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2024世界卫生组织结核病整合指南: 结核病及其共患病-HIV解读（全文）摘要2024年4月，世界卫生组织发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》，就HIV并发结核病的筛查、诊断、治疗、护理及预防的实施给出了具体建议，旨在减少HIV并发结核病患者的疾病负担、发病率、病亡率。
笔者针对该指南的重点内容进行解读供相关领域专业技术人员参考。
在全球范围内，结核病仍是严重的公共卫生问题，是由单一传染性病原体导致死亡的主要原因之一。
糖尿病、HIV感染、吸烟、营养不良和酗酒可能增加结核病患病风险，称为健康相关风险因素。
当结核病和健康风险因素共存时，这些因素可视为共患病。
所有共患病与结核病的不良治疗结局和不利的社会经济影响有关。
解决结核病患者的共患病、多重疾病和健康相关风险因素对于加速终止结核病疫情至关重要。
2022年10月，世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 发布了《世界卫生组织应对结核病及其共患病合作行动框架》，以强化应对结核病及其共患病的各类措施，将解决结核病共患病问题纳入到以人为本的患者关怀策略中。
2024年4月，WHO在整合了最新的循证证据的基础上，发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》(以下简称《指南模块6-HIV》)并同步推出配套的实施手册支持会员国实施以人为本的有效干预措施，助力减少结核病及其共患病患者的疾病负担、发病率、病亡率和经济负担。
比起一般健康人群，HIV感染人群(people living with HIV, PLHIV) 罹患结核病的风险高14倍。
并发HIV感染的结核病患者抗结核治疗转归更差，抗结核治疗期间病亡率高2倍。
实施整合的以患者为中心的诊疗、预防服务不仅是有效应对HIV感染并发结核病的有力抓手，也是实现WHO “终止结核病策略”(WHO End-TB strategy) 的关键步骤。
世界卫生组织关于耐药结核病治疗的建议（2020年更新）中杨先森Mr. J TBMr. J TB | ISSUE 108■ PICO问题：在MDR/RR-TB患者中，与贝达喹啉治疗6个月（作为长程治疗方案的一部分，但是否符合WHO指南）相比，含贝达喹啉治疗6个月以上的治疗方案能否安全改善结局？对于该PICO问题，数据来自endTB观察性研究，总体数据集共包括来自13个国家的10094例患者。
在符合入选标准的515条记录中，有242例患者接受贝达喹啉治疗超过203天，这些患者组成了干预组。
将其与来自endTB观察性研究的273例患者进行比较，这些患者接受贝达喹啉治疗的总持续时间为168-203天。
分析得出的治疗成功vs.失败的aOR为1.5(95%CI 0.7-2.7)，治疗成功vs.死亡为0.8(95%CI 0.2-0.4)，治疗成功vs.失败/死亡为1.0(95%CI 0.5-1.7)，治疗成功vs.所有不利结局为0.8(95%CI 0.5-1.2)。
由于无法使用预先定义的分析方法，用于评估PICO关于贝达喹啉使用时间超过6个月的问题的数据中很可能存在混杂因素。
研究中患者人群的可用数据不允许外推至所有MDR/RR-TB患者的常规使用。
这就排除了关于贝达喹啉持续使用6个月以上的疗效或有效性的正式建议。
但是，证据支持贝达喹啉6个月以上安全用于接受适当基线和随访监测和药物不良反应管理计划的患者。
■ PICO问题：在MDR/RR-TB患者中，与其他符合WHO指南的治疗方案相比，同时使用贝达喹啉和德拉马尼是否可安全改善结局？数据来源于endTB观察性研究中告知PICO贝达喹啉用药超过6个月问题的相同患者队列。
但是，在这个数据集中，只有92例患者在任何时间段内同时接受了两种药物，甚至更少的患者在治疗的同时和第一个月结束时开始贝达喹啉和德拉马尼治疗(N = 38)。
另一个数据源包括100例在印度孟买接受贝达喹啉治疗的患者队列（来自Medecins Sans Frontieres (MSF) 支持的项目）。
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
