神经精神性狼疮

1例系统性红斑狼疮合并神经精神狼疮个案护理系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）是自身免疫性疾病的典型代表，多种自身抗原抗体复合物的形成和由此导致的多系统免疫炎症损伤是SLE的基本特征[1]。

当疾病累积到中枢神经系统时, 病人表现为头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍或为幻觉等各种精神障碍症状, 称为SLE合精神狼疮(NP-SLE) [2]。

狼疮脑症状包括急性狂乱状态、焦虑症、认知功能障碍、情感障碍和精神病等,致残率、再发率高,严重影响患者生活质量[3-4]。

2020年12月22日,我科收治1例系统性红斑狼疮合并神经精神狼疮患者,经积极治疗及护理，患者病情好转。

现报告如下。

关键词：系统性红斑狼疮；神经精神狼疮；个案；护理1.资料与方法1.1临床病例车某某，女性，21岁，患者家属代诉患者2020年10月份开始无明显诱因下出现双眼睑浮肿，双上眼睑、鼻部红斑，无下肢水肿、发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、口干、眼干等不适，11月30日至我院皮肤科就诊，考虑过敏性皮炎，予抗过敏治疗无好转。

逐渐出现活动后气促，伴咳嗽、咳痰，并出现双下肢水肿，平睡时气促加重，坐起后减轻。

经我科医生会诊后，考虑系统性红斑狼疮，于2020年12月22日收入我科治疗，入院查体：T：37.6℃，P:115次/分，BP:163/116mmHg，R:26次/分，实验室检查： B型钠尿肽前体测定5586.00pg/ml。

抗人球蛋白试验阴性，补体C3 0.27g/L，补体C4 0.11g/L，抗核抗体测定阳性，抗双链DNA抗体阳性，ENA抗体谱:抗ScL-70抗体阳性，抗核小体抗体弱阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性。

抗双链DNA抗体149.00IU/mL。

患者诊断系统性红斑狼疮明确，予甲泼尼龙40mg qd抗炎控制病情，予人免疫球蛋白注射液20g qd（23/12-25/12）封闭抗体提高免疫力，予哌拉西林他唑巴坦抗细菌、伏立康唑抗真菌，予输人血白蛋白、利尿、护肝、补钙等治疗，患者12月24日下午出现胡言乱语，烦躁不安，考虑神经精神狼疮可能性大，予停用伏立康唑，改为米卡芬净抗真菌治疗，复查血肌酐进行性升高，多浆膜腔积液增多，病情进展加重，于12月25日转重症医学科进一步治疗。

2021神经精神性狼疮研究现状（全文）系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫性疾病的典型代表，多种自身抗原抗体复合物的形成和由此导致的多系统免疫炎症损伤是SLE的基本特征。

神经精神性狼疮（NPSLE）是SLE累及中枢（脑或脊髓）或外周神经系统的表现，症状包括癫痫、精神错乱、认知异常以及严重的焦虑、抑郁等情绪异常。

NPSLE的发病机制尚不明确，可出现在SLE病程中的任何阶段，大部分发生在SLE初发阶段，约50％的患者在患病前2年发生，是SLE预后不良的主要因素之一。

NPSLE在人群中的发病率目前尚不清楚，有研究估算，5％~20％的SLE患者最终会发展为NPSLE。

01 发病机制NPSLE的发生与脑屏障的破坏、抗磷脂抗体（APL）相关血栓的发生、血栓性微血管病的发生、自身抗体和细胞因子介导的炎症反应及脑内固有免疫的激活密切相关。

磷脂抗体相关的血栓和血栓性微血管病是部分NPSLE发生的主要机制。

而在血栓相关的机制之外，脑屏障结构和通透性的增加对NPSLE的发生具有关键作用。

在脑屏障功能受损的前提下，多种自身抗体如N－甲基－D－天冬氨酸抗体（NMDA）、抗核糖体P蛋白抗体（anti－P）、抗Ro－52抗体、抗水通道蛋白4抗体（AQP4）、抗内皮细胞抗体（AECAs）、抗微管相关蛋白2抗体（MAP－2）和抗上池蛋白（suprabasin）抗体，均与NPSLE的发生密切相关。

NPSLE患者脑脊液中可以检测出多种炎性细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）－α、干扰素（IFN）－γ、白细胞介素（IL）－6、IL－8、B细胞活化因子（BAFF）等，也提示炎症反应在NPSLE发生过程中起到的关键作用。

在脑固有免疫方面，有研究发现SLE模型（MRL/lpr）小鼠脑内存在小胶质细胞过度活化，阻断小胶质细胞的活化可以减轻小鼠的神经精神症状。

02 临床表现NPSLE的临床表现复杂，异质性很强。

临床需将血栓相关的NPSLE 与其他类型区分开，同时也需要将与疾病活动密切相关的NPSLE与慢性损害导致的神经精神症状区分开。

学术动态欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2010年神经精神性狼疮的治疗建议李春穆荣神经精神性狼疮（NPSLE）的诊断和治疗一直是风湿科医生面临的挑战，缺乏特异性的诊断手段、有循证医学证据的治疗方案不足、预后难以评估等是至今尚未解决的问题。

