消化道出血急性消化道出血是常见的临床急症，约占急诊入院病人的1%〜2%,平均死亡率是5%〜12%，顽固性出血和复发性岀血的病人死亡率为40%。
约85%以上的消化道出血病人很难立即明确出血部位而提供正确的治疗方案，进行性出血占15%，需要尽快明确诊断、积极治疗。
出血可以发生在胃肠道的各个部位，如食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、肝胆系统、胰腺。
消化性溃疡出血、静脉曲张出血、结肠憩室岀血、血管畸形出血占85%,其他原因的出血占15%。
近十年来内镜技术和其他微创技术的发展和成熟，明显提高了诊断和治疗效果，急诊入院需要外科手术控制出血的病人明显减少。
但是对于那些严重和反复发作的上、下消化道出血病人，外科手术仍然是主要的治疗方式。
本章重点介绍上消化道出血和下消化道出血的诊断治疗。
一、急性上消化道出血【概述】上消化道出血是指从胃肠道近心端至Treitz韧带之间的出血，在急性胃肠道出血的病人中，上消化出血占85%。
胃、十二指肠溃疡仍然是上消化道出血最常见的病因，发病率约占上消化道出血的50%；门静脉高压、食管和胃底静脉曲张破裂为第2位，约25%；急性胃黏膜病变约15%（近年来急性胃黏膜损害有增高趋势）。
其他出血的原因有：胃底、食管黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征），食管炎，恶性肿瘤等。
【临床表现】1、呕血食管、胃、十二指肠出血，大量的血留存于胃里而呕出。
从鼻腔和口腔流出鲜血鲜见。
2、黑便是上消化道出血最常见的症状，血液通过小肠和结肠后，胃酸把血红蛋白降解为血红素，在消化酶和肠道细菌的作用下表现为黑便，黑便意味着出血发生在小肠或右半结肠以上部位。
3、血便短期内病人有1000ml以上出血，积血很快地从肠道排出，可出现血便。
4、贫血慢性和间歇性出血可仅有贫血和疲劳症状。
【诊断要点】1、病史和症状在急性上消化道出血的病人中，最重要的是有否呕血史、黑便史、便血史。
慢性间歇性出血不易被病人所觉察，仅有贫血和疲劳。
出现直立晕倒和晕厥，说明出血很迅速且量大。
出血前的相关症状对出血部位的确立有帮助：消化不良应当被考虑为胃溃疡；腹部胃绞痛多被考虑为上消化道出血；出血前剧烈呕吐往往提示胃底-食管黏膜撕裂综合征，体重减轻考虑为恶性肿瘤。
既往有肝病和门静脉髙压病史，提示食管、胃底静脉曲张破裂出血。
消化性溃疡和出血的病人如果有口服水杨酸类或非类固醇类抗炎药物史，增加了出血的危险性。
虽然临床出现肝硬化特征时应怀疑存在静脉曲张，但是出血同样也可由胃炎、溃疡病所引起；或者在没有静脉曲张出血史的病人中，由于门静脉高压性胃病而导致出血。
大约70%有静脉曲张出血史的病人口丁以再次发生静脉曲张出血。
病人有摄入过量酒精史、结肠炎症、小肠息肉、恶性肿瘤等，均可诱发出血。
合并肾功能不全、动脉硬化、先天性心功能不全、慢性呼吸系统疾病、肝病及中枢神经系统并发症，死亡率将明显增加。
2、体征体格检查目的在于明确失血的程度和量。
休克的病人如果有低血压（平卧位置收缩压低于90mmHg）、心动过速、手足凉，提示丢失血容址的40%；直立体位时病人低血压，丢失血容址为20%〜40%；体弱的病人检査时让病人双腿F垂端坐5分钟，站立后有低血压表现为阳性体征。
脉搏加快20次/分钟以上血压下降lOmmHg,表示丢失血容量超过20%；手足冰冷和苍白等外周血液循环低灌注体征，表示丢失血容量的20%左右。
体格检査应首先排除罕见的鼻咽部出血。
