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WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
WHO 耐药结核治疗指南主要内容2016 年1 月，世界卫生组织（WHO）发布了其最新版耐药肺结核治疗指南，与先前不同的是，本版指南仅对耐药肺结核耐药菌治疗和护理方面需要优先考虑的问题进行了更新，而其他方面因缺少新证据，仍沿用了2011 年的版本。
本文简要介绍本次更新的主要范围和内容，以便读者能用最短的时间来了解其要点。
2016 版指南更新的主要范围[1]1. 针对耐异烟肼、耐利福平（RR-TB）、多药耐药（MDR-TB）和广泛耐药（XDR-TB）成人及儿童结核病患者治疗方案设计与药物组合方面的优化。
2. 与较长的传统治疗方案相比较，为期12 个月的标准化治疗方案（短程方案）对于MDR-TB 结核患者的疗效与安全性。
3. 治疗开始时间对于MDR-TB 患者预后的影响。
4. 外科干预对于MDR-TB 患者预后的影响。
5. 对RR-/MDR-TB 治疗药物进行了重新分类，以反映其治疗效果和安全性方面的最新证据。
2016 版指南更新的主要建议[1]1. 成人和儿童MDR-TB 结核病短程方案的选用：对于先前没有接受过二线药物治疗，且已排除对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药（或认为不太可能对其耐药）的RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，可以使用9-12个月的较短期MDR-TB 方案替代传统方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
2. 成人和儿童传统MDR-TB 结核病治疗方案的选用：①建议强化治疗期RR-TB 或MDR-TB 结核病患者的治疗方案，至少应包含五种有效抗结核病药物，且应包括吡嗪酰胺和4 个核心二线抗结核药物（表1），其中A、B 组需各选一个，C 组至少选两个（有条件推荐，证据确定性很低）。
如果有效抗结核药物不能达到上述最小值，可以从D2 组选择1 种，并从D3 组中选择其他药物，以凑够5 种。
②对于RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，建议通过高剂量异烟肼和/ 或乙胺丁醇，来进一步强化其治疗方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
耐药结核病处理指南简介耐药结核病(DR-TB)是困扰结核病控制工作的一大难题。
为了使全球对DR-TB的定义、预防、治疗等方面有个比较统一的认识，WHO于1997年组织Crofton等有关专家拟定了《耐药结核病处理指南》(《Guideline for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis》)。
为供国内同道参考，现将其主要内容简介如下：一、有关定义1.DR-TB：指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病（常为肺结核）。
其中原发耐药(primary resistance)指从未使用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药(initial resistance)指临床上不能肯定是否用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药包括部分原发耐药和部分不能肯定的获得性耐药。
获得性耐药(acquired resistance)是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药。
2.复治失败：指患者在直接督导下经5个月复治方案治疗或在全程督导下完成8个月疗程后仍然排菌。
上述复治方案为2SHRZE/1HRZE/5HRE（S为链霉素，H 为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇）。
3.慢性患者：指全程督导下经WHO推荐的复治方案治疗失败者。
慢性患者至少接受了两个疗程的化疗，有的甚至多于两个疗程（完成或未完成疗程）。
他们通常排耐药菌，且多为耐多药菌。
4.耐多药杆菌和耐多药结核病（MDR-TB）：耐多药杆菌指至少对异烟肼和利福平产生耐药者。
MDR-TB指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。
二、关于MDR-TB的预防1.新患者：新患者是指从未用过抗结核药物或使用抗结核药物少于1个月者。
专家们认为，预防其产生耐药的最佳措施，是对每一例新发菌阳肺结核患者在直接督导下采用至少在头2个月使用4种药物（异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素）的有效短程化疗（6或8个月）。
耐药结核病化疗方案
耐药结核病的化疗方案通常需要根据具体的耐药情况进行个体化治疗。
下面是一种常见的耐药结核病化疗方案：
1. 多药耐药结核病 (MDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少四种有效的药物的联合治疗方案，如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和阿米卡星等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，通常会选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
2. 极耐药结核病 (XDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少五种有效药物的联合治疗方案，如庆大霉素、氟喹诺酮类药物、胺碘酮类药物等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
需要注意的是，耐药结核病的化疗方案需要在专业医生的指导下进行，并且需要严格依从治疗方案，定期进行检查和评估疗效。
此外，由于耐药结核病治疗时间长，需要耐心和坚持，同时还需要注意药物的副作用和相互作用等问题。
WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》的特点与思考刘一典;肖和平【期刊名称】《中国防痨杂志》【年(卷),期】2016(038)012【摘要】WHO 2016年6月发布了《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》,其主要更新内容有:推荐在特定条件下使用更短的(12个月)耐多药结核病治疗方案;对耐多药结核病治疗方案的用药进行了新的分组;关于外科干预对耐药结核病患者治疗效果进行了评价.考虑到我国高耐药的情况,新的12个月耐多药结核病治疗方案应用可能会受限;新的药物分组需要更多的临床思考;对二线抗结核药物耐药检测的准确性需要进行更多的研究.总之,WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》对我国结核病防治有十分重要的指导意义,要结合我国的实际情况发挥最佳的作用.【总页数】5页(P1016-1020)【作者】刘一典;肖和平【作者单位】200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室;200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室【正文语种】中文【相关文献】1.《耐药结核病规划管理指南2011年更新版》解读 [J], 聂理会;初乃惠2.2017年欧洲心脏病学会"冠心病患者双抗治疗指南(更新版)"亮点解读 [J], 吴镜3.2019年《ATS/CDC/ERS/IDSA临床实践指南:耐药结核病治疗》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 刘一典; 桂徐蔚; 申晓娜; 于媛媛; 姚岚; 楼海; 沙巍; 肖和平4.2019年南非《利福平耐药结核病管理临床指南》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 冯莹;任斐5.《WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)》药物分类要点 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
耐药结核病化学治疗指南一、耐药相关定义判断结核病是否耐药，需要通过实验室药敏试验证实。
耐药结核病是指结核病患者感染的MTB被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。
耐药结核病一般分为4类：单耐药、多耐药、耐多药（MDR）、广泛耐药（XDR）。
二、抗结核药物㈠抗结核药物的分组㈡一线口服抗结核药物1. 异烟肼2. 吡嗪酰胺3. 乙胺丁醇4. 利福平5. 利福喷丁6. 利福布汀㈢注射用抗结核药物1. 链霉素2.卡那霉素3. 阿米卡星4. 卷曲霉素㈣氟喹诺酮类莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星㈤二代抗结核药物1. 乙硫异烟胺2. 丙硫异烟胺3. 环丝氨酸4. 对氨基水杨酸钠5. 氨硫脲㈥疗效尚不确切的抗结核药物1. 氯法齐明2. 利奈唑胺3. 阿莫西林克拉维酸钾4. 新大环内酯类5. 亚胺培南㈦正在研究开发的抗结核药物1.泰利霉素2.二芳基喹啉类药物3.硝基咪唑吡喃类药物4.二胺类药物5.吡咯类化合物㈧用药剂量与方法绝大多数口服抗结核药物应采用顿服法，其注射剂也往往是这样。
一部分属时间依赖型药物（AmxClv和克拉霉素）以一日量分次服为佳。
三、耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择㈠化疗方案的设计原则1. 方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案。
治疗MDR-TB药物品种应在5种以上。
2.未获得药敏试验结果前，应根据患者的既往用药史，选择未曾应用的或估计敏感药组成方案，待获药敏结果再做调整。
3. 方案中需包括1种敏感的注射剂，耐药结核病至少连用3个月，MDR-TB和XDR-TB分别至少连用6和12个月。
4.在1~4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时，可考虑选择第5组药物组或有效方案。
5. 耐单药和多耐药结核病治疗总疗程9~18个月，MDR-TB和XDR-TB 需24个月或以上。
6.耐药结核病治疗方案分2个阶段，第一阶段为注射期，第2阶段为非注射期。
7. 全程采用每日用药法8.实施全程督导下化学治疗管理。
《耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》要点第一章总论一、耐药结核病的定义1. 单耐药结核病（MR-TB）：结核病患者感染的结核分枝杆菌(MTB)经体外药物敏感性试验(DST)证实仅对1种一线抗结核药物耐药。
2. 多耐药结核病（PDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药(但不包括同时对异烟肼和利福平耐药)。
3. 耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。
4. 准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实在耐多药的基础上对1种氟喹诺酮类或1种二线注射类抗结核药物耐药。
5. 广泛耐药结核病（XDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟喹诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药。
6. 利福平耐药结核病（RR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实对利福平耐药,二、耐药结核病产生的原因三、我国CEF的耐药疫情特征（一）我国耐药结核病的流行现状（二）交叉耐药交叉耐药病原体对某种药品耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药品也可显示耐药性，称之为交叉耐药；根据程度的不同，又有完全交叉耐药和部分交叉耐药之分（表1）。
1. 单向交叉耐药： MTB对A药品耐药时,对B药品并不耐药；但对B药品耐药时,对A药品也同时耐药。
2. 双向交叉耐药： MTB对A药品耐药的同时对B药品也耐药，而对B药品耐药的同时也对A药品耐药。
（三）耐药的稳定性MTB产生耐药后其耐药的稳定性并非一成不变，随着MTB菌株的传代,耐药性会产生或多或少的变化，不同药品、不同程度的耐药性将表现出不同程度的稳定性或易变性。
1. 耐药稳定性强类：（1）链霉素。
MTB对链霉素产生的耐药性比较稳定。
（2）氨硫脲,其耐药稳定性很好，少见有复敏现象。
（3）环丝氨酸和乙（丙）硫异烟胺，一旦耐药则不易恢复，稳定性强，停药后亦是如此。
耐多药肺结核临床路径（2016年版）一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核。
（二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：表型药物敏感试验或分子药物敏感试验检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。
1.药物治疗：（1）根据以下原则选择治疗方案：①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；②应当至少包括5种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；③根据体重确定药物的剂量；④每天服用抗结核药物；⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Cm（Am ，Km, ）Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。
注射期使用Z Cm（Am ，Km）Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）Cs（PAS ，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。
对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
