WHO 第四版结核病治疗指南解读

2024世界卫生组织结核病整合指南: 结核病及其共患病-HIV解读（全文）摘要2024年4月，世界卫生组织发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》，就HIV并发结核病的筛查、诊断、治疗、护理及预防的实施给出了具体建议，旨在减少HIV并发结核病患者的疾病负担、发病率、病亡率。

笔者针对该指南的重点内容进行解读供相关领域专业技术人员参考。

在全球范围内，结核病仍是严重的公共卫生问题，是由单一传染性病原体导致死亡的主要原因之一。

糖尿病、HIV感染、吸烟、营养不良和酗酒可能增加结核病患病风险，称为健康相关风险因素。

当结核病和健康风险因素共存时，这些因素可视为共患病。

所有共患病与结核病的不良治疗结局和不利的社会经济影响有关。

解决结核病患者的共患病、多重疾病和健康相关风险因素对于加速终止结核病疫情至关重要。

2022年10月，世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 发布了《世界卫生组织应对结核病及其共患病合作行动框架》，以强化应对结核病及其共患病的各类措施，将解决结核病共患病问题纳入到以人为本的患者关怀策略中。

2024年4月，WHO在整合了最新的循证证据的基础上，发布了《世界卫生组织结核病整合指南模块6：结核病及其共患病-HIV》(以下简称《指南模块6-HIV》)并同步推出配套的实施手册支持会员国实施以人为本的有效干预措施，助力减少结核病及其共患病患者的疾病负担、发病率、病亡率和经济负担。

比起一般健康人群，HIV感染人群(people living with HIV, PLHIV) 罹患结核病的风险高14倍。

并发HIV感染的结核病患者抗结核治疗转归更差，抗结核治疗期间病亡率高2倍。

实施整合的以患者为中心的诊疗、预防服务不仅是有效应对HIV感染并发结核病的有力抓手，也是实现WHO “终止结核病策略”(WHO End-TB strategy) 的关键步骤。

2023世界卫生组织《全球结核病报告》解读1摘要2023年11月7日，世界卫生组织发布了《2023年全球结核病报告》，该报告围绕全球结核病疫情负担、登记报告、治疗转归、创新进展等内容展示了全球结核病防控工作的基本要点。

作者通过对该报告的全球结核病负担、诊疗现状等方面进行解读，为结核病领域工作者全面了解全球结核病疫情现状、防控策略、行动及进展提供参考。

关键词: 结核；研究；总结性报告结核病目前仍然是世界上最大的传染病“杀手”之一，每年导致上千万人口发病，每天仍然有超过3500人死于这种可预防、可治愈、通过空气传播的疾病。

目前全球结核病防控成效距离世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 和联合国(United Nations, UN) 提出的“终止结核病策略”目标还存在很大的差距，需要采取紧急行动。

2023年11月7日，WHO通过《2023年全球结核病报告》发布了全球最新的结核病疫情形势，以及抗击结核病行动的成效。

目前，全球结核病诊断和治疗服务规模已经显著恢复，新型冠状病毒感染对结核病防治服务的不利影响也开始扭转。

本文通过对全球报告中重要内容进行解读，为我国结核病防治领域专业人员掌握前沿动态提供参考。

一、全球结核病疫情负担(一) 全球结核病估算发病情况2022年，全球结核病估算发病患者为1060万例(95%CI: 990~1140万)，高于2021年的1030万例和2020年的1000万例。

其中55%为男性，33%为女性，0~14岁的儿童占12%。

2022年全球结核病估算发病率为133/10万(95%CI:124/10万~143/10万)，较2020—2022年间增加了3.9%，与2015年相比的发病率净降幅仅为8.7%，距离WHO “终止结核病策略”的“2025年设定的下降50%”的里程碑目标仍有较大差距。

