下载文档原格式
有限内固定结合外固定架在胫骨骨折治疗中的应用进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】胫骨骨折胫骨骨折临床常见，常合并腓骨骨折，其中高能量损伤所致胫骨平台骨折、胫骨中下1／3骨折、Pilon骨折等，治疗上仍有一定挑战性。
以往多采用单纯内固定或外固定等方法，随着内固定技术及外固定支具的进步，有限内固定结合外固定架方法形成一定优势，该方法在相对坚强固定的基础上，减少了对局部血运的破坏，更接近BO(Biological Osteosynthesis,BO)原则，有利于骨折早期愈合和功能锻炼。
1 单纯应用内固定的优缺点内固定主要包括钢板固定和髓内钉固定等技术，虽然可达到一期坚强固定，但各有利弊。
1.1 钢板固定钢板固定的优势在于可早期坚强固定并进行功能锻炼，多用于干骺端骨干连接处及其近侧的胫骨骨折。
胫骨干、特别是中下1／3骨折，存在皮下组织少，血液循环相对较差等特点，应用钢板内固定，切口较大，需要大面积剥离骨膜及周围软组织，对骨折断端血运破坏大，骨折延迟愈合、不愈合，感染和钢板外露发生率较高［1］，去除钢板后有发生再骨折的危险。
且钢板固定为偏心性固定，易产生应力保护，可导致钢板下骨质疏松。
近年来，微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技术的锁定加压钢板(locking compression plates，LCP)和基于微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)的经皮解剖钢板等受到临床骨科医生的关注。
其同样强调对局部血运的保护，在胫骨关节内及关节附近骨折治疗中，国内外一些学者均取得了较好的临床效果［2～4］。
缺点在于手术技术要求高，价格昂贵，需2次手术取出钢板。
1.2 髓内钉固定与钢板内固定相比，对骨折端及周围组织破坏相对较小，由于骨-钉构成一个整体，可防止骨折远端再发生旋转移位；而且髓内钉固定要优于钢板和外固定架等偏心性固定，具有良好生物力学特性。
有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效比较目的比较两种不同方法治疗胫骨Pilon骨折的疗效。
方法选择我院2006年1月～2009年12月76例胫骨Pilon骨折患者，通过影像检查，针对损伤情况制定不同的处理方法，33例有限内固定结合外固定支架固定的患者为结合组，43例采取切开复位内固定治疗的患者为内固定组，所有患者均随访6～36个月，比较两组患者踝关节症状与功能评分。
结果结合组Muzur分值（83.49±3.81）分，优14例，良15例，优良率87.88%；内固定组Muzur分值（90.07±2.88）分，优24例，良16例，优良率93.02%，内固定组治疗效果及Muzur分值略高于结合组，但两组胫骨Pilon骨折患者疗效比较差异无显著性（P = 0.0753，0.0592）。
结论有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定两种方法均有适应者，术前结合检查资料综合评估，选择合适的手术方法，术中严格按操作规程操作是提高治疗效果的关键。
标签：切开复位内固定；有限内固定结合外固定支架固定；胫骨Pilon骨折胫骨Pilon骨折最早的命名是在1911年由Destot E命名的[1]，骨折部位位于胫骨下端，并累及关节面。
据相关文献报道，Pilon骨折所占的比例约为胫骨骨折的7%～10%，占下肢骨折的1%。
是较难治疗的一种关节内骨折，其治疗的难点在于创伤不仅破坏了胫骨负重面与踝关节[2]，而且胫骨本身干骺端的严重骨折甚至粉碎性骨折，手术治疗方法不当会对患者的预后产生不良的影响，出现各种并发症甚至致残。
我院2006年1月～2009年12月共收治76例胫骨Pilon 骨折患者，根据患者的情况分别采用有限内固定结合外固定支架固定与切开复位内固定两种方法治疗，所有患者均随访6～36个月，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料选择我院2006年1月～2009年12月76例胫骨Pilon骨折患者资料进行回顾性分析，33例采用有限内固定结合外固定支架固定治疗的患者为结合组，其中男23例，女10例，年龄18～51岁，平均（36.5±18.5）岁；43例采取切开复位内固定治疗的患者为内固定组，其中男25例，女18例，年龄18～50岁，平均（35.5±17.5）岁。
有限切开复位单臂外固定架外固定治疗
胫骨骨折
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】胫骨骨折；有限切开复位；外固定架；骨折固定术，外
胫骨骨折在临床上较为常见，由于胫骨表浅，又是负重骨，易受直接暴力损伤，如重物撞击、车祸等，引起胫骨横形、斜形、粉碎性骨折。
