下载文档原格式
WHO 耐药结核治疗指南主要内容2016 年1 月，世界卫生组织（WHO）发布了其最新版耐药肺结核治疗指南，与先前不同的是，本版指南仅对耐药肺结核耐药菌治疗和护理方面需要优先考虑的问题进行了更新，而其他方面因缺少新证据，仍沿用了2011 年的版本。
本文简要介绍本次更新的主要范围和内容，以便读者能用最短的时间来了解其要点。
2016 版指南更新的主要范围[1]1. 针对耐异烟肼、耐利福平（RR-TB）、多药耐药（MDR-TB）和广泛耐药（XDR-TB）成人及儿童结核病患者治疗方案设计与药物组合方面的优化。
2. 与较长的传统治疗方案相比较，为期12 个月的标准化治疗方案（短程方案）对于MDR-TB 结核患者的疗效与安全性。
3. 治疗开始时间对于MDR-TB 患者预后的影响。
4. 外科干预对于MDR-TB 患者预后的影响。
5. 对RR-/MDR-TB 治疗药物进行了重新分类，以反映其治疗效果和安全性方面的最新证据。
2016 版指南更新的主要建议[1]1. 成人和儿童MDR-TB 结核病短程方案的选用：对于先前没有接受过二线药物治疗，且已排除对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药（或认为不太可能对其耐药）的RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，可以使用9-12个月的较短期MDR-TB 方案替代传统方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
2. 成人和儿童传统MDR-TB 结核病治疗方案的选用：①建议强化治疗期RR-TB 或MDR-TB 结核病患者的治疗方案，至少应包含五种有效抗结核病药物，且应包括吡嗪酰胺和4 个核心二线抗结核药物（表1），其中A、B 组需各选一个，C 组至少选两个（有条件推荐，证据确定性很低）。
如果有效抗结核药物不能达到上述最小值，可以从D2 组选择1 种，并从D3 组中选择其他药物，以凑够5 种。
②对于RR-TB 或MDR-TB 结核病患者，建议通过高剂量异烟肼和/ 或乙胺丁醇，来进一步强化其治疗方案（有条件推荐，证据确定性很低）。
世界卫生组织2020年：耐药结核病治疗解读（全文）世界卫生组织于2020年6月发布了《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》，基于新的循证医学证据，对耐多药/利福平耐药结核病短程和长程治疗方案提出了新的建议。
本文就新指南的主要内容特别是与2019版《耐药结核病整合版治疗指南》相比的主要变化进行解读，并结合我国当前的相关指南规范以及耐药结核病诊疗现状进行分析，为耐药结核病的临床治疗以及相关指南的更新提供依据。
2020年6月15日，世界卫生组织（WHO）发布了最新的《整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗》［1］（简称“2020版指南”），这是WHO继2018年8月发布《耐多药/利福平耐药结核病（multidrug- or rifampicin-resistant tuberculosis，MDR/RR-TB）治疗重大变化的早期沟通》［2］、2018年12月发布《MDR/RR-TB 治疗指南》［3］、2019年3月发布《耐药结核病整合版治疗指南》（简称“2019版指南”）［4］之后，再次对耐药结核病的治疗、关怀和管理提出新的建议。
WHO近年对指南更新的频率明显密集，凸显出了耐药结核病治疗的瓶颈问题及其在整个结核病控制中的重要作用。
本文对该指南的主要内容特别是主要变化进行解读，并结合中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心作为WHO结核病研究和培训合作中心连续两次参与WHO耐药结核病指南（2018版、2020版）制定的体会，以及我国现行耐药结核病相关指南规范以及治疗现状进行分析探讨，旨在基于循证的依据，对先进、成熟的研究成果和国际共识进行思考和吸纳，为我国结核病规划特别是耐药结核病诊疗防控提供参考。
一、2020版指南的总体思路和框架近10年来，WHO发布了10版耐药结核病相关的循证指南性文件。
指南的更新方式从既往的不同技术领域单独发布和更新的模式，趋向指南和政策建议的高度整合。
从2020年3月发布“整合版结核病指南模块一：结核病预防性治疗”［5］，到6月发布“整合版结核病指南模块四：耐药结核病治疗”，所有新发布的模块都明确说明其作用是取代WHO之前发布的该技术领域的所有指南和建议。
