6心脏临时起搏技术

㊃专题㊃通信作者:鲁静朝,E m a i l :l u j i n g c h a o 04@a l i yu n .c o m 临时心脏起搏常用参数调整都 虹,鲁静朝(河北医科大学第二医院心内二科,河北省心脑血管研究所,河北石家庄050000) 摘 要:临时心脏起搏是抢救血流动力学不稳定的缓慢性心律失常患者的重要应急措施㊂它可通过在右心室植入电极导线及相应的参数调整,进而以单腔起搏模式起搏心内膜,发挥起搏功能㊂本文主要介绍临时心脏起搏的适应症及如何进行常用的参数调整㊂关键词:心律失常,心性;心脏起搏,人工中图分类号:R 541.7 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)06-0466-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.06.003P a r a m e t e r sm o d u l a t i o no f t e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n gD uH o n g ,L u J i n gc h a o D e p a r t m e n t o f C a rd i o l o g y ,t h eSe c o n d H o s p i t a l of H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y a n dI n s t i t u t e o fC a r d i o c e r e b r o v a s c u l a rD i s e a s e o f H e b e iP r o v i n c e ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L uJ i n g c h a o ,E m a i l :l u j i n g c h a o 04@a l i yu n .c o m A B S T R A C T :T e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n g (T C P )i ss i g n i f i c a n t l y a n e m e r g e n c y pr o c e d u r et os t a b i l i z e p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o mh e m o d y n a m i c a l l y u n s t a b l e b r a d y a r r h y t h m i a .I t i n v o l v e s p l a c i n g a c a t h e t e r -b a s e d e l e c t r o d e i n t o t h e r i g h t s i d eo f t h e h e a r t a n dm o d u l a t i n g p a r a m e t e r s o f p a c e m a k e r i n o r d e r t o p a c e t h e e n d o c a r d i u mi n aV V Im o d e .T h i s a r t i c l e w i l l f o c u s o n t h e i n d i c a t i o n s f o rT C P p l a c e m e n t a n dd e s c r i b e t h em o d u l a t i o no f p a r a m e t e r sw h i c hw i l l h e l p re f l e c t t h e p a c i n g fu n c t i o n s .K E Y W O R D S :a r r h y t h m i a s ,c a r d i a c ;c a r d i a c p a c i n