我科自2002年6月～2007年6月采用有限切开复位单臂外固定架外固定治疗126例胫骨骨折，收到一定的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共126例，其中男84例，女42例，年龄14～58岁，平均37岁。
骨折部位：上段17例，中段61例，下段48例。
骨折类型：横形18例，螺旋型62例，粉碎性骨折46例，开放性骨折38例。
对开放性骨折手术在6h内进行，其余病例在5天内完成。
1.2 手术方法采用硬膜外麻，对合并伤者采用气管插管全麻。
开放性骨折先予以创口彻底清创，去除失活及血供差的组织。
用生理盐水多次冲洗，再用双氧水、淡碘伏冲洗，适当扩大切口后复位。
对于闭合性骨折，取骨折为中心的胫前小切口，显露两骨折端后直视下
复位。
对粉碎性骨折块，据情况可用螺钉或钢丝内固定。
在胫前内侧的骨折远端和近端适合位置上钻骨孔，分别拧入两枚固定螺钉，然后装配外固定架，使架子距皮肤3～4cm左右。
2 结果
126例均达到解剖复位，进行4～16个月的随访，平均10个月，定期X线检查，无固定物松动或断裂，骨折愈合时间4～12个月，平均愈合时间为6个月，无骨不连发生。
15例钉道有分泌物，经用75%酒精擦洗后分泌物消失。
3 讨论
我科采用的有限切开复位单臂外固定架术对胫腓骨骨折的治疗，尤其是治疗中下段骨折，凸显其优势。
3.1 有限切开复位应用外固定架的适应证一般适用于平台下4cm到踝关节上4cm间各类型骨折，尤其适用于伴有软组织损伤的开放性骨折［1］。
我们的体会是：①稳定型骨折仅需有限切复位外固定；
②对不稳定型骨折行简单内固定再上外固定架。
3.2 有限切开复位应用外固定架外固定的优势胫骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%［2］。
胫骨骨折的手术治疗方式很多，良好的内固定手术应达到复位满意，固定牢固，操作简单，不进一步破坏骨折端血运，可早期邻近关节功能锻炼的要求［3］。
单臂外固定架的力学原理是在骨折远、近端各钻入两
枚固定针，穿过双侧骨皮质，与固定主杆产生杠杆作用，并使纵向应力分散沿外固定支架传递。
在骨折治疗的后期，可通过放松旋钮通过主杆延长，压缩装置，即主杆动力化，使骨折端产生纵向应力，更利于骨折愈合［4］。
胫骨骨折采用单臂外固定架固定时，克服了钢板固定手术创伤大，软组织伤口严重及剥离骨膜范围宽等不足之处，能充分保留骨折端的有效血供，促使骨折愈合，不占用软组织空间，减少了感染的机会，固定较牢固，能早期做邻近关节功能锻炼，能较好达到手术治疗的标准。
我们通过对126例胫骨骨折单臂外固定架外固定方法的疗效观察，体会到胫骨骨折用有限切开复位单臂外固定架外固定治疗，和其他方法相比有如下优点：①小切口复位不剥离骨膜和组织，在保护血运的同时达到解剖复位。
②简单内固定可防止骨折碎块在外固定架加压时移位，既有内固定作用，又最大程度地保护血供。
③外固定架安装简单，手术创伤小，骨折端又有加压作用，可缩短骨头愈合时间。
④对严重开放性粉碎骨折及软组织条件不好的患者术后换药处理方便。
⑤单臂外固定支架不限制关节活动，肢体康复与治疗同时进行，避免了“骨关节固定综合征”的发生。
我们选择在胫骨前内侧，正确安装单臂外固定支架操作简单，使用安全，且小腿内侧为张力侧，符合张力侧固定的力学原理。
术后病人根据骨折程度及软组织修复情况早期行不负重的功能锻炼。
⑥拆除简单便捷，避免了二次手术取出内固定,减少患者的痛苦和经济压力，患者易于接受。
⑦缩短了病人的卧床时间，减少骨折并发症的发生，提高了病人的生活质量。
⑧缩短了手术时间，减少了术后感染机会。
3.3 钉道感染问题钉道感染是外固定常见的并发症，钉道感染发生率报道差别很大，认识和诊断上不一，但绝大数为无菌性炎症。
本组病例15例钉道出现分泌物，经培养无细菌生长，钉道口用酒精擦洗，局部保持干燥，分泌物消失，无钉道所致骨感染。
针皮界面不稳定，针皮之间的摩擦及钢针对皮肤和筋膜的压迫是引起钉道无菌性炎症的主要原因，在手术过程中，需要使用套筒保护软组织及术后钉道口的干燥，不能让钉道口有渗液及痂壳，能有效地预防钉道感染。
总之，我们认为对于胫骨骨折的治疗，采用有限一期切开复位单臂外固定架外固定具有方法简单、能直视下复位骨折、不需要特殊设备、手术时间短、疗效佳、能早期活动关节、并发症少等优点，适合在基层医院开展。
【参考文献】
［1］于仲嘉，刘兴汉，张志占，等.单侧多功能固定架临床应用(附2524例报告)［J］.中华骨科杂志，1996，16(4)：211-214.
［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，1999：731.
［3］李忠，王大伟，杨晓飞，等.单臂外固定器法联合加压螺钉固定治疗胫腓骨骨折［J］.实用骨科杂志，2002，8(1)：53.
［4］王以进.以生物学观点对几种骨折固定法的评论［J］.骨与关节损伤杂志，1987，2(1):57.。