全球各国结核病流行的严重程度差异较大。

30个结核病高负担国家占全球所有发病总数的87%，其中印度(27%)、印度尼西亚(10%)、中国(7.1%)、菲律宾(7.0%)、巴基斯坦(5.7%)、尼日利亚(4.5%)、孟加拉国(3.6%)和刚果(3.0%) 等8个国家占全球发病总数的2/3以上。

WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。

RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。

（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。

这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。

（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。

WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。

纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。

对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。

世界卫生组织布结核杆菌防控指南解读近年来，结核病成为世界卫生领域的一大挑战。

为了组织协调全球范围内的防控措施并提供准确的指导，世界卫生组织（WHO）发布了布结核杆菌防控指南。

本文将对该指南进行解读，深入探讨其中的重要内容。

布结核杆菌防控指南的目标是通过预防结核病的传播和确保有效的诊断、治疗，最终减少全球结核病的发病率和死亡率。

该指南强调了以下几个方面的内容：首先，指南提醒人们加强结核病的预防工作。

预防是最为重要和有效的措施，通过促进公众健康意识的提高，加强卫生教育，推广健康生活方式等方法，可以降低结核病的发病率。

同时，指南强调了预防感染的重要性，特别是对于高危人群，如艾滋病毒感染者、糖尿病患者、儿童等，应该加强监测和预防措施。

其次，指南提出了有效的结核病诊断和治疗的方法。

早期诊断和及时治疗是控制结核病传播的关键。

指南建议采用多种方法进行诊断，如痰液检测、X线检查等，并指出了各种诊断方法的优缺点。

对于多药耐药结核的治疗，指南提出了更为复杂和长期的治疗方案，强调了个体化治疗的重要性。

此外，指南还强调了结核病的监测和评估工作。

根据实际情况，建立有效的监测系统可以帮助了解结核病的传播情况和疫情趋势，为制定防控措施提供数据支持。

评估工作则是对已经实施的防控措施进行效果评估的过程，帮助优化防控策略，并及时进行调整。

最后，指南强调了国际合作的重要性。

由于结核病是一个全球性的健康问题，各国之间的合作和信息共享非常关键。

指南呼吁各国加强合作，共同努力，通过经验交流和资源共享，促进全球范围内的结核病防控工作。

总的来说，世界卫生组织布结核杆菌防控指南是一份全面而实用的指导文件。

通过加强结核病的预防工作，提高诊断和治疗水平，建立监测和评估系统，以及加强国际合作，我们可以更有效地控制结核病的传播，保护社会的健康。

同时，指南也提醒公众增强健康意识，推广健康生活方式，共同为预防结核病做出努力。

注：文章通过解读世界卫生组织布结核杆菌防控指南，强调了预防、诊断和治疗、监测和评估以及国际合作等方面的重要内容，旨在提供有益的信息和指导，促进全球范围内结核病的控制工作。

世界卫生组织2020年：耐药结核病治疗解读（全文）世界卫生组织于2020年6月发布了《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》，基于新的循证医学证据，对耐多药/利福平耐药结核病短程和长程治疗方案提出了新的建议。

本文就新指南的主要内容特别是与2019版《耐药结核病整合版治疗指南》相比的主要变化进行解读，并结合我国当前的相关指南规范以及耐药结核病诊疗现状进行分析，为耐药结核病的临床治疗以及相关指南的更新提供依据。

2020年6月15日，世界卫生组织（WHO）发布了最新的《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》［1］（简称“2020版指南”），这是WHO继2018年8月发布《耐多药/利福平耐药结核病（multidrug- or rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB）治疗重大变化的早期沟通》［2］、2018年12月发布《MDR/RR-TB 治疗指南》［3］、2019年3月发布《耐药结核病整合版治疗指南》（简称“2019版指南”）［4］之后，再次对耐药结核病的治疗、关怀和管理提出新的建议。