g,a r t i f i c i al 鲁静朝,女,医学博士,副主任医师,副教授,硕士生导师,工作于河北医科大学第二医院心内二科㊂现为中华医学会心脏起搏与电生理学会青年委员,中华医学会内科学分会青年委员,河北省内科学会青年委员会副主任委员,河北省康复学会常务理事,河北省电生理学会委员㊂一直从事心律失常㊁心力衰竭㊁冠心病㊁心肌病及高血压的诊治工作,尤其擅长各种快速性心律失常如室上性心动过速㊁室性期前收缩㊁心房扑动㊁心房颤动的诊断及射频消融治疗㊂此外,对于心动过缓及心力衰竭患者的起搏器治疗颇有造诣㊂近年来共获得省厅级奖项2项,作为主研人参与省自然基金项目1项㊂在国家级杂志发表论文20余篇,其中S C I 论文多篇,作为副主编编写书籍5部㊂ 采用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏1973年由S c h n i t z l e r 首先报道,并将此技术在国外迅速推广应用,成为临床上抢救缓慢性心律失常不可缺少的方法,挽救了许多患者的生命㊂二十世纪八十年代R o b e r t oL a n g 等对此项技术进行了更为深入的研究,并与X 线指导下临时起搏进行比较,显示该技术具有操作时间短及心律失常发生率低的优点㊂目前,应用漂浮电极导管进行床旁临时心脏起搏,已成为临床工作中抢救危重患者的主要手段[1]㊂本文就漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏适应证及操作过程中常用参数调整做简要介绍㊂1 临时心脏起搏适应证临时心脏起搏适应证:①急性心肌炎㊁药物中毒或电解质紊乱㊁心脏外伤或外科术后引起的严重窦性心动过缓㊁窦性停搏㊁房室传导阻滞伴血流动力学障碍;②心肌梗死合并窦性停搏,房室传导阻滞者;③不宜用药物治疗的快慢综合征或慢快综合征;④有永久起搏器植入指征而需行临时起搏过渡者;⑤Q T 间期延长合并多形性室性心动过速者㊂2 阈值测试临时起搏电极置入成功后,可通过阈值测试判断起搏和感知功能:①感知阈值测试:根据电极导管的位置,决定其感知心室R 波或心房P 波㊂能够抑制起搏器发放脉冲的最小R 波或P 波,即为感知阈值㊂测试方法:首先将频率调节至低于自身心率10次/m i n,随后调节输出电压,将输出设置在最小值,降低感知灵敏度,将感知灵敏度旋钮沿逆时针方向缓慢旋转至起搏指示灯连续闪烁㊂随后增加感知灵㊃664㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.敏度,将感知灵敏度旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至感知指示灯连续闪烁,起搏指示灯熄灭,所得值即为心室/心房感知阈值㊂一般来说,将感知灵敏度值设置在所得阈值的一半(或更小),可提供至少2ʒ1的安全界限㊂通常推荐的心房P 波感知阈值>2.0m V ,心室R 波感知阈值>5.0m V ㊂通常可将心房感知灵敏度设置在0.5~1m V ,心室感知灵敏度设置在2.0m V ㊂②起搏阈值测试:电极导管到位后,调节脉宽到0.5m s ,逐渐调低输出电压,能起搏的最低电压即为起搏阈值㊂测试过程:首先将频率设置在患者自身心率以上至少10次/m i n ,随后降低输出电压,将输出旋钮沿逆时针方向缓慢旋转至心电信号显示不夺获,再增加输出电压,将输出旋钮沿顺时针方向缓慢旋转至心电图显示持续夺获所得值即为起搏阈值㊂将输出电压设置于起搏阈值2~3倍,保证至少2ʒ1安全界限㊂对于临时起搏来说,一般心室起搏阈值(脉宽0.5m s )<1.0V ,起搏电压常设定在5V ,需要注意的是,同一患者在不同时间,起搏阈值可能不同,因此,为了保证安全有效起搏,设置的起搏㊁感知参数会高于2倍阈值㊂影响感知阈值的因素有:导线系统或周围组织阻抗改变,药物影响使心电信号变化,电极导线接触不良等㊂在临床应用中,可通过判断起搏心电图的起搏与感知功能,观察有无感知或起搏功能障碍㊂起搏器起搏功能不良,调整起搏电压后改善(图1)㊂起搏器感知功能不良,提高起搏器感知灵敏度后,感知功能改善(图2)㊂图1 起搏器起搏功能不良 a .起搏功能不良;b .调整起搏电压后改善注:箭头处为起搏脉冲信号,无夺获图2 起搏器感知功能不良 a .