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常见外科疾病鉴别诊断一、阑尾炎1.胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。
病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。
多有肝浊音界消失，X线透视或摄片可有腹腔游离气体。
如诊断有困难，可行诊断性腹腔穿刺。
2.右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。
肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。
B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。
医|学教育网搜集整理X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。
3.妇产科疾病①宫外孕：常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹窿穿刺有血等。
②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：临床表现与官外孕相似，多在月经中后期发病。
③卵巢囊肿扭转：腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。
④急性输卵管炎：腹部检查时压痛部位较阑尾炎部位低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。
二、急性胰腺炎1. 急性胃肠炎急性胃肠炎有进食不洁饮食史，上腹部痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。
而急性胰腺炎腹痛剧烈，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。
急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。
2.消化道溃疡急性穿孔有溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹。
肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体，血清淀粉酶虽升高，但不超过500U.3.胆囊炎和胆石症右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴有黄疸。
查体莫菲征阳性，B超可以确诊。
血清淀粉酶可升高，但不超过正常值的2倍。
4.急性肠梗阻肠扭转等机械性肠梗阻出现脐周绞痛，呈阵发性加重。
肠鸣音亢进，停止排气或排便。
X丝显示液气平面，血清淀粉酶轻度升高，不超过500U.出血坏死型胰腺炎可出现麻痹性肠梗阻，腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，X线也可显示液气平面，但血清淀粉酶明显升高。
【诊断】结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。
其诊断标准可归纳为：①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2r 高；⑤旧结核菌素（OT）或PPD试验阳性或弱阳性；⑥BALF中淋巴细胞＞10％，且CD4＋／CD8＋比值≥3；⑦高血钙、高尿钙症；⑧Kveim试验阳性；⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。
以上九条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。
【鉴别诊断】应与下列疾病鉴别：一、肺门淋巴结结核患者较年轻、多在20岁以下，常有低度毒性症状，结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结肿大一般为单侧性，有时钙化。
可见肺部原发病灶。
二、淋巴瘤常见全身症状有发热、消瘦、贫血等，胸膜受累，出现胸腔积液，胸内淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称肿大，常累及上纵隔，隆凸下和纵隔淋巴结。
纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。
结合其他检查及活组织检查可作鉴别。
三、肺门转移性肿瘤肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结，皆有相应的症状和体征，对可疑的原发灶作进一步检查可助鉴别。
四、其他肉芽肿病如外源性肺泡炎、铍病、矽肺、感染性、化学性因素所致的肉芽肿，应与结节病相鉴别，结合临床资料及有关检查综合分析判断。
CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断一、定义：孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准：（1）边界相对清楚。
（2）由肺或至少部分由肺包绕。
（3）形态上大致呈球形。
（4）直径等于或小于3cm。
直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm 或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。
二、通过临床评价鉴别。
1.临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。
2.肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。
3.近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN的可能性加大。
4.在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。
5.在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。
（1）黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。
