郭文峰--急诊“危险性”上消化道出血诊治

急诊科上消化道出血临床诊疗指南【诊断要点】1、病因诊断：（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。

（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。

（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。

（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。

2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。

3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。

4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。

5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。

6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。

【鉴别诊断】1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。

【急救处理】1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。

2、建立静脉通道，补充血容量。

补液、输血。

3、止血：（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。

③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。

④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。

⑤外科手术治疗。

（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。

上消化道出血的诊断和治疗定义上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。

常见病因上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。

(一)出血是溃疡病的常见并发症。

据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。

致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。

(二)食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%。

绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。

临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。

(三)急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的15%～30%。

近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。

严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。

(四)胃癌进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。

(五)食管-贲门粘膜撕裂症约占8%，多在酗酒后发生。

有食管裂孔疝的患者更易并发本症。

多数发生在剧烈干呕或呕吐后。

(六)血管异常血管异常如、动、静脉畸形、血管发育不良。

(七)胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。

临床表现(一)呕血和黑便出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。

若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。

血液除吐出外，更多的是从肠道排出。

由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。

2023版《急性非血管曲张性上消化道出血的最新诊疗方案》发布前言急性非血管曲张性上消化道出血是指由于上消化道疾病（如胃、十二指肠、食管等）引起的急性出血，而非由血管病变所致。

此类疾病具有起病急、病情重、病死率高等特点，因此，及时、准确的诊断和治疗至关重要。

为了提高我国急性非血管曲张性上消化道出血的诊疗水平，制定合理的治疗方案，我们组织专家编写了2023版《急性非血管曲张性上消化道出血的最新诊疗方案》。

诊疗方案1. 诊断1.1 病史询问：详细询问患者病史，了解发病原因、病程、伴随症状等。

1.2 体格检查：全面体检，注意观察患者生命体征、腹部体征等。

1.3 辅助检查：1.3.1 血常规：了解患者血红蛋白、白细胞等指标。

1.3.2 尿常规：观察患者尿中红细胞、蛋白质等指标。

1.3.3 便常规：观察患者粪便性质、隐血等指标。

1.3.4 肝功能、肾功能、血脂、血糖等检查：评估患者全身状况。

1.3.5 胃镜检查：疑诊患者应尽早进行胃镜检查，以确定出血部位和病因。

1.3.6 影像学检查：如腹部B超、CT等，有助于了解腹部器官状况。

1.3.7 必要时进行动脉造影、核磁共振等检查。

2. 治疗2.1 保守治疗：2.1.1 禁食、补液、纠正贫血和电解质紊乱。

2.1.2 药物治疗：如胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂、抗生素等。

2.1.3 营养支持：根据患者病情给予适当的营养支持。

2.2 内镜治疗：2.2.1 急诊胃镜：疑诊患者应尽早进行胃镜检查，必要时进行止血治疗。

2.2.2 内镜下止血方法：如注射硬化剂、套扎、电凝等。

2.3 外科治疗：2.3.1 手术指征：保守治疗无效或出血量大、伴有休克症状的患者。

2.3.2 手术方式：根据患者具体情况选择合适的手术方式，如胃大部切除术、十二指肠切除术等。

2.4 介入治疗：2.4.1 动脉栓塞：适用于出血量大、保守治疗无效的患者。

2.4.2 支架植入：如食管支架、胃肠道支架等。

3. 随访与预后3.1 患者出院后需定期随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。

2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布背景急性非血管曲张性上消化道出血是一种常见的急症，需要迅速而准确的诊断和及时的治疗。

为了标准化诊治过程，提高患者的治疗效果和生存率，2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布。

目的该指南的目的是提供给临床医生一份权威、准确的指导报告，以指导急性非血管曲张性上消化道出血的诊断和治疗。

该指南基于最新的医学研究和临床实践经验，旨在促进统一的诊断标准和治疗方案，提高治疗效果和患者预后。

内容该指南涵盖了以下方面：1. 诊断- 医学史和体格检查- 实验室检测- 影像学检查- 内镜检查2. 分级- 根据出血的严重程度和患者的稳定性，将患者分为不同的分级，以指导治疗决策。