感知功能不良;b .提高感知灵敏度后改善注:箭头处为起搏脉冲信号,为感知之前的心电信号3 参数调整3.1 起搏频率 根据临时起搏脉冲发生器的厂家不同,可调范围为30~200次/m i n ,常用频率为60次/m i n 左右㊂⑴适当调高起搏频率:①对于心功能不全的患者,如果依赖于起搏器,可适当增加起搏心率以改善心脏功能,对改善血流动力学有利,但频率过快可降低心排血量,可根据心功能制定最适合的起搏频率㊂②长Q -T 综合征,特别是伴有尖端扭转型室性心动过速的患者,增加起搏频率可缩短Q T间期,减少心室除极离散度及异位心律的发生㊂⑵适当降低起搏频率:①慢快综合征伴有长间歇的患者,或者窦性停搏㊁阵发性窦房传导阻滞,以及间断㊃764㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.出现高度房室阻滞的患者为了鼓励自身心律,可适当调低起搏频率㊂②对于心绞痛或心肌梗死患者,起搏频率过快可增加心肌耗氧,可适当降低起搏频率㊂3.2输出电压(起搏电压)可调范围为0.1~17 V,通常心室起搏电压设定为2~4V㊂⑴增加输出电压:①当需要紧急备用起搏时应给予较高输出电压,保证心室夺获㊂②当起搏阈值增高,发生不起搏或间歇起搏时,增加输出电压以恢复起搏㊂③降低输出电压:当患者出现膈肌刺激或起搏时感心跳不适时可减低输出电压㊂3.3脉宽指单个起搏脉冲电流持续的时间,以m s表示㊂不同厂家的脉冲发生器,脉宽设置不同,有的在0.06~2m s之间,有的为固定值,如1m s,不可调㊂3.4感知灵敏度与感知敏感度的高低成反比,感知灵敏度设置过低,可能造成过感知,起搏器脉冲被抑制,不能起搏;设置过高,可能导致感知不良,引起竞争性起搏㊂一般来说,临时起搏器脉冲发生器感知灵敏度的调整范围,根据不同厂家,可在0.5~20 m V之间调整㊂⑴调高感知灵敏度(增强感知敏感性):①心内R波(或P波)幅度较小时㊂②局部心肌病变,如心肌梗死㊁心肌病㊁心肌纤维化时,心电信号往往较低,可适当调高感知灵敏度㊂③药物㊁电解质或代谢因素可影响感知,造成感知不良时㊂⑵调低感知灵敏度(减弱感知敏感性):当出现感知肌电㊁外界干扰造成过度感知时,起搏器停止发放冲动,引起长间歇,需适当调低感知灵敏度㊂3.5不应期对于临时起搏来说,不应期脉冲发生器本身设置,一般不可调整㊂3.6电阻是指电极与人体组织之间的阻抗,在临时起搏器使用过程中电极位置变化,会引起阻抗改变,一般不可调整㊂4临时心脏起搏需注意的电池寿命问题目前临床上常用的临时心脏起搏器(脉冲发生器)多采用9V碱性电池,一般不可使用充电电池㊂当脉冲发生器工作时,应注意观察电池电量显示,一般电池低电量报警后,脉冲发生器仍可工作数小时(根据厂家不同有所差别),可提前预备备用电池㊂更换电池时,脉冲发生器具备断电保护功能,但一般仅持续15~30秒,应快速更换电池,并注意脉冲发生器使用说明书中断电起搏时间的具体说明㊂在脉冲发生器工作期间,如相关参数调整后,应注意锁定旋钮,或者及时盖上保护滑盖,以防止患者活动触碰控制面板的旋钮,更改起搏参数,保证患者安全㊂总之,应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏,具有简单易行的特点,掌握相应的临时起搏技术有助于危重患者的抢救,提高抢救的成功率[2]㊂参考文献:[1]王方正,任晓庆.心脏起搏器适应症和解读[J].中国实用内科杂志,2006,26(16):1289-1292.[2]李学斌,李鼎,郭继鸿,等.应用球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的临床观察[J].中华心律失常杂志,2003,7(1):33-36.收稿日期:2016-12-21编辑:王秋红㊃864㊃‘临床荟萃“2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2017,V o l32,N o.6Copyright©博看网. 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临时起搏器的使用及参数调整使用方法：1.准备工作：-患者应躺平，确保舒适且稳定的体位。