（该三者容易肺转移）（2）有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。
（3）在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。
三、影像学评估（一）形态特征。
1.大小（1）直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN 恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。
（2）即使是非常小的病变也可能是肺癌。
2.位置（1）约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。
（2）表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。
转移灶的2/3出现在肺下叶。
3.边缘特征（1）边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。
（2）边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。
肺部实性结节的良、恶性鉴别诊断肺部实性结节良恶性在ct及pet-ct上的鉴别诊断solitary pulmonary nodule: benign versus malignantdifferentiation with ct and pet-ct原著：ann leung 美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心放射科robin smithuis荷兰leiderdorp rijnland医院放射科翻译：windyday概述：肺部实性结节的鉴别诊断是很重要的，其良恶性直接关系着后期的临床管理。
在这一讲里我们将讨论一些基于ct及pet-ct上的表现如何来鉴别病变良恶性的新方法。
ct：良性—恶性病变钙化：弥漫性、中心性、板层样或是爆米花样的钙化是良性病变的钙化形式。
这种钙化形式的病变见于肉芽肿性疾病及错构瘤。
除些之外所有形式的钙化都不应该被认为是良性病变的征象。
上面规则需除外的是当已知病人有其他系统原发肿瘤时。
例如：弥漫型钙化可见于骨肉瘤或软骨肉瘤。
同样中心性和爆米花样的钙化可见于以前进行过化疗的胃肠道肿瘤患者。
大小肺部实性结节(solitary pulmonary nodule ，简称spn)的定义是肺间质内<3cm的单一病变、而且无相关的肺不张或淋巴结病。
直径>3cm的病变我们一般称之为肿块。
一般情况下它通常是恶性病变，而小于3cm的病变则即可能是良性病变又可能是恶性病变。
swensen 等研究肺部实性结节大小与一个高肺癌风险群组的恶变机会的关系。
其研究结果被列于下表：其结论是：良性实性结节在所有探查出病变中占率是非常高的，特别是当病变小的时候。
在所有大小<4 mm的两千多个病变中无一例为恶性病变。
生长速度对比以前的影像资料来判断肺部实性结节的良恶性是一种非常有用的方法。
如果病变保持2年以上不变，很大程度上可以判断其为良性病变。
形态日本人在肺部肿瘤筛查研究中发现多边形(polygonal shape)和三维比率(three-dimensional ratio)>1.78是一种良性病变的征象。
呼吸科1。
肺结核:一般有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有咳嗽、咳痰及咯血等症状,病程一般超过2周以上，影像学提示病灶好发于肺尖、锁骨上下、下肺背段等,有渗出、增殖、空洞、纤维化等多种病变并存.目前本病例无上述特点。
但患者既往有类似发作,复查胸片提示病灶吸收不完全,故目前不能完全排除。
可完善痰找抗酸杆菌、胸部CT等检查排查。
2.肺部肿瘤：好发于40岁以上有长期吸烟的病人，有咳嗽、咳血丝痰、胸痛等症状，影像学提示肺部有占位性病变。
目前该病例无上述特点，不考虑.必要时可行胸部CT、支气管镜、痰找癌细胞等检查排查。
3.肺栓塞:一般有长期卧床、近期手术或肿瘤等病史，主要表现为胸痛、呼吸困难、咯血、不明原因的晕厥等症状，可有不对称性的下肢浮肿.D二聚体升高，大于500ug/L，血气分析提示I型呼吸衰竭。
目前患者无上述特征,不考虑。
必要时可查肺动脉CT造影排查。
4。
肺炎:患者有咳嗽、咳痰伴发热症状，查体可有肺部湿罗音体征，胸片提示肺片状渗出及肺实变影像学改变特征，病灶较小或下肺背段时需行胸部CT进一步确诊，待排；5。
大叶性肺炎:多见于青壮年,有淋雨等受凉病史,主要表现为发热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等柱状，可有口周单纯疱疹，有肺实变体征；影像学提示肺实变影像学征象；白细胞及中性粒细胞、CRP及降钙素原等炎性标志物升高。
目前该病例无上述特点，不考虑。
6。
急性气管支气管炎：有咳嗽、咳痰伴发热症状，查体多无异常，可有非固定湿罗音，胸片及胸部CT可提示肺纹理增粗亦可无异常，待排.7.支气管肺癌：多数有数年吸烟史,顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血.有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退.痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断.8.特发性肺纤维化：临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。
听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（ Velcro啰音）。
血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高；高分辨螺旋CT检查有助诊断。
结节病结节病（Sarcoidosis）是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，可累及全身所有器官。
肺和胸内淋巴结受累最为常见。
其病理特征是一种非干酪性、类上皮细胞性肉芽肿。
目前病因未明。
部分病例有自限性，大多预后良好。
其糖皮质激素是主要治疗手段。
流行病学资料1、缺乏精确的流行病学数据：并非少见病。
[1-2]1) 美国估计的年发病率：10-40/10万人。
2) 北欧地区：17.6-20/10万。
3) 日本为20/10万。