3. 初步处理- 预防和处理呼吸、心脏和循环的问题- 快速建立静脉通路- 补液和纠正电解质紊乱- 支持性治疗4. 补充疗法- 急性非血管曲张性上消化道出血的药物治疗- 血管活性药物的选择和使用5. 内镜治疗- 血管曲张的定位和识别- 内镜下止血的方法和技巧6. 大出血的处理- 急性大出血的应对策略，包括内镜下止血、介入放射学治疗、手术治疗等。

7. 术后管理和预防复发- 血管曲张的再发风险评估- 雷射治疗与硬化剂治疗的应用- 患者术后的护理和随访8. 临床路径和团队合作- 制定临床路径以指导治疗- 医疗团队合作和协作的重要性结论2023版《急性非血管曲张性上消化道出血诊治指南》包含了最新的诊断和治疗方法，旨在为临床医生提供权威的指导。

我们希望通过该指南的发布，能够提高急性非血管曲张性上消化道出血的诊治效果，降低患者的病死率和复发率。

该指南将被广泛应用于医疗实践中，为患者提供更好的医疗服务。

上消化道出血的病情评估首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎下面是病情评估主要表现。

咱们考虑消化道出血的时候，一种情况是呕血、黑便或者是便血，很明显能看出来是消化道出血，但是也有一种情况，表现出来的是失血性周围循环衰竭，程度随出血量大小，失血速度快慢而异。

比如可以表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。

出现这几种情况的时候，我们要考虑是不是消化道出血，所以有的病人他由黑便和呕血来，但是有的病人没有呕血也没有黑便他也出血了，但是表现出来的是头晕，乏力，心悸，晕厥这种情况，出血量比较大，但是出血没有表现出来，没有呕血也没有黑便，这些血都在肠道。

所以有这些情况时，我们在临床上也应该考虑这个人是不是有消化道出血的可能。

还有表现休克状态，就是头晕，乏力，心悸，晕厥进一步加重了，比如说脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。

就是说出现休克的时候如没有其他的可能原因，是不是有消化道出血的可能。

上消化道出血之前，以出血为首发症状，或者是上消化道出血以后，常常因为到厕所排便或者便后起立晕厥在地，这种情况应尤为注意，需与其它休克鉴别。

另外全身疾病，刚才我在前面也说了，就是说全身疾病表现在消化道，比如说血凝障碍，像血液病，或者像重症感染 DIC ，或者是风湿病，全身疾病表现在消化道，也是我们应该考虑到的。

消化道出血既有消化道疾病本身的问题，也有全身疾病表现在消化道的问题，再有就是说，在考虑消化道出血的时候既要考虑明显的呕血、黑便和便血，又要考虑到失血性周围循环衰竭表现，包括头晕、晕厥、甚至休克。

还有一种情况，消化道出血以后可以表现发热，一般不超过 38.50 ℃，可持续 3-5 天。

所以不要把发热当成感染，他是消化道出血引起来的低热。

要考虑他的机理，可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。

这种发热不会很高，而且持续时间也不会很长。

还有一种情况当然大家都知道的，消化道出血的时候我们必然要查个血常规，上消化道出血后均有急性失血性贫血。

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
一、初步评估和处理
1.快速评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的病情稳定程度。

2.保持呼吸道通畅，可采取头部高位半卧位，避免患者吞咽血液导致窒息。

3.快速建立静脉通路，以便输液和给药。

4.采集血液标本，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型和交叉等，以便后续处理。

二、血液稳定性评估
1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果评估出血量和出血速度，判断患者的血液稳定性。

