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起搏器植入术操作规范一、临时起搏器安置术【适应症】1、药物中毒等引起的有症状的窦性心动过缓、、窦性停搏等。
2、可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿-斯综合症或类似晕厥发作。
3、保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。
4、尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。
【术前准备】1、术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病检查、床边心电图、床边胸片、床边心脏彩超等。
2、术前查房，对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。
3、患者及其家属知情同意并签字。
6、术前小结。
8、建立静脉通道。
【操作方法】1、采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。
2、确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏阈值小于1V，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍阈值电压行按需起搏。
3、将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。
【术后处理】1、患肢制动，平卧位或左侧卧位。
2、心电图监测起搏和按需功能。
3、临时起搏器放置一般不超过7天。
【并发症及处理】1、穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。
2、近期阈值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。
3、导管移位，应在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。
同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。
4、穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤出电极导管。
二、永久起搏器植入术【基本原理】将人工心脏起搏系统（脉冲发生器秘电极导线）植入羁人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵皿功能。
起搏系统主要有单心腔（仅起搏心房或心室）和双心腔（顺序起搏心房和心室）两种起搏方式，前者简单经济，后者更具生理性。
【适应证】1．病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。
2．病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。
㊃专题㊃通信作者:杨秀春,E m a i l :y a n gx i u c h u n 99013@163.c o m 临时心脏起搏器植入常见问题及解决方案杨秀春,李 玥,肖 冰(河北医科大学第二医院心血管内科,河北心脑血管病研究所,河北石家庄050000) 摘 要:临时心脏起搏是治疗严重缓慢型心律失常的一种有效的急救措施,在临床实际操作中,时常会遇到一些问题,导致操作不成功,延误治疗,本文对临时心脏起搏器植入方法㊁常见问题及解决方案进行论述,有利于初学者掌握临时心脏起搏器操作方法,提高应对困难及解决问题的能力㊂关键词:临时心脏起搏器,人工;电极,植入;肺栓塞中图分类号:R 540.4+6 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)06-0469-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.06.004C o m m o n p r o b l e m s a n d s o l u t i o n s o f t e m p o r a r y c a r d i a c p a c e m a k e r i m pl a n t a t i o n Y a n g X i u c h u n ,L iY u e ,X i a oB i n gD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y a n g X i u c h u n ,E m a i l :y a n gx i u c h u n 99013@163.c o m A B S T R A C T :T e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n g i s a n e f f e c t i v e e m e r g e n c y m e a s u r e f o r t h e t r e a t m e n t o f s e v e r e b r a d y c a r d i a .I n c l i n i c a l p r a c t i c e ,u n e x p e c t e d p r o b l e m ss o m e t i m e sl e a dt of a i l u r eo fc a r d i a c p a c e m a k e r i m pl a n t a t i o n .T h i sa r t i c l e f o c u s e s o n t h e i m p