WHO近年对指南更新的频率明显密集，凸显出了耐药结核病治疗的瓶颈问题及其在整个结核病控制中的重要作用。

本文对该指南的主要内容特别是主要变化进行解读，并结合中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心作为WHO结核病研究和培训合作中心连续两次参与WHO耐药结核病指南（2018版、2020版）制定的体会，以及我国现行耐药结核病相关指南规范以及治疗现状进行分析探讨，旨在基于循证的依据，对先进、成熟的研究成果和国际共识进行思考和吸纳，为我国结核病规划特别是耐药结核病诊疗防控提供参考。

一、2020版指南的总体思路和框架近10年来，WHO发布了10版耐药结核病相关的循证指南性文件。

指南的更新方式从既往的不同技术领域单独发布和更新的模式，趋向指南和政策建议的高度整合。

从2020年3月发布“整合版结核病指南模块一：结核病预防性治疗”［5］，到6月发布“整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗”，所有新发布的模块都明确说明其作用是取代WHO之前发布的该技术领域的所有指南和建议。

文/ 李果（四川省南充市西充县人民医院呼吸与危重症医学科主治医师）结核潜伏感染（LTBI）是一种对结核分枝杆菌抗原刺激产生持续免疫反应的状态，临床上没有结核病相关症状、细菌学或者影像学方面无活动结核的证据。

结核潜伏感染者一生之中（通常是在初次感染后的前5年）进展为活动性结核的风险约为5%～10%，在伴有免疫抑制疾病的人群中这一比例则更高。

肺结核症状的肺结核患者，在其诊断前3个月至开始治疗后14天内，与其同班级、同宿舍的同学或教职员工，或在其他密闭空间与其直接接触连续8天及以上，或与其接触时间累计达到或超过40天的人员；②病原学阴性无空洞无症状的肺结核患者：在天内，与其同班级、同宿舍的同学或教职员工。

对筛查流程和手段的建议为：①对15岁以下的密切接触者，应先进行症状筛查和LTBI检测。

对筛查发现的肺结核可疑症状者或TST强阳性者或IGRA阳性岁及以上的密切接触者应同时进行症状筛查、LTBI检测和胸片检查；③应首选胸片进行筛附图 高危人群LTBI检测和结核病预防性治疗流程图注：1.年龄<10岁，且当前有咳嗽、发热、结核接触史、体重减轻或自上次就诊以来确认体重下降>5%、生长曲线变平、年龄体重评分<-2 Z-scores中的任何一项。

感染HIV的1岁以下无症状婴儿只有在与结核病患者有家庭接触的情况下才需接受LTBI治疗。

TST或IGRA可以确定谁将从预防性治疗中获益最多。

在开始LTBI治疗之前，胸片可用于接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者。

2.咳嗽、发热、盗汗、咯血、体重减轻、胸痛、呼吸急促或疲劳中的任何一种症状。

5岁以下的儿童考虑为无症状时，还应考虑没有厌食症、发育迟缓、饮食不佳、活动或玩耍减少。

3.包括矽肺、透析、抗肿瘤坏死因子药物治疗、准备移植或国家指南中所列的其他风险人群。

4.包括急慢性肝炎；周围神经病变（如使用异烟肼）；经常大量饮酒。

妊娠或既往有肺结核病史者不属于禁忌证。

5.根据年龄、菌株（对药物敏感与否）、毒性风险、可获得性和优势性等因素选择治疗方案。

WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。

RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。

（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。

这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。

（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。

WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。

纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。

对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。

WHO正式发布结核病感染预防与控制指南当前，结核病（TB）依旧是全球最重要的致死传染病。

尽管最近数十年全球防控结核病的力度不断加大，但由于一些重大基础性的缺陷使“终止结核病”的目标仍然遥不可及，特别是在那些结核病负担高、资源拮据的地区，这种情况尤甚。