如果病人有呕血和肝硬化病史，同时有黄疸、腹水、手足红斑、海蛇头等征象，提示岀血与门静脉高压有关。
然而，通过这些体征还不能判断岀血的部位。
直肠检査应完全注意大便的性状（例如：灰褐色便、黑便和便血）。
3、辅助检查所有的胃肠道出血病人都应有基本的实验室检査，包括：血红蛋白、血细胞比容、凝血情况、肝功能、电解质及肾功能。
由于大蛍的细胞外液进入血管腔，出血最初的血细胞比容常不能准确地反映失血的程度。
4、内镜检査在急性岀血时行内镜检査与择期检査相比，并发症的发生率为0.9%,而择期检査病人并发症的发生率为0.1%〜0.3%。
急诊内镜检査过程中，动脉稀释的发生率比择期检查增加4倍。
高血压病人出现意识减弱.误吸的危险增加。
由于胃内含物中含有大量血液或血凝块，因此，放置大口径胃管将其吸出不仅有利于观察病情，而且可以防止误吸。
有合并症的老年病人更有可能发生这些危险。
即便如此，内镜检查仍旧是非常重要的手段。
内镜检査可直接发现上消化道出血的部位。
溃疡出血通常具有以下表现：（1）溃疡表面平整，有紫色、灰色或黑色色斑；附着有血凝块。
（2）可见血管，表现为平滑的表面，或是光滑的溃疡面上管状隆起。
（3）可见活动性岀血，或者血液喷出、持续渗血，或者是血凝块周围渗血。
已附着、无出血的血凝块，再出血的危险大约是20%,可见血管再出血的危险是40%〜80%。
经内镜多普勒装置可用于评价溃疡表面下方的血流情况，溃疡下方有血流存在时，再出血的可能性很大。
食管静脉曲张时，与门静脉侧支循环和体静脉系统相连接的黏膜下血管扩张。
静脉曲张的程度小至1〜2mm不规则隆起，大至1〜2cm 紧靠食管腔面的蜿蜒结构。
虽然多数静脉曲张起初仅发生在远端食管，但随着时间的推移，在大多数病人的胃贲门和胃大弯近端也会岀现明显的胃静脉曲张。
当静脉曲张程度提高时，内镜可见红色征。
急性胃黏膜损害内镜检查特点是黏膜表面弥散的淤点、淤斑，黏膜苍白，并有多处局部出血。
【治疗方案及原则】治疗原则：①对病人的血流动力学和全身情况进行全面评估，适时进行复苏和监测；②明确出血部位；③应用特殊的治疗方法控制或制止出血。
1、对病人的血流动力学和全身情况进行全面评估，适时进行复苏。
监测所有的胃肠道出血病人都应有基本的实验室检査，包括血红蛋白、血细胞比容、凝血情况、肝功能、电解质及肾功能。
如果怀疑有血容量不足.应快速恢复血容量:。
病人如果有休克的存在，应该立即给予输入红细胞。
如果老年病人大出血合并心功能、肺功能、肝功能、肾功能不全，应立即监控中心静脉压或肺动脉嵌压，并置尿管监测尿址。
如果有凝血障碍应立即给予纠正，输入成分血或新鲜冰冻血浆和血小板。
如果病人有大址呕血和精神症状，有引起肺部误吸的可能，应作气管切开，保护呼吸通畅。
尽管治疗水平普遍有了提高，但是胃肠道大出血仍然有较高的死亡率。
事实上这些病人很少死于出血，而是死于由肺炎、心衰、失血性休克导致的多器官功能衰竭。
所以，最初正确及时的复苏治疗是抢救病人的关键。
2、明确出血部位。
急症行上腹部内镜检査及治疗。
在检査的过程中必须连续输液，提髙有效血容量。
如果病人的血流动力学很稳定，没有继续岀血的征象，内镜检査可以推迟到12小时以内进行，同时在稳定过渡期内对病人给予严密的观察。
病人如果有黑便、便血•但是没有呕血的病史，可以放入一根胃管检査胃内容物的成分。
发现有血痂、咖啡色沉淀时，行上腹部内镜检查。
3、应用特殊的治疗方法控制或制止出血。
消化性溃疡病的出血部位一旦明确，应立即给予相应的治疗措施。
包括经内镜双极电凝、加热探针、激光凝血，以及注射硬化剂或血管收缩药物，包括无水酒精、肾上腺素、纤维蛋白胶和聚多卡醇等。