l a n t a t i o nm e t h o d s o f t e m p o r a r y c a r d i a c p a c e m a k e r a n d c o mm o n p r o b l e m s a n d s o l u t i o n s ,w h i c hh e l ps b e g i n n e r sm a s t e r i m p l a n t a t i o n t e c h n i q u e s a n d i m p r o v e t h e a b i l i t y to s o l v e t h e p r o b l e m s .K E Y W O R D S :c a r d i a c p a c e m a k e r ,a r t i f i c i a l ;e l e c t r o d e s ,i m p l a n t e d ;p u l m o n a r y em b o l i sm 杨秀春,男,河北医科大学第二医院心内科副主任医师㊂1996毕业于河北医科大学,从事冠心病,高血压和心力衰竭的临床诊疗工作和冠状动脉介入治疗㊂临时心脏起搏是治疗严重缓慢型心律失常的一种有效的急救措施,常采用床旁操作㊂在临床实际操作中,时常会遇到一些问题,导致操作不成功,延误治疗,并成为初学者的障碍㊂本文汇总临时心脏起搏器植入过程中临床常见问题及解决方案,有利于初学者掌握临时心脏起搏器操作方法,提高应对困难及解决问题的能力㊂本文分别从植入方法和常见问题及解决方案进行论述㊂1 临时心脏起搏器植入方法1.1 植入前准备 心电监护仪或心电图机㊁脉冲发生器㊁起搏电极导管㊁血管鞘㊁无菌手术包(紧急时可用胸穿㊁心包穿刺㊁骨髓穿刺等消毒包)㊁无菌刀片及针线㊂起搏电极导管可选普通电极导管(常用2极电极导管)和球囊漂浮电极导管两种㊂普通电极导管常为6F 导管,优点是导管较硬,不易弯折,到位后起搏参数稳定;缺点是导管推送过程中不易掌控走行方向,容易进入心脏以外的血管,如经股静脉操作时,导管可能进入肾静脉㊁肝静脉,经锁骨下静脉操作时,导管可能进入颈内静脉,造成起搏失败,甚至产生并发症㊂此外,由于导管硬度较大,心腔内粗暴操作可能造成心肌穿孔,发生严重并发症㊂因此,普通电极导管进行临时心脏起搏时,建议在X 线透视下操作㊂球囊漂浮电极导管常为5F 导管,硬度小,较柔软,其顶端球囊进入静脉后充气,利用其球囊的漂浮作用,随着静脉血流漂回右心房㊁右心室,球囊漂浮电极导管进行临时心脏起搏操作时可床旁操作,不依赖X 线[1]㊂但在严重心脏病,特别是右心室明显扩大,存在三尖瓣大量返流时,漂浮电极难以到达右心室㊂球囊漂浮电极导管细而柔软,取出时动作要轻柔,沿着凹槽轻柔将导管取出,防止损坏球囊和导管㊂操作前使用配套的专用1m l 注射器充气检查球囊的完整性㊂不要将液体注入球囊,以免造成球囊松弛㊂球囊充气速度不宜过快,遇到阻力不能强行充气,充气量不超过1.5m l,以防球囊破裂㊂1.2 操作方法 球囊漂浮电极导管可经颈内静脉㊁锁骨下静脉㊁股静脉途径送达右心室㊂绝大多数患者经以上途径操作,导管进入的深度分别为30~35c m ,25~35c m ,50~60c m ㊂在植入过程中,可根据导管进入的深度判断导管到达的大致位置㊂电极导㊃964㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.管每隔10c m有黑色标记,并标有Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ标记㊂穿刺前测量血管鞘和球囊导管,确定球囊导管出鞘管后开始充气的距离,见图1㊂图1电极导管和血管鞘黑色标记是20c m位置2常见问题及解决方案2.1穿刺部位发生的问题及解决方法2.1.1血管入路选择可选用颈内静脉㊁锁骨下静脉㊁股静脉㊁肘正中静脉途径[2]㊂穿刺部位的选择可以根据术者的习惯㊁能力以及患者疾病特点㊂例如:病态窦房结综合征患者发生心脏停搏,预测今后需要安装永久心脏起搏器,应该预留锁骨下静脉区域做为永久心脏起搏器植入的位置,可以选择颈内静脉或股静脉做为穿刺点㊂对计划剖腹产的孕产妇需要植入临时心脏起搏器时,应选用锁骨下或颈内静脉途径,股静脉途径就不是最好的选择㊂此外,还应根据医生的习惯与能力,一些医生擅长颈内静脉穿刺,一些医生擅长锁骨下静脉穿刺㊂面对紧急情况时,应使用最擅长的方法操作,最短时间完成操作,提高抢救成功率㊂2.1.2误穿动脉误穿动脉有以下判断方法:①观察血液的压力,血液能回推穿刺针芯的是动脉;②观察回吸血液的颜色,暗红色为静脉血,鲜红色为动脉血;③如果已经置入血管,将鞘管三通与注射器相连,将针芯回推的是动脉㊂如果穿刺鞘管已经置入误穿的颈内动脉及锁骨下动脉,切记必须保留鞘管,需要外科手术操作取出血管鞘;如果误穿入股动脉,压迫止血后可拔出鞘管㊂2.1.3发生气胸㊁血胸锁骨下静脉穿刺不当可造成气胸㊁血胸[3],发生率在1%~5%㊂少量气胸可吸氧治疗;大量气胸或血胸需要胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流㊂技巧与方法:牢记锁骨下静脉穿刺方法㊁注意事项,锁骨下静脉绝大多数位于锁骨内1/3之下,避免穿刺针超过锁骨,穿刺针进针位置㊁指向对于成功穿刺都很重要㊂2.2起搏电极置入过程遇到的问题及解决方案2.2.1充气球囊送出鞘管后,立即充气再推送导管,可防止导管进入对侧髂静脉及其他分支血管㊂2.2.2速度导管前行速度要慢㊂如果前行过快可能发生头端受阻,引起导管弯曲㊁打折(图2)㊂避免导管送入过长,可防止导管扭曲㊁打结㊂预导管推送不畅,估计导管发生扭曲时,应该退出或调换导管,打结时应将导管轻送㊁轻抽使之松开,送入时尽量不要多次旋转导管㊂图2漂浮电极导管弯曲2.2.3操作当导管前端接触到心肌或瓣膜时,可出现心律失常,因此操作要轻柔,发现期前收缩频发时导管要停止前行,观察心电监护或心电图,避免粗暴操作,防止心脏穿孔[3]㊂通过观察期前收缩特点,可判断导管头端位置并及时改变导管位置㊂2.2.4观察导管到达计划深度后,可通过观察有无室性期前收缩或给予脉冲刺激,观察有无心室起搏图形(图3),通过观察心腔内心电图判断导管是否到达右心室[4]㊂图3心室起搏心电图2.2.5起搏阈值导管到位以后,可通过以下方法测定起搏阈值,将心室感知灵敏度设置为2.5m