WHO 耐药结核治疗指南主要内容2016 年1 月，世界卫生组织（WHO）发布了其最新版耐药肺结核治疗指南，与先前不同的是，本版指南仅对耐药肺结核耐药菌治疗和护理方面需要优先考虑的问题进行了更新，而其他方面因缺少新证据，仍沿用了2011 年的版本。
本文简要介绍本次更新的主要范围和内容，以便读者能用最短的时间来了解其要点。
2016 版指南更新的主要范围[1]1. 针对耐异烟肼、耐利福平（RR-TB）、多药耐药（MDR-TB）和广泛耐药（XDR-TB）成人及儿童结核病患者治疗方案设计与药物组合方面的优化。
2. 与较长的传统治疗方案相比较，为期12 个月的标准化治疗方案（短程方案）对于MDR-TB 结核患者的疗效与安全性。
3. 治疗开始时间对于MDR-TB 患者预后的影响。
4. 外科干预对于MDR-TB 患者预后的影响。
5. 对RR-/MDR-TB 治疗药物进行了重新分类，以反映其治疗效果和安全性方面的最新证据。
2016 版指南更新的主要建议[1]1. 成人和儿童MDR-TB 结核病短程方案的选用：对于先前没有接受过二线药物治疗，且已排除对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药（或认为不太可能对其耐药）的RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，可以使用9-12个月的较短期MDR-TB 方案替代传统方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
2. 成人和儿童传统MDR-TB 结核病治疗方案的选用：①建议强化治疗期RR-TB 或MDR-TB 结核病患者的治疗方案，至少应包含五种有效抗结核病药物，且应包括吡嗪酰胺和4 个核心二线抗结核药物（表1），其中A、B 组需各选一个，C 组至少选两个（有条件推荐，证据确定性很低）。
如果有效抗结核药物不能达到上述最小值，可以从D2 组选择1 种，并从D3 组中选择其他药物，以凑够5 种。
②对于RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，建议通过高剂量异烟肼和/ 或乙胺丁醇，来进一步强化其治疗方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
・标准与指南・WHO第四版结核病治疗指南解读张正冬张海燕林存智世界卫生组织遏制结核病部遵循世界卫生组织新的循证指南规程，制定了第四版《结核病治疗指南》（以下简称第四版指南）。
第四版指南与第三版[1]相比，发生了重大变化，尤其对耐药性结核病治疗进行了大幅修订，并且对WHO确定的七个主要问题给出了多个建议，现对新指南进行解读，以便更好地为临床结核病诊疗提供指导。
一、修改了病例定义的内容1. 更改了涂阳肺结核病例确诊依据：第四版指南指出，对于有完善盲法复检室间质量评价（EQA）系统的国家，只要有一个抗酸杆菌涂片（AFB）阳性的患者便可被认为是确诊病例，而第三版指南中，需要两份阳性涂片才能确诊。
2. 指出痰涂片阴肺结核病例应具备的新特征：（1）痰标本涂阴，结核分枝杆菌培阳：当国内有完善的EQA系统时，如果工作量大，人力资源有限，并且治疗开始时至少有两个痰标本呈AFB阴性，那么该肺结核病例可视为涂阴；当某地区孕妇的HIV 现患率＞1%或结核病患者HIV现患率≥5%时，应对痰涂阴患者进行结核分枝杆菌痰培养，以确诊结核病。
（2）符合下述诊断标准，临床医生决定施以全程抗结核治疗：符合活动性肺结核特征的X线异常结果，并且证明HIV感染的实验室证据或有力的临床证据或如为HIV阴性（或居住在艾滋病低流行地区，HIV感染状况未知），对广谱抗生素（不包括抗结核药物、氟喹诺酮类药物和氨基糖甙类药物）治疗的反应没有改善。
二、对基本抗结核药物进行调整第四版指南借鉴其他指南，对于年龄在60岁以上及体重不足50 kg的患者，建议将链霉素的剂量减为每天10 mg/kg[2]。
由于氨硫脲与其他一线抗结核药物相比药效差、副作用多[3]，第四版指南将其剔DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.23.020作者单位：266012 山东省，青岛大学医学院（张正冬）；青岛市胸科医院结核科（张正冬）；青岛大学附属医院呼吸内镜（张海燕），呼吸科（林存智）通讯作者：林存智，Email: lindoc@ 出一线药物之列。