-预备好临时起搏器设备，确保电极线和备用电池充足。

-对患者进行监测，包括心电图监护和人员的相关观察以应对可能的并发症。

2.确定患者需要临时起搏的类型：-单腔或双腔起搏。

-心室率的调整。

3.导管准备：-选择适当的导管（外周或中心静脉）。

-用无菌技术将导管插入患者的血管中，将电极线逐渐推进至心脏的颈静脉。

4.连接电极线和临时起搏器设备：-将电极线的连接器与临时起搏器设备插孔连接。

-确保连接牢固，电极线无扭曲或拉扯。

5.设置临时起搏器参数：-预设参数：通常在500-800毫秒之间，注意根据需要适当调整。

-输出电压：通常在2-10毫安之间，根据心脏传导情况和患者的反应进行调整。

-心室起搏延迟：这是指起搏脉冲发送与心脏收缩之间的时间间隔，通常设置在80-140毫秒之间。

6.监测起搏器效果：-观察心电图变化，确保临时起搏器能够恢复或维持正常的心律和心率。

-观察患者是否有心绞痛、头晕、胸闷等不适症状，及时调整参数。

-检查心脏传导情况，包括心室起搏阈值和感应阈值，根据需要进行调整。

参数调整：1.心室起搏频率：-根据患者的心律和心率情况，可以通过增加或减少起搏器的输出频率来调整。

-一般来说，起搏频率应该使心脏达到期望的心率，通常设置为60-100次/分钟。

2.心房起搏功能：-如果患者存在心房停搏或心房颤动等症状，临时起搏器可以提供心房起搏功能。

-设置心房起搏频率，并将心电图显示切换为心房电极，以确保正确识别心房起搏信号和输出。

3.起搏模式和输出参数：-根据需要选择单腔或双腔起搏模式。

-调整输出参数，例如输出电压和起搏脉冲宽度，以确保恢复或维持正常的心律和心率。

4.心室起搏延迟：-根据患者的心脏传导情况和反应，适当调整心室起搏延迟时间以优化心脏功能。

在调整参数时，医生需要密切监测患者的生命体征和心电图变化，并在需要时进行调整。

临时起搏器的使用需要临床经验和专业技能，确保正确识别患者的心脏传导情况和反应，以优化治疗效果。

临时起搏器拔除方法临时起搏器是一种用于治疗心律失常的医疗设备，通常通过手术植入到患者的心脏，以维持和调节心脏的正常节律。

当患者的心脏节律恢复正常后，就需要将临时起搏器拔除。

以下是关于临时起搏器拔除的具体方法和步骤。

1. 确认患者的心脏节律是否已经恢复正常。

这可以通过心电图（ECG）监测来确定。

如果患者的心脏节律已经恢复正常，拔除临时起搏器就是合理的选择。

2. 麻醉患者。

临时起搏器拔除通常需要进行手术操作，因此需要给患者进行局部麻醉或全身麻醉。

3. 准备手术器械和消毒。

手术室必须保持干净和消毒良好，手术器械也需要事先准备好，确保可以在操作时快速、有效地使用。

4. 制定手术方案。

根据患者的具体情况，医生需要制定拔除临时起搏器的手术方案。

这包括确定适当的切口位置和大小，考虑可能出现的并发症等。

5. 开始手术。

在手术开始前，医生会将手术区域消毒，并可能对患者进行暂时的屏障放置（如盖在患者胸部的纱布），以减少手术时的感染风险。

6. 切开皮肤。

医生会根据手术方案，在预定的切口位置上用手术刀切开皮肤，揭露到临时起搏器的连接管道。

7. 拔除临时起搏器。

医生会轻轻拉动临时起搏器的导管，逐渐将其拔出。

在拔除导管的过程中，医生会仔细观察患者的心电图，确保拔除过程中心脏节律稳定。

8. 缝合伤口。

当临时起搏器完全拔除后，医生会用缝合线或胶带封闭切口，促进伤口愈合。

这一步骤通常需要几分钟。

9. 观察和护理。

拔除临时起搏器后，患者需要在医院内观察和护理一段时间，以确保心脏节律稳定，同时监测伤口是否正常愈合。

10. 随访和复查。

拔除临时起搏器后，患者需要进行定期的随访和复查，以评估心脏功能和节律情况，并根据需要进行进一步的治疗。

需要注意的是，临时起搏器的拔除过程需要由经验丰富的医生来进行操作，确保操作的安全和有效。

在手术过程中，医生需要密切监测患者的心电图和生命体征，以及随时准备处理可能的并发症。

同时，患者也需要配合医生的指导和护理，遵守术后的注意事项，促进伤口的愈合和康复。

心脏临时起搏器使用操作流程通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量的电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点并传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。

