肉芽肿性肺疾病的鉴别诊断

常见外科疾病鉴别诊断一、阑尾炎1.胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。

病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。

多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。

如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。

2.右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。

肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。

B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。

医|学教育网搜集整理X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。

3.妇产科疾病①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。

②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与官外孕相似，多在月经中后期发病。

③卵巢囊肿扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。

④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。

二、急性胰腺炎1. 急性胃肠炎急性胃肠炎有进食不洁饮食史，上腹部痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。

而急性胰腺炎腹痛剧烈，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。

急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。

2.消化道溃疡急性穿孔有溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹。

肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体，血清淀粉酶虽升高，但不超过500U.3.胆囊炎和胆石症右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴有黄疸。

查体莫菲征阳性，B超可以确诊。

血清淀粉酶可升高，但不超过正常值的2倍。

4.急性肠梗阻肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵发性加重。

肠鸣音亢进，停止排气或排便。

X丝显示液气平面，血清淀粉酶轻度升高，不超过500U.出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻，腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，X线也可显示液气平面，但血清淀粉酶明显升高。

【诊断】结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。

其诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2r 高；⑤旧结核菌素（OT）或PPD试验阳性或弱阳性；⑥BALF中淋巴细胞＞10％，且CD4＋／CD8＋比值≥3；⑦高血钙、高尿钙症；⑧Kveim试验阳性；⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。

以上九条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。

【鉴别诊断】应与下列疾病鉴别：一、肺门淋巴结结核患者较年轻、多在20岁以下，常有低度毒性症状，结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时钙化。

可见肺部原发病灶。

二、淋巴瘤常见全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜受累，出现胸腔积液，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，常累及上纵隔，隆凸下和纵隔淋巴结。

纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。

结合其他检查及活组织检查可作鉴别。

三、肺门转移性肿瘤肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征，对可疑的原发灶作进一步检查可助鉴别。

四、其他肉芽肿病如外源性肺泡炎、铍病、矽肺、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。

CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1）边界相对清楚。

（2）由肺或至少部分由肺包绕。

（3）形态上大致呈球形。

（4）直径等于或小于3cm。

直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm 或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。

二、通过临床评价鉴别。

1.临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。

2.肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。

3.近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN的可能性加大。

4.在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。

5.在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。

（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。

（该三者容易肺转移）（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。

（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。

三、影像学评估（一）形态特征。

1.大小（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN 恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。

（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。

2.位置（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。

（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。

转移灶的2/3出现在肺下叶。

3.边缘特征（1）边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。

（2）边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。

肺部实性结节的良、恶性鉴别诊断肺部实性结节良恶性在ct及pet-ct上的鉴别诊断solitary pulmonary nodule: benign versus malignantdifferentiation with ct and pet-ct原著：ann leung 美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心放射科robin smithuis荷兰leiderdorp rijnland医院放射科翻译：windyday概述：肺部实性结节的鉴别诊断是很重要的，其良恶性直接关系着后期的临床管理。

在这一讲里我们将讨论一些基于ct及pet-ct上的表现如何来鉴别病变良恶性的新方法。

ct：良性—恶性病变钙化：弥漫性、中心性、板层样或是爆米花样的钙化是良性病变的钙化形式。

这种钙化形式的病变见于肉芽肿性疾病及错构瘤。

除些之外所有形式的钙化都不应该被认为是良性病变的征象。

上面规则需除外的是当已知病人有其他系统原发肿瘤时。

例如：弥漫型钙化可见于骨肉瘤或软骨肉瘤。

同样中心性和爆米花样的钙化可见于以前进行过化疗的胃肠道肿瘤患者。

大小肺部实性结节(solitary pulmonary nodule ，简称spn)的定义是肺间质内<3cm的单一病变、而且无相关的肺不张或淋巴结病。

直径>3cm的病变我们一般称之为肿块。

一般情况下它通常是恶性病变，而小于3cm的病变则即可能是良性病变又可能是恶性病变。

swensen 等研究肺部实性结节大小与一个高肺癌风险群组的恶变机会的关系。

其研究结果被列于下表：其结论是：良性实性结节在所有探查出病变中占率是非常高的，特别是当病变小的时候。

在所有大小<4 mm的两千多个病变中无一例为恶性病变。

生长速度对比以前的影像资料来判断肺部实性结节的良恶性是一种非常有用的方法。

如果病变保持2年以上不变，很大程度上可以判断其为良性病变。

形态日本人在肺部肿瘤筛查研究中发现多边形(polygonal shape)和三维比率(three-dimensional ratio)>1.78是一种良性病变的征象。

呼吸科1。

肺结核:一般有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有咳嗽、咳痰及咯血等症状,病程一般超过2周以上，影像学提示病灶好发于肺尖、锁骨上下、下肺背段等,有渗出、增殖、空洞、纤维化等多种病变并存.目前本病例无上述特点。

但患者既往有类似发作,复查胸片提示病灶吸收不完全,故目前不能完全排除。

可完善痰找抗酸杆菌、胸部CT等检查排查。

2.肺部肿瘤：好发于40岁以上有长期吸烟的病人，有咳嗽、咳血丝痰、胸痛等症状，影像学提示肺部有占位性病变。

目前该病例无上述特点，不考虑.必要时可行胸部CT、支气管镜、痰找癌细胞等检查排查。

3.肺栓塞:一般有长期卧床、近期手术或肿瘤等病史，主要表现为胸痛、呼吸困难、咯血、不明原因的晕厥等症状，可有不对称性的下肢浮肿.D二聚体升高，大于500ug/L，血气分析提示I型呼吸衰竭。

目前患者无上述特征,不考虑。

必要时可查肺动脉CT造影排查。

4。

肺炎:患者有咳嗽、咳痰伴发热症状，查体可有肺部湿罗音体征，胸片提示肺片状渗出及肺实变影像学改变特征，病灶较小或下肺背段时需行胸部CT进一步确诊，待排；5。

大叶性肺炎:多见于青壮年,有淋雨等受凉病史,主要表现为发热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等柱状，可有口周单纯疱疹，有肺实变体征；影像学提示肺实变影像学征象；白细胞及中性粒细胞、CRP及降钙素原等炎性标志物升高。

目前该病例无上述特点，不考虑。

6。

急性气管支气管炎：有咳嗽、咳痰伴发热症状，查体多无异常，可有非固定湿罗音，胸片及胸部CT可提示肺纹理增粗亦可无异常，待排.7.支气管肺癌：多数有数年吸烟史,顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血.有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退.痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断.8.特发性肺纤维化：临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。

听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（ Velcro啰音）。

血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高；高分辨螺旋CT检查有助诊断。