由于疾病预防与管理措施不断得到改善，世界卫生组织（WHO）估算，从2000年到2017年，全球避免了近5400万结核病相关死亡。

尽管如此，每年还有近1000万人罹患结核病。

结核病是一种经由空气传播的慢性传染病，也是全球关注的重大公共卫生问题。

我国是结核病的高负担国家，终止结核病的流行是实现“健康中国”的题中应有之义。

实施感染预防控制措施可通过降低空气中的传染性飞沫核浓度、减少易感人群对于传染性气溶胶的暴露来降低结核分枝杆菌的传播风险，保护人民群众身体健康，降低结核病负担。

世界卫生组织于2019年发布了新的《结核感染预防控制指南》（以下简称《指南》），用于替代2009年版《指南》。

新《指南》更加重视将各种感染预防控制措施作为一个干预包，强调实施系统的、综合的、不同层级的感染预防控制措施的重要性，从而加强感染预防控制，降低结核传播风险。

终止全球结核病流行是2015-2030年全球可持续发展目标（SDGs）之一，2014年世界卫生大会（World Health Assembly）通过了“WHO终止结核病策略”（WHO End TB Strategy），该策略着重强调了结核病预防的种种策略，包括医疗卫生机构及其他结核分枝杆菌传播高风险场所的感染预防与控制（IPC）。

实施IPC策略主要通过减少空气中的传染性飞沫核、减少易感人群对于传染性气溶胶的暴露降低降低结核分枝杆菌传播风险。

最初，WHO关于TB IPC的建议更多着眼于降低资源有限地区医疗卫生机构结核病传播的风险；这些建议于2009年得到扩展后，为医疗卫生机构、人群密集场所和居家场所提供了具体的感染防控策略。

WHO更新2020结核指南！18项建议最新解读来了！摘译“2020年世界卫⽣组织关于结核病的更新指南：结核病的预防性治疗”01确定进⾏潜伏性结核感染检测和结核病预防性治疗的⼈群（据估计，感染结核分枝杆菌的个体⼀⽣中发展为活动性结核的风险平均约为5%-10％。

在5岁以下的⼉童和免疫⼒低下的⼈群中，这⼀风险尤其更⾼。

由于任何治疗都有引起伤害和机会成本的风险，因此结核病预防性治疗应针对那些具有发展为活动性结核病最⾼风险的⼈群，他们将从中获得最⼤的受益。

在确定⾼风险⼈群时，应考虑该国结核病的流⾏病学和传播⽅式，以便优化治疗⽅法以提供持久的保护。

全⾯的个性化临床评估必须考虑接受治疗者的风险与收益之间的平衡，这⼀点⾄关重要。

）▎HIV感染者1. 不太可能具有活动性结核的感染HIV的成⼈和青少年应接受TB预防性治疗作为全⾯抗HIV病毒治疗的⼀部分；⽆论其免疫抑制的程度如何、即使在⽆法进⾏LTBI测试的情况下，已经接受了抗逆转录病毒治疗的患者、孕妇及之前接受过TB治疗的⼈，仍应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有⾼确定度）2. 与结核病患者接触且不太可能有活动性结核，＜12个⽉的HIV感染婴⼉应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有中等确定度）3. 不管是否接触TB患者，居住在TB传染性较⾼的环境中，≥12个⽉的HIV感染⼉童且不太可能有活动性结核者，应接受TB预防性治疗作为其全⾯抗HIV病毒治疗的⼀部分；（强烈推荐，效果评估具有低确定度）4. 所有成功完成了抗结核治疗的HIV感染⼉童可接受TB预防性治疗。

（有条件的推荐，效果评估具有低确定度）▎肺结核家庭密切接触者5. 即使⽆法进⾏LTBI测试，但与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，且没有活动性结核的5岁以下⼉童，应接受TB预防性治疗；（强烈推荐，效果评估具有⾼确定度）6. 与经细菌学确认的肺结核患者有家庭密切接触，但没有活动性结核的5岁以上⼉童、青少年及成⼈，可进⾏TB预防性治疗；（有条件的推荐，效果评估具有低确定度）7. 对于耐多药结核病患者的⾼风险家庭密切接触者，可根据个性化风险评估和合理的临床判断考虑进⾏TB预防性治疗。