有鉴于此，EULAR通过Pubmed及Cochrane系统评价数据库检索2009年1月前发表的全部英文文献，在此基础上结合25个中心23名风湿病学及精神病专家、1名临床流行病学专家及1名研究人员的意见制定了神经精神性狼疮的治疗建议，为NPSLE的治疗提供了依据。

该建议于2010年12月在Ann Rheum Dis杂志正式刊出（2010,69:2074-2082）。

在此，我们将其中的主要内容摘录为下表，以飨读者，希望对医生的临床工作有所裨益。

表1 EULAR神经精神性狼疮(NPSLE)—总体治疗建议建议内容证据水平推荐等级评分1患病率：神经精神事件可以出现在SLE诊断之前、同时或之后，但常（50%～60%）发生在SLE 诊断后的第1年，40%～50%发生在疾病活动期。

2 B 8.22累积发病率：常见（5-15%）表现包括：脑血管病(CVD)和癫痫；相对少见（1%～5%）：严重认知功能障碍，严重抑郁，急性精神错乱状态（ACS）和周围神经异常；罕见（<1%）：精神异常，脊髓炎，舞蹈病，颅神经病变和无菌性脑膜炎。

2 B 8.43高危因素（≥5倍）：SLE疾病活动度，既往严重NPSLE表现（特别是认知功能障碍和癫痫）和抗磷脂抗体（特别是CVD，癫痫和舞蹈病）等。

2 B 9.14SLE患者新出现不能解释的神经系统症状或体征，最初的诊断性检查同出现相同症状的非SLE患者。

2 D 9.75依据神经精神表现的类型，检查应包括腰穿和脑脊液检查（首先除外中枢神经系统感染），脑电图（EEG）、认知功能的神经精神评估，神经传导速度（NCS）和核磁共振（MRI）评价大脑的结构和功能。

2 D 9.86推荐的MRI检查（脑和脊髓）包括普通MRI序列（T1/T2，FLAIR），DWI，和钆增强T1序列。

神经精神性狼疮发病机制(2) 神经精神性狼疮发病机制在抗U1RNP抗体阳性的NPSLE患者中,脑脊液中抗U1RNP抗体的滴度比血清中更高。

配对检查血清和脑脊液中抗U1RNP抗体有助于对血清抗U1RNP抗体阳性有神经精神症状的患者进行鉴别诊断[17]。

2.2 抗体诱导血流动力学改变介导神经系统损伤抗磷脂抗体综合征(APL)，APL是指由抗磷脂抗体(aPL)引起的一组临床征象的总称,主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等[10]。

aPL是血清中的一种免疫球蛋白必须在磷脂结合蛋白β2-糖蛋白(β2-GPI)存在的情况下才能与带负电荷的磷脂结合，通过抗蛋白C和蛋白S、血小板聚集以及直接活化血管内皮细胞诱导促凝状态，影响凝血机制并进而促进血栓的形成[18]。

脑脊液内的aPL也可直接作用于神经元而引起弥散性的认知障碍，体外研究也表明抗磷脂抗体可以引起神经元细胞的功能障碍，这也可能是抗磷脂抗体在NPSLE发病中的另一机制[7]。

抗内皮细胞抗体 (AECA)也可促使单核粒细胞趋化并形成在血管壁的浸润，继而导致血管壁损伤，在体外抗内皮细胞抗体可使第Ⅷ因子和其他的黏附分子表达增加。

这些改变通过促进脂蛋白进入血管壁而加速动脉粥样硬化的形成[19]。

3 免疫复合物及补体免疫复合物沉积在脑部小动脉、小静脉及毛细血管,引起血管炎,造成管腔狭窄至闭塞，各种抗核成分的自身抗体与自身细胞核抗原结合形成可溶性免疫复合物沉积在不同脑组织造成其变性、肿胀、坏死、软化,导致中枢神经系统不同类型的、广泛的免疫损伤,从而导致脑皮质、白质以及脑干多发微梗死或较大面积的脑梗死,从而产生各种NPSLE的临床表现[20]。

近年来发现NPSLE患者CSF中存在免疫复合物和补体成分C4明显降低，C5b是鞘内补体系统激活的指标，补体系统的激活迅速促发一系列反应，包括白细胞趋化、促进吞噬作用、使平滑肌和毛细血管通透性增加。

国外一些基于尸检报告的研究也显示部分SLE患者(包括精神症状), 其脑内脉络膜丛上有γ-球蛋白IgG和免疫复合物的沉积[21]。