及明显异常。

心脏：视诊：心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0。

5cm,触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。

叩诊：心界正常。

听诊：心率：70次/分,律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音.腹部:视诊:腹部平坦，无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。

触诊：无液波震荡，无震水声。

腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。

肝未触及,胆囊Murphys征阴性.脾未触及。

肾区无压痛.叩诊:肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无明显肾区叩痛。

听诊：肠鸣音正常,无气过水声。

脊柱四肢：发育正常.四肢活动自如，无畸形。

无杵状指、趾。