V,以高于自身频率10~20次/m i n的频率起搏,如能够起搏,逐渐减低起搏输出电压直至不能起搏心室,此时电压为起搏阈值,通常要求低于1V,设置的起搏电压应该为阈值的2.5倍以上㊂2.3临时起搏电极植入后异常情况及解决方案2.3.1不起搏不起搏的原因包括无输出及失夺获㊂无输出的原因有:电极导管折断(图4),绝缘层破裂,接触不良,电池耗竭㊂导线折断可通过X线透视或照相显示,处理办法为更换导线㊂电池耗竭需更换电池㊂脉冲发生器与导线连接不良时需检查是否有螺丝未拧紧,如果有拧紧连接螺丝㊂㊃074㊃‘临床荟萃“2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2017,V o l32,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.图4 电极导管折断2.3.2 失夺获 原因有电极移位,电池耗竭,电极导管或绝缘层断裂,心肌穿孔(图5)㊂当电极发生微移位时,可通过增加起搏输出电压或脉宽解决㊂当电极移位时,需调整起搏电极位置,消毒穿刺部位皮肤㊁鞘管或电极后,将电极送入1~2c m ,转动电极后,重新调试,必要时X 线下调试;皮肤固定处松脱多数是电极导管向外退出,可采取推送导管,再次固定的方法㊂图5 失夺获2.3.3 膈肌刺激 电极靠近膈神经或起搏电流过大时可导致膈肌刺激,可通过改变电极位置㊁降低起搏电压来调整㊂2.3.4 皮下瘀血㊁血肿 少量瘀血可先观察,当穿刺到动脉或皮下的小动脉可发生局部血肿(图6),可通过压迫止血,必要时行血管超声检查,协助压迫止血㊂图6 皮下血肿2.3.5 肺栓塞 肺栓塞的形成原因有穿刺部位血栓形成,制动的肢体静脉血栓形成,球囊部位血栓形成,导管进入肺动脉直接堵塞㊂处理措施:尽量缩短临时起搏时间,超过48小时应使用低分子肝素㊂2.3.6 局部感染和静脉炎 操作时需严格消毒,注意无菌操作;定期更换敷料;置管时间尽量缩短,一般不超过2周;发生感染,积极抗生素治疗,必要时撤出电极导管[5]㊂3 小结临时起搏电极置入时如果遇到电极不到位,一定要在透视下完成操作,这样可以避免许多并发症㊂电极的头端的位置可以根据同步十二导联的心电图来判断,无论在流出道还是心尖[6],能起到起搏作用就可以㊂因为临时起搏应用的时间短,在不同部位起搏不会造成严重的血流动力学异常[7]㊂如果是急性右心室梗死的患者,操作一定轻柔,防止穿孔引起心包填塞㊂总之,临时心脏起搏电极置入,特别是床旁置入过程中会遇到多种情况,应熟悉操作的每一环节,术前㊁术中㊁术后严格㊁规范操作是成功的关键㊂参考文献:[1] 陶以嘉,金伟东,李春庆.床旁应用带气囊漂浮起搏导管抢救心脏急症的l 临床研究[J ].中国急救医学,2005,25(10):768-769.[2] 马明远,誉铁欧,方滨,等.经左锁骨下静脉起搏脉冲引导紧急床边临时心脏起搏[J ].第一军医大学学报,2005,25(5):587.[3] 鲁开智,陶国才.临时心脏起搏器的应用[J ].中华麻醉学杂志,2005,25(11):879-880.[4] 王春霞,苗华军,孙卫东.床旁经左锁骨下静脉临时心脏起搏器的临床应用[J ].中国医刊,2009,44(1):49-50.[5] R a j a p p a n K ,F o x K F .T e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n g in d i s t r i c t g e n e r a lh o s p i t a l s -s u s t a i n a b l er e s o u r c eo rt r a i n i n g l i a b i l i t y [J ].Q J M ,2003,96(11):783-785.[6] S z a f r a n i e c Z ,W r a n i c z J K.R i gh t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t v e r s u s r i g h t v e n t r i c u l a r a p e x --w h y f e w c e n t i m e t r e s i s s o i m p o r t a n t i nc a r d i a c p a c i n g [J ].P o lM e r k u rL e k a r s k i ,201437(219):139-143.[7] L e v e rN ,F e r g u s o nJ D ,B a s h i r Y ,e ta l .P r o l o n g e dt e m p o r a r yc a rd i a c p a c i n g u s i n g s u b c u t a ne o u s t u n n e l l e d a c t i v e -f i x a t i o n p e r m a n e n t p a c i n gl e a d s [J ].H e a r t ,2003,89(2):209-210.收稿日期:2016-12-21 编辑:武峪峰㊃174㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. 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