耐药结核病处理指南简介耐药结核病(DR-TB)是困扰结核病控制工作的一大难题。
为了使全球对DR-TB的定义、预防、治疗等方面有个比较统一的认识，WHO于1997年组织Crofton等有关专家拟定了《耐药结核病处理指南》(《Guideline for the Management of Drug-Resistant Tuberculosis》)。
为供国内同道参考，现将其主要内容简介如下：一、有关定义1.DR-TB：指患者所排结核分支杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病（常为肺结核）。
其中原发耐药(primary resistance)指从未使用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药(initial resistance)指临床上不能肯定是否用过抗结核药物的患者产生的耐药。
初始耐药包括部分原发耐药和部分不能肯定的获得性耐药。
获得性耐药(acquired resistance)是指曾使用过抗结核药物患者产生的耐药。
2.复治失败：指患者在直接督导下经5个月复治方案治疗或在全程督导下完成8个月疗程后仍然排菌。
上述复治方案为2SHRZE/1HRZE/5HRE（S为链霉素，H 为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇）。
3.慢性患者：指全程督导下经WHO推荐的复治方案治疗失败者。
慢性患者至少接受了两个疗程的化疗，有的甚至多于两个疗程（完成或未完成疗程）。
他们通常排耐药菌，且多为耐多药菌。
4.耐多药杆菌和耐多药结核病（MDR-TB）：耐多药杆菌指至少对异烟肼和利福平产生耐药者。
MDR-TB指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。
二、关于MDR-TB的预防1.新患者：新患者是指从未用过抗结核药物或使用抗结核药物少于1个月者。
专家们认为，预防其产生耐药的最佳措施，是对每一例新发菌阳肺结核患者在直接督导下采用至少在头2个月使用4种药物（异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素）的有效短程化疗（6或8个月）。
《耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》要点第一章总论一、耐药结核病的定义1.单耐药结核病（MR-TB）: 结核病患者感染的结核分枝杆菌（MTB）经体外药物敏感性试验（DST）证实仅对1种一线抗结核药物耐药。
2.多耐药结核病（PDR-TB）: 结核病患者感染的MTB 经体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟月井和利福平耐药）。
3.耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实至少同时对异烟月井和利福平耐药。
4.准广泛耐药结核病（Pre-XDR-TB）：结核病患者感染的MTB 经体外DST证实在耐多药的基础上对1种氟唾诺酮类或1种二线注射类抗结核药物耐药。
5.广泛耐药结核病（XDR-TB）: 结核病患者感染的MTB 经体外DST证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟I座诺酮类和1种二线注射类抗结核药物耐药。
6.利福平耐药结核病（RR-TB）：结核病患者感染的MTB经体外DST证实对利福平耐药，二、耐药结核病产生的原因三、我国CEF的耐药疫情特征（一）我国耐药结核病的流行现状（二）交叉耐药交叉耐药病原体对某种药品耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药品也可显示耐药性，称之为交叉耐药；根据程度的不同，又有完全交叉耐药和部分交叉耐药之分（表1） O1.单向交叉耐药：MTB对A药品耐药时，对B药品并不耐药；但对B药品耐药时，对A药品也同时耐药。
2.双向交叉耐药：MTB对A药品耐药的同时对B药品也耐药，而对B药品耐药的同时也对A药品耐药。
（三）耐药的稳定性MTB产生耐药后其耐药的稳定性并非一成不变，随着MTB菌株的传代，耐药性会产生或多或少的变化，不同药品、不同程度的耐药性将表现出不同程度的稳定性或易变性。
1.耐药稳定性强类：（1）链霉素。
MTB对链霉素产生的耐药性比较稳定。