约20%的病人内镜治疗不能控制出血，或者短期内再出血,应考虑选择外科治疗，特别是有多器官功能不全和死亡危险的老年病人。
溃疡出血是由于酸损伤溃疡面黏膜下层或腔内血管，一般情况下为损伤直径0.7mm(0.1-1.8mm)左右的黏膜下动脉。
十二指肠后部溃疡损伤进入后腹膜，累及供应十二指肠和胰腺的胃十二指肠和胰十二指肠上动脉分支，常造成大岀血需要外科手术治疗。
外科治疗适用于活动性出血而内镜治疗无效的病人，特别是内镜治疗后无效的再出血、正在输血、在24小时间隔内需要输红细胞超过6个单位的病人。
外科治疗消化道溃疡出血的目标是控制岀血。
这有可能通过直接缝合结扎岀血的血管而达到，胃溃疡可行胃切除或溃疡切除。
十二指肠溃疡出血的外科治疗，需要通过十二指肠切开术或十二指肠幽门切开术直接暴露卜二指肠处的溃疡。
因为典型的溃疡位于十二指肠后壁，使用不可吸收的缝线直接缝合结扎，可使大多数病人停止岀血。
偶尔直接缝合结扎不能阻止出血，围绕岀血的溃疡周围缝扎可以控制出血。
以上这两种方法很少失败。
如果病人病情稳定，可行迷走神经切断术或胃大部切除术。
胃溃疡有恶性可能，10%的胃溃疡病人被证实为胃癌或淋巴瘤，此外，通过简单的结扎方法治疗胃溃疡的再出血率是30%;因此，理想的外科治疗术式包括溃疡的胃切除术。
角切迹、窦部和胃体远端溃疡应行远端胃切除术和毕I、II式重建。
若溃疡位于胃小弯上方，这个位置的溃疡可行胃次全切除术或局部溃疡切除术。
扩大近端胃切除术的合并症发生率和死亡率高，除非特殊情况，一般不行此种手术。
肝硬化静脉曲张出血病人的死亡率较高。
曲张静脉硬化和胶带结扎是有效的内镜治疗方法。
可用各种硬化剂进行硬化治疗，并旦注射于曲张静脉内和周围同样有效。
硬化治疗的并发症包括食管溃疡、出血穿孔、纵隔炎、胸腔积液和肺水肿。
晚期也可发生食管狭窄。
曲张静脉胶带结扎治疗的效果与硬化治疗相当，结扎法较硬化治疗的并发症少，特别是纵隔和肺部炎症的并发症少。
硬化治疗对胃静脉曲张病人无效。
对胃静脉曲张出血的低危病人，应迅速进行外科静脉减压治疗。
上述治疗同时可应用血管活性药物。
生长抑素可降低内脏血流，从而降低门静脉和曲张静脉内圧力而不引起冠状血管收缩。
持续静脉内单独使用加压素或合用加压素与硝酸甘油，同样可有效降低内脏血流并减少静脉曲张出血的发生。
一旦诊断为静脉曲张出血，就必须立即应用上述药物的一种。
对于出现呕血n既往有静脉曲张出血史的病人，在急诊室就可经验性应用上述药物。
硬化和生长抑素联合治疗可使80%〜90%的病人出血停止。
如果首次硬化治疗失败,48小时内可再次进行硬化治疗。
如果硬化治疗无效，可置入三腔两囊管压迫胃与食管交界处静脉丛。
在腔内压迫止血、复苏和纠正凝血功能障碍后，确定性治疗计划才能得以实施。
Child分级评分为C的肝功能不全病人经过上述止血治疗失败，那么死亡率将超过70%。
一些外科医生主张对于静脉曲张出血病人，应早期积极地外科治疗以替代内镜治疗。
经验丰富的外科医生急诊门腔分流术的成功率很高。
内镜和药物治疗无效后，可考虑经颈静脉肝内分流术（TIPS）。
TIPS是一项放射线引导下的技术，这一技术通过颈静脉引入一可扩张的金属支架并导入肝静脉，利用直接肝穿刺刺入门静脉左支或右支的中央部位。
然后，8〜10mm的支架扩张，建立肝内门体分流,起到非选择性降低门静脉压力的功能。
大多数急性出血病人可以成功地完成TIPS手术，而且大多数可以有效地控制活动性出血。
但是，支架内形成血栓的几率很髙（第1年高达40%）,这常引起再出血。
此外，TIPS降低了门静脉压力，往往导致肝内营养性血供减少，这会加速或加重肝性脑病。