•指南解读•世界卫生组织耐药结核病治疗整合指南(2020年版)解读杨松1王乐乐I韩梅]严晓峰I唐神结2|重庆市公共卫生医疗救治中心结核病研究室400036;2首都医科大学附属北京胸科医院北京市结核病胸部肿瘤研究所101149通信作者：严晓峰，Email：*****************【摘要】1993年结核病被世界卫生组织宣布为“全球公共卫生紧急事件”。
在复杂和严峻的大背景下，世界卫生组织发布了耐药结核病治疗整合指南(2020年版)，相信有助于加速推动终止结核病策略的进程.扭转当前耐药结核病防治的被动局面。
本文分别从异烟腓耐药结核病、含贝达摩咻全口服短程方案治疗耐多药结核病(MDRTB)和利福平耐药结核病(RRTB)、长程方案治疗MDR/RR-TB、贝达隆咻-普托马尼(PA-824)-利奈哩胺新方案、治疗反应监测、人类免疫缺陷病毒阳性耐药结核病患者的抗逆转录病毒治疗、外科治疗及耐药患者的关怀利支持等方面进行解读，供读者借鉴。
【关键词】耐药结核病；终止结核病策略；世界卫生组织；指南基金项目：重庆市科技局创新与应用示范(社会民生类一般)项目(cstc2018jscx-msybXOO62)；重庆市卫生健康委员会、重庆市科学技术局联合医学科研计划(2019ZDXMC35)DOI:10.3760/l31368-20200628-00553Interpretation of World Health Organization consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosistreatment(2020edition)Yang Song1,Warig Lele1,Han Mei1,Yan Xiaofeng1,Tang Shenjie21Tuberculosis Research Laboratory,Chongqing Public Health Medical CenterChongqing400036,China;2Beijing Chest Hospital,Capital Medical Ufiiversity,Beijing Tuberculosis and ThoracicTumor Research Institute,Beijing101149,ChinaCorresponding author:Yan Xiaofeng,E/nail:2429918342@qq.corn[Abstract]Tuberculosis has been declared"global public health emergencies"by the WorldHealth Organization(WHO).In a complex and severe context,WHO has issued the consolidatedguidelines on drug-resistant tuberculosis treatment(2020edition),which is believed to helpaccelerate the process of end tuberculosis strategy,and reverse the current passive situation on theprevention and treatment of drug-resistant tuberculosis.In order to use for reference for peers,thisarticle individually interprets the regimens for isoniazid-resistant tuberculosis,shorter all-oralbedaquiline-containing regimens for multidrug-resistant/rifampicin-resistant tuberculosis(MDR/RR TB),longer regimens for MDR/RR-TB,the BPaL regimen,antiretroviral therapy,surgery forMDR-TB,and care and support for patients with MDR-TB.