（2）氨硫腺，其耐药稳定性很好，少见有复敏现象。
（3）环丝氨酸和乙（丙）硫异烟胺，一旦耐药则不易恢复, 稳定性强，停药后亦是如此。
耐药肺结核治疗方案1. 简介耐药肺结核是指对抗结核杆菌常用药物（如异烟肼、利福平等）出现耐药性的一种肺部疾病。
耐药肺结核的治疗比一般肺结核更加复杂和困难，因此需要制定一套科学合理的治疗方案来提高治愈率和防止耐药性的进一步发展。
2. 治疗原则针对耐药肺结核的治疗，需要遵循以下几个原则：•完整疗程：耐药肺结核的治疗通常需要较长的疗程，患者需要坚持按时服药，完成整个疗程。
•个体化治疗：根据耐药菌株对药物的耐药情况，制定定制化的治疗方案，采用联合用药的方式进行治疗。
•严密监测：在治疗过程中，需要进行密切的监测，包括病情观察、临床评估、药物浓度监测等，及时调整治疗方案。
•防止交叉感染：耐药肺结核患者需要采取合理的隔离措施，以防止传播给他人。
3. 药物治疗方案对于耐药肺结核的治疗，需要选择合适的药物进行联合用药。
以下是一个典型的耐药肺结核药物治疗方案：1.注射剂期间的初始治疗•利福平(400mg/天) + 氨基酮(300mg/天) + 氟喹诺酮(750mg/天) + 印防己碱(400mg/天)2.维持期治疗•异烟肼(400mg/天) + 利福平(400mg/天) + 氨基酮(300mg/天) + 氟喹诺酮(750mg/天) + 印防己碱(400mg/天)需要注意的是，药物的具体剂量和治疗方案可能因个体情况而有所不同，因此在制定治疗方案时应根据患者的具体情况进行调整。
4. 治疗监测在耐药肺结核治疗过程中，需要进行持续的监测和评估，以及及时调整治疗方案。
以下是一些常用的监测方法：1.病情观察：患者在治疗期间应定期进行临床评估，观察症状变化和病情进展情况。
2.药物浓度测定：对于一些特殊的抗结核药物，如氨基酮，可以通过测定药物在患者体内的浓度来评估其疗效和耐药情况。
3.耐药菌株检测：定期对患者进行耐药菌株检测，以评估治疗是否有效和判断耐药情况。
4.影像学检查：定期进行X光胸片或CT检查，观察病变情况和疗效。
5. 预防与控制措施在治疗耐药肺结核的过程中，需要采取一系列的预防和控制措施，以减少交叉感染和传播风险：1.隔离治疗：将耐药肺结核患者进行隔离治疗，避免与他人接触，减少传播风险。
耐药结核病化疗方案
耐药结核病的化疗方案通常需要根据具体的耐药情况进行个体化治疗。
下面是一种常见的耐药结核病化疗方案：
1. 多药耐药结核病 (MDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少四种有效的药物的联合治疗方案，如利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和阿米卡星等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，通常会选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
2. 极耐药结核病 (XDR-TB)：
- 初始治疗阶段：通常使用包括至少五种有效药物的联合治疗方案，如庆大霉素、氟喹诺酮类药物、胺碘酮类药物等。
- 持续治疗阶段：根据药敏试验结果调整治疗方案，选择其他有效的药物，并继续联合治疗。
需要注意的是，耐药结核病的化疗方案需要在专业医生的指导下进行，并且需要严格依从治疗方案，定期进行检查和评估疗效。
此外，由于耐药结核病治疗时间长，需要耐心和坚持，同时还需要注意药物的副作用和相互作用等问题。
WHO潜伏结核感染管理指南解读主要内容近期潜伏性结核感染管理指南已经推出，该指南主要由4 个部分组成，即指南形成的背景与过程、推荐方案、实施中将遇到的问题、研究空白，并在附录中列出了指南的主要目标国家、及系统性评价、给药剂量等。
下面就指南中与临床关系密切的部分做简要总结。
LTBI 定义结核分枝杆菌感染分为潜伏性与活动性两种状态。
潜伏性结核感染（以下简称LTBI）被定义为机体对结核分枝杆菌抗原有持续的免疫应答，但无活动性结核临床证据的一种状态。
目前尚无工具可直接检测TB 感染者。
绝大多数感染者无结核疾病的迹象或症状且无传染性，但仍有发展为活动性TB 的风险并具传染性。
其中，人体的免疫状态是发展为TB 最关键的决定因素。
识别和检测高危群体应进行LTBI 检测和治疗的高危群体是从3 份系统评价中权衡利弊后确定的。