用于治疗心动过缓，终止阵发性室上性心动过速或阵发性室性心动过速。

目的环境评估 安静整洁、宽敞明亮 1 评估评估临时起搏器：打开电源，查看临时起搏器电池蓄电池是否充足，如提示电量低，及时更换电池。

脉冲发生器与连接器连接是否紧密。

患者评估（1) 双人核对医嘱。

（2) 核对床号、姓名、病历号和腕带（请患者自己说出床号和姓名）。

（3) 评估患者的病情、治疗情况、心理及意识状态和合作程度。

过 （4) 评估穿刺部位及周围皮肤情况：无红肿、脓性分泌物、硬结和瘢痕。

（5) 建立静脉通路，持续心电监护。

（6) 向患者解释操作目的、方法和注意事项，并指导患者配合。

（7) 评估患者是否需排尿、便。

操作前准备 1. 人员准备 仪表整洁，符合要求。

洗手，戴口罩。

2. 物品准备 治疗车上层放置准备好消毒器械包、消毒手术衣包、临时起搏导管套装、临时起搏器、碘伏、肝素盐水、纱布、贴膜、利多卡因和注射器，以上物品符合要求，均在有效期内。

治疗车下层放置医疗废物桶、 (生活垃圾桶、锐器盒。

3. 按要求检查所需用物，符合要求方可使用。

4. 患者准备 平卧，安静，必要时使用镇静药。

操作程序注意事项1. 严格遵守无菌技术操作流程。

必错支何平价销总2. 置人临时起搏器后患者不能取右侧卧位，应平卧或取左侧卧位。

如选择股静脉则应绝对卧床，保持平卧位，直至停止临时起搏治疗时。

穿刺侧肢体勿活动，以免导致导管脱位。

3. 置人临时起搏器前后必须持续监测心率和血压，如发现问题，及时处理。

4. 心率低于设定起搏心率应考虑（1) 起搏导线有无脱落或扭曲。

（2) 有起搏信号但无电信号，提示起搏阈值升高。

副烈常当单（）（3) 起搏信号时有时无或完全消失，提示电池用完或导联接触不良。

心脏临时起搏器的使用
一、目的
用于临床治疗、预防或诊断的短期需求同步或非同步心脏起搏。

二、实施要点
（一）评估要点
1、评估患者病情，生命体征。

2、观察患者心电图波形。

（二）操作要点
1、将手术用电缆与起搏器相连接。

2、打开起搏器的ON（开机键）。

3、将频率降低到比病人固有频率低10脉冲/分钟的设置，
并将输出降到最小。

4、将电极植入病人的心房或心室。

5、经手术用电缆将电极连接到起搏器上
6、完成起搏器的植入。

7、关闭起搏器：在5秒钟之内连按2次OFF（关机键）。

三、注意事项
1、电池的更换：按下起搏器底部的电池释放按钮，然后打开
电池盒。

取出并更换旧电池，关上电池盒，推入电池盒直
到电池盒释放按钮弹回到按压前的位置上。

2、手术用电缆的清洁：使用水、温和的洗涤剂或70%异丙
醇来清除所有可见的血液或体液的污染，清洁后使电缆完全干燥。

3、手术用电缆的消毒：可用环氧乙烷消毒
4、起搏器按以下参数经行调整起搏：
频率RATE 70脉冲/分钟
输出OUTPUT 10伏
感知灵敏度SENSITIVITY 2.0毫伏
脉冲宽度PULSE WIDTH 2.0毫秒。