[Key words J Drug-resistant tuberculosis;End tuberculosis strategy；World HealthOrganization;GuidelinesFund program:Inn o vation and Application Demonstration Program(Social LivelihoodCategory,General)of Chongqing Science and Technology Bureau(cstc2O18jscx-msybXOO62);JointMedical Research Program of Chongqing Health Committee and Chongqing Science and TechnologyBureau(2019ZDXM035)D()I：10.3760/l31368-20200628-005531993年WHO宣布“结核病为全球公共卫生紧急事件”，结束了全球对结核病长期的忽视。
世界卫生组织2020年：耐药结核病治疗解读（全文）世界卫生组织于2020年6月发布了《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》，基于新的循证医学证据，对耐多药/利福平耐药结核病短程和长程治疗方案提出了新的建议。
本文就新指南的主要内容特别是与2019版《耐药结核病整合版治疗指南》相比的主要变化进行解读，并结合我国当前的相关指南规范以及耐药结核病诊疗现状进行分析，为耐药结核病的临床治疗以及相关指南的更新提供依据。
2020年6月15日，世界卫生组织（WHO）发布了最新的《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》［1］（简称“2020版指南”），这是WHO继2018年8月发布《耐多药/利福平耐药结核病（multidrug- or rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB）治疗重大变化的早期沟通》［2］、2018年12月发布《MDR/RR-TB 治疗指南》［3］、2019年3月发布《耐药结核病整合版治疗指南》（简称“2019版指南”）［4］之后，再次对耐药结核病的治疗、关怀和管理提出新的建议。
WHO近年对指南更新的频率明显密集，凸显出了耐药结核病治疗的瓶颈问题及其在整个结核病控制中的重要作用。
本文对该指南的主要内容特别是主要变化进行解读，并结合中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心作为WHO结核病研究和培训合作中心连续两次参与WHO耐药结核病指南（2018版、2020版）制定的体会，以及我国现行耐药结核病相关指南规范以及治疗现状进行分析探讨，旨在基于循证的依据，对先进、成熟的研究成果和国际共识进行思考和吸纳，为我国结核病规划特别是耐药结核病诊疗防控提供参考。
一、2020版指南的总体思路和框架近10年来，WHO发布了10版耐药结核病相关的循证指南性文件。
指南的更新方式从既往的不同技术领域单独发布和更新的模式，趋向指南和政策建议的高度整合。
从2020年3月发布“整合版结核病指南模块一：结核病预防性治疗”［5］，到6月发布“整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗”，所有新发布的模块都明确说明其作用是取代WHO之前发布的该技术领域的所有指南和建议。
世界卫生组织关于耐药结核病治疗的关键性修订的快速通告（完整版）背景结核病不仅仍是全球公国卫生安全的重大威胁，还是最致命的传染病之一。
2022年，全球约1060万发病病例，130万死亡病例，约41万人罹患耐多药和利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）。
尽管所有这些患者都应该接受含二线抗结核药物方案的治疗，全球只有不到18万MDR/RR-TB患者被各国报告纳入治疗。
近年来，在结核诊断和药物研发方面取得了重大的进展，让全球多个国家的MDR/RR-TB患者实现了早发现、早治疗和较高的治疗成功率。
在过去的十年中，对于抗结核新药及其新方案的研究为数个新方案的问世奠定了理论基础。
这些研究产出的证据为世卫组织（WHO）修定其指南建议提供了坚实的循证基础。
同时，这些指南建议也逐渐被各国采纳。