指南根据可分配资源情况提供分级别的建议：1. 估计TB 发病率小于100/10 万人年的高收入/ 中高收入国家（1）强烈建议对HIV 感染者、有肺结核接触史的成人和儿童、开始抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、透析治疗患者、准备器官或血液移植的患者以及硅肺患者，均应进行系统的LTBI 检测和治疗。
建议使用干扰素- γ释放试验（IGRA）和结核菌素皮肤试验（TST）用于LTBI 检测。
（2）条件性建议对囚犯、医务人员、来自TB 高负担国家的移民、无家可归者和违法药物使用者进行系统的LTBI 的检测和治疗。
（3）除非属于上述推荐人群，否则不建议对糖尿病患者、酗酒者、吸烟者和低体重者进行系统的LTBI 检测。
2. 除上述国家外的其他资源有限的国家及中等收入国家HIV 感染者、或与结核/LTBI 感染者有密切接触史、或家庭成员中有感染者的5 岁以下儿童应进行治疗。
检测和治疗流程图1. 高风险群体的个体目标诊断和治疗流程由于排除活动性TB 和确诊LTBI 对患者的预后至关重要，故指南强烈推荐症状筛查和治疗前预先胸片检查。
耐药结核病化学治疗指南一、耐药相关定义判断结核病是否耐药，需要通过实验室药敏试验证实。
耐药结核病是指结核病患者感染的MTB被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。
耐药结核病一般分为4类：单耐药、多耐药、耐多药（MDR）、广泛耐药（XDR）。
二、抗结核药物㈠抗结核药物的分组㈡一线口服抗结核药物1. 异烟肼2. 吡嗪酰胺3. 乙胺丁醇4. 利福平5. 利福喷丁6. 利福布汀㈢注射用抗结核药物1. 链霉素2.卡那霉素3. 阿米卡星4. 卷曲霉素㈣氟喹诺酮类莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星㈤二代抗结核药物1. 乙硫异烟胺2. 丙硫异烟胺3. 环丝氨酸4. 对氨基水杨酸钠5. 氨硫脲㈥疗效尚不确切的抗结核药物1. 氯法齐明2. 利奈唑胺3. 阿莫西林克拉维酸钾4. 新大环内酯类5. 亚胺培南㈦正在研究开发的抗结核药物1.泰利霉素2.二芳基喹啉类药物3.硝基咪唑吡喃类药物4.二胺类药物5.吡咯类化合物㈧用药剂量与方法绝大多数口服抗结核药物应采用顿服法，其注射剂也往往是这样。
一部分属时间依赖型药物（AmxClv和克拉霉素）以一日量分次服为佳。
三、耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择㈠化疗方案的设计原则1. 方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案。
治疗MDR-TB药物品种应在5种以上。
2.未获得药敏试验结果前，应根据患者的既往用药史，选择未曾应用的或估计敏感药组成方案，待获药敏结果再做调整。
3. 方案中需包括1种敏感的注射剂，耐药结核病至少连用3个月，MDR-TB和XDR-TB分别至少连用6和12个月。
4.在1~4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时，可考虑选择第5组药物组或有效方案。
5. 耐单药和多耐药结核病治疗总疗程9~18个月，MDR-TB和XDR-TB 需24个月或以上。
6.耐药结核病治疗方案分2个阶段，第一阶段为注射期，第2阶段为非注射期。
7. 全程采用每日用药法8.实施全程督导下化学治疗管理。
世界卫生组织关于耐药结核病治疗的关键性修订的快速通告（完整版）背景结核病不仅仍是全球公国卫生安全的重大威胁，还是最致命的传染病之一。
2022年，全球约1060万发病病例，130万死亡病例，约41万人罹患耐多药和利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）。
尽管所有这些患者都应该接受含二线抗结核药物方案的治疗，全球只有不到18万MDR/RR-TB患者被各国报告纳入治疗。
近年来，在结核诊断和药物研发方面取得了重大的进展，让全球多个国家的MDR/RR-TB患者实现了早发现、早治疗和较高的治疗成功率。
在过去的十年中，对于抗结核新药及其新方案的研究为数个新方案的问世奠定了理论基础。
这些研究产出的证据为世卫组织（WHO）修定其指南建议提供了坚实的循证基础。
同时，这些指南建议也逐渐被各国采纳。
启用像贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺以及德拉马尼这样新型和老药新用抗结核药物，以及将抗结核注射剂逐渐淘汰的趋势，让MDR/RR-TB患者的治疗体验及其治疗成功率得到了重大的改善。