2、有逐渐增多趋势：1) 英国某地统计1977-1983年6年期间结节病的年发病率为15/10万；而在1962-1977年的15年期间仅3.5/10万。
2) Hiraga等分析了1960年～1999年期间来自日本7个研究中心经临床和病理确诊的4 774例结节病的资料。
结果显示，60年代至70年代，日本结节病的发病率为1.6/10万；70年代至80年代为11.2/10万；80年代至90年代为25.6/10万。
3) 俄罗斯结节病的发病率也从1988年的1.9/10万，增至1998年的4.1/10万。
4) 我国无统计资料；公开报道的结节病病例数，1958年报道第一例，1983年为129例，1990年为768例，1999年增至约3000例。
5) 我院1985年至2005年收治总例数1200例，年平均60例，占呼吸科年总病例数（2000）的3%。
3、流行病学特点：1) 地域分布：呈世界性分布，寒冷地区多见；欧美人发病多于亚洲和非洲；西班牙、葡萄牙、印度、沙特阿拉伯及南美洲的发病率较低。
亚洲以日本人较多。
2) 人种差异：美国黑人最高（35.5/10万），白种人最低（10.9/10万）。
3) 年龄分布：任何年龄均可发病。
中青年多发，40岁以下多见。
发病高峰在20～29岁。
在Scandinavian国家和日本，女性患者发病有两个高峰：第一高峰为青年期20～29岁。
第二高峰为50岁以上的中年期。
4) 性别分布：女性发病略高于男性。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断1. 疾病概述嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis，EGPA），曾被称为Churg-Strauss 综合征，是一种罕见的系统性血管炎疾病。
该病以高嗜酸性粒细胞计数为特征，常伴有肉芽肿形成和多发性血管炎。
EGPA可影响皮肤、鼻子、肺、胃肠道和中枢神经系统等多个器官系统，临床表现多样，病情严重时可危及生命。
2. 诊断标准2.1 临床表现EGPA的临床表现多样，常见的症状包括：- 皮肤损害：如皮疹、脱发、皮肤溃疡等。
- 呼吸道症状：如咳嗽、呼吸困难、鼻炎、鼻出血等。
- 消化道症状：如腹痛、腹泻、吞咽困难等。
- 神经系统症状：如头痛、面部疼痛、神经痛等。
- 全身症状：如发热、体重下降、疲劳等。
2.2 实验室检查实验室检查对于EGPA的诊断至关重要，主要包括以下项目：- 血常规：嗜酸性粒细胞计数通常升高，伴有白细胞总数升高。
- 血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：多数患者升高，反映炎症反应。
- 血清免疫球蛋白：可有升高，特异性抗体检测有助于诊断。
- 血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：部分患者阳性，但缺乏特异性。
2.3 影像学检查影像学检查有助于评估受累器官和病变特征。
- 胸部X线：可见肺部浸润、结节或实变影。
- 鼻内镜检查：对于鼻部症状的患者，可评估鼻黏膜病变。
- 腹部超声或CT：有助于评估消化道受累情况。
- 脑部MRI：对于神经系统症状的患者，可评估脑部病变。
2.4 组织活检组织活检是确诊EGPA的金标准。
通过皮肤活检、鼻内镜下鼻黏膜活检或器官活检，可见典型的肉芽肿病变，伴有多少不等的嗜酸性粒细胞。
3. 诊断流程诊断EGPA需要综合临床表现、实验室检查、影像学检查和组织活检结果。
诊断流程如下：1. 根据临床表现，考虑EGPA的可能性。
2. 进行血常规、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白和抗ANCA等实验室检查。
肺结核的鉴别诊断肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，早期精准诊断和及时治疗可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率。
肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。
以病原学、病理学结果作为确诊依据。
儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。
影像学是早期发现肺结核病的重要工具。
由于肺结核可酷似任何肺部疾病，特异性较低，主要与下列影像学相似疾病鉴别诊断。
影像呈浸润表现的肺结核诊断影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。
细菌性肺炎患者常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快。
肺真菌病患者常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或免疫疾病史，痰真菌培养阳性，血G试验及GM试验阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效。
肺寄生虫病患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。
肺结核球鉴别肺结核球注意与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。
周围性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊。
炎性假瘤炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小。
肺错构瘤常为孤立病灶，呈爆米花样阴影。
肺隔离症以20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊。
血行播散性肺结核鉴别急性血行播散性肺结核影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。
定义和术语
肉芽肿性肺疾病的鉴别诊断方法
步骤1：识别微生物
步骤2：确定非感染性肉芽肿性肺疾病的病理特点步骤3：审查特殊染色和描述性诊断
分支杆菌：
结核
非结核分支杆菌
真菌
组织胞浆菌：
隐球菌：
球孢子菌属
芽生菌属
肺孢子菌
曲莓菌
寄生虫
恶丝虫属
非感染性肉芽肿性肺疾病
结节病
慢性铍病
过敏性肺炎
热浴肺病
淋巴间质性肺炎
韦格纳肉芽肿
变应性肉芽肿性血管炎
吸入性肺炎(由于颗粒物质的吸入) 肉芽肿症
类风湿结节
支气管中央型肉芽肿病
结论。