启用像贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺以及德拉马尼这样新型和老药新用抗结核药物，以及将抗结核注射剂逐渐淘汰的趋势，让MDR/RR-TB患者的治疗体验及其治疗成功率得到了重大的改善。
2022年，那些在头一年开启抗结核治疗的全球MDR/RR-TB患者中，治疗成功率达到63%，较2012年的50%显著改善。
最新的结核病以及耐药结核病（包括MDR/RR-TB以及pre-XDR-TB）治疗循证指南于2022年5月由WHO发布（即“WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment”）。
同年8月和12月，WHO相继发布了“WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: tuberculosis care and support”和“WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment”两部指南文件。
WHO更新2020结核指南！18项建议最新解读来了！摘译“2020年世界卫⽣组织关于结核病的更新指南：结核病的预防性治疗”01确定进⾏潜伏性结核感染检测和结核病预防性治疗的⼈群（据估计，感染结核分枝杆菌的个体⼀⽣中发展为活动性结核的风险平均约为5%-10％。
在5岁以下的⼉童和免疫⼒低下的⼈群中，这⼀风险尤其更⾼。
由于任何治疗都有引起伤害和机会成本的风险，因此结核病预防性治疗应针对那些具有发展为活动性结核病最⾼风险的⼈群，他们将从中获得最⼤的受益。
在确定⾼风险⼈群时，应考虑该国结核病的流⾏病学和传播⽅式，以便优化治疗⽅法以提供持久的保护。
全⾯的个性化临床评估必须考虑接受治疗者的风险与收益之间的平衡，这⼀点⾄关重要。
）▎HIV感染者1. 不太可能具有活动性结核的感染HIV的成⼈和青少年应接受TB预防性治疗作为全⾯抗HIV病毒治疗的⼀部分；⽆论其免疫抑制的程度如何、即使在⽆法进⾏LTBI测试的情况下，已经接受了抗逆转录病毒治疗的患者、孕妇及之前接受过TB治疗的⼈，仍应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有⾼确定度）2. 与结核病患者接触且不太可能有活动性结核，＜12个⽉的HIV感染婴⼉应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有中等确定度）3. 不管是否接触TB患者，居住在TB传染性较⾼的环境中，≥12个⽉的HIV感染⼉童且不太可能有活动性结核者，应接受TB预防性治疗作为其全⾯抗HIV病毒治疗的⼀部分；（强烈推荐，效果评估具有低确定度）4. 所有成功完成了抗结核治疗的HIV感染⼉童可接受TB预防性治疗。
（有条件的推荐，效果评估具有低确定度）▎肺结核家庭密切接触者5. 即使⽆法进⾏LTBI测试，但与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，且没有活动性结核的5岁以下⼉童，应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有⾼确定度）6. 与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，但没有活动性结核的5岁以上⼉童、青少年及成⼈，可进⾏TB预防性治疗；（有条件的推荐，效果评估具有低确定度）7. 对于耐多药结核病患者的⾼风险家庭密切接触者，可根据个性化风险评估和合理的临床判断考虑进⾏TB预防性治疗。
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
2．B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。
现有的证据表明，二线注射类药物可增加MDR_TB患者的治疗成功率，因此，若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。
对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素的选择要根据现实效能分析决定，在上述3个药物均无法应用的情况下，可考虑将链霉素加入MDR_TB核心方案（在链霉素不耐药的情况下）。
对病情较轻的儿童患者，考虑到此类药物的危害可能超过潜在益处，可不应用；但若对氟喹诺酮类药物耐药，则尽可能保留B组药物。