2022年，那些在头一年开启抗结核治疗的全球MDR/RR-TB患者中，治疗成功率达到63%，较2012年的50%显著改善。
最新的结核病以及耐药结核病（包括MDR/RR-TB以及pre-XDR-TB）治疗循证指南于2022年5月由WHO发布（即“WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: drug-susceptible tuberculosis treatment”）。
同年8月和12月，WHO相继发布了“WHO consolidated guidelines on tuberculosis: module 4: treatment: tuberculosis care and support”和“WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment”两部指南文件。
WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》的特点与思考刘一典;肖和平【期刊名称】《中国防痨杂志》【年(卷),期】2016(038)012【摘要】WHO 2016年6月发布了《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》,其主要更新内容有:推荐在特定条件下使用更短的(12个月)耐多药结核病治疗方案;对耐多药结核病治疗方案的用药进行了新的分组;关于外科干预对耐药结核病患者治疗效果进行了评价.考虑到我国高耐药的情况,新的12个月耐多药结核病治疗方案应用可能会受限;新的药物分组需要更多的临床思考;对二线抗结核药物耐药检测的准确性需要进行更多的研究.总之,WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》对我国结核病防治有十分重要的指导意义,要结合我国的实际情况发挥最佳的作用.【总页数】5页(P1016-1020)【作者】刘一典;肖和平【作者单位】200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室;200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心上海市结核病(肺)重点实验室【正文语种】中文【相关文献】1.《耐药结核病规划管理指南2011年更新版》解读 [J], 聂理会;初乃惠2.2017年欧洲心脏病学会"冠心病患者双抗治疗指南(更新版)"亮点解读 [J], 吴镜3.2019年《ATS/CDC/ERS/IDSA临床实践指南:耐药结核病治疗》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 刘一典; 桂徐蔚; 申晓娜; 于媛媛; 姚岚; 楼海; 沙巍; 肖和平4.2019年南非《利福平耐药结核病管理临床指南》解读及与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》对比 [J], 冯莹;任斐5.《WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)》药物分类要点 [J],因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。
RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。
（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。
（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。
WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。
纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。
对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。
2．B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。
现有的证据表明，二线注射类药物可增加MDR_TB患者的治疗成功率，因此，若非存在严重禁忌证，建议纳入治疗方案。
对阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素的选择要根据现实效能分析决定，在上述3个药物均无法应用的情况下，可考虑将链霉素加入MDR_TB核心方案（在链霉素不耐药的情况下）。
对病情较轻的儿童患者，考虑到此类药物的危害可能超过潜在益处，可不应用；但若对氟喹诺酮类药物耐药，则尽可能保留B组药物。
此类药物需要严格检测不良反应，最严重的为听力减退和肾毒性，风险发生率与药物总累积量相关，因此有既往用药史的患者尤应注意。
3．C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮），利奈唑胺和氯法齐明，这是WHO首次提出的一个新概念。
WHO在《2016指南》中强调，在设计MDR_TB方案时，需要纳入2种或2种以上C组药物。
不少研究证实，利奈唑胺和氯法齐明对MDR_TB甚至是广泛耐药结核病具有良好的治疗效果。
WHO首次将利奈唑胺和氯法齐明列入核心药物，确立了这两种药物在耐药结核病治疗中的地位和价值，值得在临床中推广应用。
但在使用这些药物中，应注意其不良反应。
乙硫异烟胺和丙硫异烟胺的主要不良反应为胃肠紊乱，在与对氨基水杨酸联合应用时可能出现甲状腺功能减退（停药后可缓解）；环丝氨酸可引起神经精神不良反应；利奈唑胺可以引起血小板减少症和贫血，严重者危及生命，还可能引起周围神经病和视神经病变；氯法齐明的主要不良反应为皮肤变色、变暗，并可能延长心电图QT间期。
4．D组：可以添加的药物，但不能作为MDR_TB治疗的核心药物，分为3个亚类：1)D1组：包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼。
WHO认为，在无耐药依据，药物耐受性可以的情况下，通常在核心药物的基础上可以添加D1组药物，以提高患者的治疗成功率。
在既往的指南中，WHO一直强调吡嗪酰胺的全程应用，但在此次更新中，吡嗪酰胺并未被纳入核心药物。
对于吡嗪酰胺的应用，笔者的建议是：在能够获得吡嗪酰胺药物敏感性试验（简称“药敏试验”）结果(目前WHO推荐其药敏试验的方法为液体培养，如：BACTEC MI(JT 960)的情况下，按药敏试验结果进行选药。
在缺乏吡嗪酰胺药敏试验结果的情况下，建议：初治MDRTB或MDRTB但无氟喹诺酮类药物耐药，吡嗪酰胺可作为核心药物；MDRTB同时合并氟喹诺酮类药物耐药，由于此种情况下吡嗪酰胺的耐药率高，不应用吡嗪酰胺或不能将其作为核心药物。
乙胺丁醇可能导致眼毒性，但若不超过推荐剂量风险较低。
近期的随机对照试验提示，应用高剂量异烟肼治疗成年人MDR_TB并未增加肝毒性风险；此外，结核性脑膜炎儿童患者对高剂量的异烟肼亦有极好的耐受性。
2)D2组：包括贝达喹啉和德拉马尼。
这两种药物是近年研发的新药，具体应用参见WHO相关指南。
3)D3组：包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。
WHO强调，这组药物仅在RR_TB或MDR_TB治疗时不能组成5种核心药物时才考虑使用。
不少证据表明，阿莫西林克拉维酸在体外研究中具有良好的抗结核分枝杆菌作用，同时也有较强的早期杀菌活性，WHO及我国的耐药结核病指南均建议全疗程使用。
由于结核分枝杆菌在本质上对大环内酯物类药物（克拉霉素、阿奇霉素）耐药，目前亦无证据显示其与MDR_TB 治疗有效相关，因此不建议将克拉霉素和阿奇霉素纳入MDR_TB治疗方案。
现有的研究表明，对氨基水杨酸的不良反应发生率高达12. 2%，并与治疗成功无明显相关性。
氨硫脲可引起严重的皮肤反应，包括StevensJ ohnson综合征和中毒性表皮坏死松解症（这可能导致死亡），特别是艾滋病毒携带者，需要密切监测。
传统RR_TB和MDR_TB个体化方案所谓传统RR_TB和MDR_TB个体化方案是指WHO在2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》提出的强化期8个月、巩固期12个月、总疗程20个月的MDR_TB化疗方案。
WHO在《2016指南》中对该方案进行了更新和修订，主要推荐如下。
1．对于RR_TB及MDR_TB患者，推荐在强化期应用包含至少5种有效抗结核药物的方案，包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物：A组1个，B组1个，C组至少2个（一定条件下建议，证据质量极低）。
如果以上的选择仍不能组成有效方案，可以加入1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而组成含5种有效抗结核药物的方案。