此类药物需要严格检测不良反应，最严重的为听力减退和肾毒性，风险发生率与药物总累积量相关，因此有既往用药史的患者尤应注意。
3．C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮），利奈唑胺和氯法齐明，这是WHO首次提出的一个新概念。
WHO在《2016指南》中强调，在设计MDR_TB方案时，需要纳入2种或2种以上C组药物。
不少研究证实，利奈唑胺和氯法齐明对MDR_TB甚至是广泛耐药结核病具有良好的治疗效果。
WHO首次将利奈唑胺和氯法齐明列入核心药物，确立了这两种药物在耐药结核病治疗中的地位和价值，值得在临床中推广应用。
但在使用这些药物中，应注意其不良反应。
乙硫异烟胺和丙硫异烟胺的主要不良反应为胃肠紊乱，在与对氨基水杨酸联合应用时可能出现甲状腺功能减退（停药后可缓解）；环丝氨酸可引起神经精神不良反应；利奈唑胺可以引起血小板减少症和贫血，严重者危及生命，还可能引起周围神经病和视神经病变；氯法齐明的主要不良反应为皮肤变色、变暗，并可能延长心电图QT间期。
4．D组：可以添加的药物，但不能作为MDR_TB治疗的核心药物，分为3个亚类：1)D1组：包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼。
WHO认为，在无耐药依据，药物耐受性可以的情况下，通常在核心药物的基础上可以添加D1组药物，以提高患者的治疗成功率。
在既往的指南中，WHO一直强调吡嗪酰胺的全程应用，但在此次更新中，吡嗪酰胺并未被纳入核心药物。
对于吡嗪酰胺的应用，笔者的建议是：在能够获得吡嗪酰胺药物敏感性试验（简称“药敏试验”）结果(目前WHO推荐其药敏试验的方法为液体培养，如：BACTEC MI(JT 960)的情况下，按药敏试验结果进行选药。
在缺乏吡嗪酰胺药敏试验结果的情况下，建议：初治MDRTB或MDRTB但无氟喹诺酮类药物耐药，吡嗪酰胺可作为核心药物；MDRTB同时合并氟喹诺酮类药物耐药，由于此种情况下吡嗪酰胺的耐药率高，不应用吡嗪酰胺或不能将其作为核心药物。
乙胺丁醇可能导致眼毒性，但若不超过推荐剂量风险较低。
近期的随机对照试验提示，应用高剂量异烟肼治疗成年人MDR_TB并未增加肝毒性风险；此外，结核性脑膜炎儿童患者对高剂量的异烟肼亦有极好的耐受性。
2)D2组：包括贝达喹啉和德拉马尼。
这两种药物是近年研发的新药，具体应用参见WHO相关指南。
3)D3组：包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。
WHO强调，这组药物仅在RR_TB或MDR_TB治疗时不能组成5种核心药物时才考虑使用。
不少证据表明，阿莫西林克拉维酸在体外研究中具有良好的抗结核分枝杆菌作用，同时也有较强的早期杀菌活性，WHO及我国的耐药结核病指南均建议全疗程使用。
由于结核分枝杆菌在本质上对大环内酯物类药物（克拉霉素、阿奇霉素）耐药，目前亦无证据显示其与MDR_TB 治疗有效相关，因此不建议将克拉霉素和阿奇霉素纳入MDR_TB治疗方案。
现有的研究表明，对氨基水杨酸的不良反应发生率高达12. 2%，并与治疗成功无明显相关性。
氨硫脲可引起严重的皮肤反应，包括StevensJ ohnson综合征和中毒性表皮坏死松解症（这可能导致死亡），特别是艾滋病毒携带者，需要密切监测。
传统RR_TB和MDR_TB个体化方案所谓传统RR_TB和MDR_TB个体化方案是指WHO在2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》提出的强化期8个月、巩固期12个月、总疗程20个月的MDR_TB化疗方案。
WHO在《2016指南》中对该方案进行了更新和修订，主要推荐如下。
1．对于RR_TB及MDR_TB患者，推荐在强化期应用包含至少5种有效抗结核药物的方案，包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物：A组1个，B组1个，C组至少2个（一定条件下建议，证据质量极低）。
如果以上的选择仍不能组成有效方案，可以加入1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而组成含5种有效抗结核药物的方案。
若因耐药（可靠的药敏试验或充分的证据）或药物不良反应不能继续使用吡嗪酰胺，可以从C组或D组中选择替代药物（首选D2，次选D3）。