若因耐药（可靠的药敏试验或充分的证据）或药物不良反应不能继续使用吡嗪酰胺，可以从C组或D组中选择替代药物（首选D2，次选D3）。
D1组药物的选择必须衡量其加入效益，MDR_TB方案的药物总数必须衡量其预期收益与危害，以及患者对药物的耐受性。
儿童的方案制定原则基本和成年人相同，但在疾病较轻且B 组药物（二线注射药物）相关的危害超过其潜在益处的情况下，可以不用B组药物。
2．高剂量异烟肼和（或）乙胺丁醇可以进一步加强治疗方案（一定条件下建议，证据质量极低）：无论是传统或短程MDR_TB方案，若无异烟肼耐药依据或异烟肼耐药情况不确定，在治疗方案中都应该加入异烟肼。
对于新的抗结核药物贝达喹啉和德拉马尼，仍然按照2013及2014年WHO 的临时指南应用（儿童不推荐使用）。
短程RR_TB和MDR_TB标准化方案WHO在《2016指南》中指出一，对于之前未接受二线药物治疗的RR_TB及MDR_TB患者，可以采用9-12月的短程MDR_TB标准化方案替代20个月的传统个体化方案（一定条件下建议，证据质量极低）。
对于既往接受过1个月以上二线药物治疗，或对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药或高度怀疑耐药的患者，不可采用标准化短程方案。
该短程RR_TB和MDRTB 标准化方案分为强化期和巩固期。
强化期4个月（若无痰抗酸杆菌涂片阴转的证据，延长至6个月），药物包括：卡那霉素、莫西沙星、丙硫异烟胺、氯法齐明、高剂量异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；巩固期5个月，药物包括：莫西沙星、氯法齐明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。
WHO指出，可以用阿米卡星替代卡那霉素，至于是否可以用卷曲霉素替代没有明确；也可以采用加替沙星替代莫西沙星；乙疏异烟胺可以替代丙硫异烟胺。
若缺乏药敏试验，需要根据患者有无耐药结核病接触史，以及有代表性的国家级二线药物用药监测数据来判断是否采用标准化短程方案。
WHO做出以上推荐是基于近年来的一些研究结果，包括观察性的队列研究及不同地区的随机对照试验，WHO对其进行了进一步的评估，评估的数据来源为：孟加拉国（493例）、乌兹别克斯坦（65例）、斯威士兰（24例）、喀麦隆（150例）、尼日尔（65例）、9个撒哈拉以南非洲国家（408例），共计1205例患者被纳入分析（其中89例失访，因此被排除在部分分析之外）。
对于RR_TB和MDR_TB 患者，将短程方案的药物组成和用药时间标准化，分为强化期和巩固期进行治。
强化期4个月（若无痰结核分枝杆菌涂片阴转的证据，延长至6个月），方案包括：加替沙星（或莫西沙星）、卡那霉素、丙硫异烟胺、氯法齐明、高剂量异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇；巩固期5个月，方案包括：加替沙星（或莫西沙星）、氯法齐明、乙胺丁醇、吡嗪酰胺（在早期研究中，巩固期尚保留丙硫异烟胺）。
剔除有二线抗结核药物用药史的患者，在治疗过程中不允许更改方案（无论其后来的药敏试验结果如何）。
结果发现，短程方案患者的治疗成功率明显高于传统治疗方案（当治疗成功与失败或复发、死亡比较时，分别为89. 9%和78.3%；当治疗成功与失败或复发、死亡、失访比校时，分别为83.4%和61. 7/0），差异有统计学意义；吡嗪酰胺和（或）氟喹诺酮耐药时，短程方案的治疗成功率仍高于传统方案，但差异无统计学意义（表2）。
RR_TB和MDR_TB的外科治疗WHO在《2016指南》中推荐，在MDR_TB化学治疗的同时，选择肺部分切除术(肺叶切除或楔形切除)，可以清除难以吸收的病灶、减少细菌负荷，从而改善预后（一定条件下建议，证据质量极低）。
荟萃分析显示，比较肺切除术，肺部分切除术及未接受手术治疗的三组患者，肺部分切除术组有较高的治疗成功率，差异有统计学意义；肺切除术患者预后并不优于未接受手术治疗患者。
纵观WHO《2016指南》，更新了RR_TB与MDRTB治疗药物的分组；系统地提出了传统RR_TB与MDR_TB个体化方案和短程RRTB与MDR_TB标准化方案的概念，以及选择RR_TB和MDR_TB治疗药物的优先原则；强调了在特定条件下推荐使用短程MDR_TB标准化方案的重要性，以及对所有RR_TB患者，无论其是否耐异烟肼，均推荐使用MDR_TB方案；同时肯定了外科手术在RRTB与MDR_TB治疗中的作用。