D1组药物的选择必须衡量其加入效益，MDR_TB方案的药物总数必须衡量其预期收益与危害，以及患者对药物的耐受性。
儿童的方案制定原则基本和成年人相同，但在疾病较轻且B 组药物（二线注射药物）相关的危害超过其潜在益处的情况下，可以不用B组药物。
2．高剂量异烟肼和（或）乙胺丁醇可以进一步加强治疗方案（一定条件下建议，证据质量极低）：无论是传统或短程MDR_TB方案，若无异烟肼耐药依据或异烟肼耐药情况不确定，在治疗方案中都应该加入异烟肼。
对于新的抗结核药物贝达喹啉和德拉马尼，仍然按照2013及2014年WHO 的临时指南应用（儿童不推荐使用）。
短程RR_TB和MDR_TB标准化方案WHO在《2016指南》中指出一，对于之前未接受二线药物治疗的RR_TB及MDR_TB患者，可以采用9-12月的短程MDR_TB标准化方案替代20个月的传统个体化方案（一定条件下建议，证据质量极低）。
对于既往接受过1个月以上二线药物治疗，或对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药或高度怀疑耐药的患者，不可采用标准化短程方案。
该短程RR_TB和MDRTB 标准化方案分为强化期和巩固期。
强化期4个月（若无痰抗酸杆菌涂片阴转的证据，延长至6个月），药物包括：卡那霉素、莫西沙星、丙硫异烟胺、氯法齐明、高剂量异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；巩固期5个月，药物包括：莫西沙星、氯法齐明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。
WHO指出，可以用阿米卡星替代卡那霉素，至于是否可以用卷曲霉素替代没有明确；也可以采用加替沙星替代莫西沙星；乙疏异烟胺可以替代丙硫异烟胺。
若缺乏药敏试验，需要根据患者有无耐药结核病接触史，以及有代表性的国家级二线药物用药监测数据来判断是否采用标准化短程方案。
WHO做出以上推荐是基于近年来的一些研究结果，包括观察性的队列研究及不同地区的随机对照试验，WHO对其进行了进一步的评估，评估的数据来源为：孟加拉国（493例）、乌兹别克斯坦（65例）、斯威士兰（24例）、喀麦隆（150例）、尼日尔（65例）、9个撒哈拉以南非洲国家（408例），共计1205例患者被纳入分析（其中89例失访，因此被排除在部分分析之外）。
对于RR_TB和MDR_TB 患者，将短程方案的药物组成和用药时间标准化，分为强化期和巩固期进行治。
强化期4个月（若无痰结核分枝杆菌涂片阴转的证据，延长至6个月），方案包括：加替沙星（或莫西沙星）、卡那霉素、丙硫异烟胺、氯法齐明、高剂量异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；巩固期5个月，方案包括：加替沙星（或莫西沙星）、氯法齐明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（在早期研究中，巩固期尚保留丙硫异烟胺）。
剔除有二线抗结核药物用药史的患者，在治疗过程中不允许更改方案（无论其后来的药敏试验结果如何）。
结果发现，短程方案患者的治疗成功率明显高于传统治疗方案（当治疗成功与失败或复发、死亡比较时，分别为89. 9%和78.3%；当治疗成功与失败或复发、死亡、失访比校时，分别为83.4%和61. 7/0），差异有统计学意义；吡嗪酰胺和（或）氟喹诺酮耐药时，短程方案的治疗成功率仍高于传统方案，但差异无统计学意义（表2）。
RR_TB和MDR_TB的外科治疗WHO在《2016指南》中推荐，在MDR_TB化学治疗的同时，选择肺部分切除术(肺叶切除或楔形切除)，可以清除难以吸收的病灶、减少细菌负荷，从而改善预后（一定条件下建议，证据质量极低）。
荟萃分析显示，比较肺切除术，肺部分切除术及未接受手术治疗的三组患者，肺部分切除术组有较高的治疗成功率，差异有统计学意义；肺切除术患者预后并不优于未接受手术治疗患者。
纵观WHO《2016指南》，更新了RR_TB与MDRTB治疗药物的分组；系统地提出了传统RR_TB与MDR_TB个体化方案和短程RRTB与MDR_TB标准化方案的概念，以及选择RR_TB和MDR_TB治疗药物的优先原则；强调了在特定条件下推荐使用短程MDR_TB标准化方案的重要性，以及对所有RR_TB患者，无论其是否耐异烟肼，均推荐使用MDR_TB方案；同时肯定了外科手术在RRTB与MDR_TB治疗中的作用。