2.根据患者的血压、心率、血红蛋白和血细胞比容等指标，将患者分为轻、中、重度出血。

三、止血措施
1.对于轻度出血的患者，可以通过非手术方法进行止血，包括药物止血和内镜止血。

2.药物止血常使用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗纤维蛋白溶解药等。

3.内镜止血是治疗上消化道出血的首选方法，可通过内镜直接观察出血病灶，并进行止血处理。

四、手术治疗
对于中、重度出血的患者，可能需要进行手术治疗以止血。

手术治疗的方式包括：
1.血管介入治疗：通过导管插入血管，直接进行介入操作，包括栓塞术和栓塞剂的注入等。

2.手术止血：根据出血病因和出血部位的不同，选择适当的手术方式进行止血，如胃镜下止血术、切除术等。

五、术后处理和护理
1.术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及术后出血情况。

2.术后进行血流动力学监测，包括中心静脉压和肺动脉压等指标的监测。

3.给予适当的输液和营养支持，维持患者的液体平衡和营养状态。

4.积极处理并发症，如感染、休克、电解质紊乱等。

上消化道出血诊治指南上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding, UGIB）是指食管、胃和十二指肠等上消化道黏膜破损引起的出血。

该病情较为常见，严重时可危及生命。

下面是关于上消化道出血的诊治指南。

诊断：1.病史询问：询问患者发病时间、出血量、呕血或便血的情况，是否有上腹疼痛、恶心呕吐等症状，以及是否服用非甾体抗炎药物等。

2.体格检查：检查患者的血压、脉搏、呼吸、皮肤黏膜的颜色，寻找出血迹象（如呕血、黑便、皮肤瘀点等）。

3.实验室检查：血常规、凝血功能、电解质水平，以及血型、Rh因子等。

4.影像学检查：胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准，可以观察出血部位、出血程度及进行局部止血。

处理：1.确定病情稳定性：根据患者的症状和体征，确定是否需要临床干预，如气管插管或胃肠减压。

2.补液和输血：根据患者的循环状态，补充足够的液体和红细胞，维持血流动力学的稳定。

3.药物止血：常用药物有质子泵抑制剂、抗酸剂、抗生素和促胃黏膜修复药物等，但应根据具体情况合理选用。

4.内镜治疗：对急性上消化道出血的患者，可在补液稳定后进行内镜检查和治疗。

内镜治疗包括止血夹夹取、电凝止血和喷射治疗等。

5.根除幽门螺杆菌：如病情稳定，应考虑幽门螺杆菌感染，进行根除治疗，以减少再出血的风险。

预防：1.合理用药：避免滥用非甾体抗炎药物和抗凝药物等容易引起消化道溃疡的药物。

2.减少饮酒：大量饮酒是上消化道出血的重要诱因，应适量饮酒。

3.避免抽烟：吸烟会增加上消化道出血的风险，应戒烟。

4.幽门螺杆菌的根除:如有幽门螺杆菌感染，应进行根除治疗。

并发症：1.恶性溃疡：上消化道出血可能是恶性溃疡的症状，应密切关注患者的病情，及时进行内镜检查和治疗。

2.再出血：上消化道出血的患者有再出血的风险，应密切观察，并采取相应措施预防再出血。

3.急性肾损伤：由于出血造成的低血压和缺氧等原因，可能导致急性肾损伤的发生，应积极进行液体复苏。

2023年急性上消化道出血诊疗指南急性上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等部位的消化道出血。

由于其症状突然、出血量大、病情危重，因此及时的诊断和治疗非常重要。

本文将对2023年急性上消化道出血的诊疗指南进行详细阐述。

一、诊断标准1. 主要症状及体征急性上消化道出血的主要症状包括呕血、黑便、鲜红色便血和贫血等。

体检时可触及腹痛、腹塌等症状。

2. 诊断方法（1）放射学检查：包括胃肠道X线检查、CT血管造影和射血流动力学检查等。

（2）内镜检查：包括上消化道内镜、腹腔镜和直肠十二指肠镜检查等。

3. 诊断依据根据患者的主要症状和体征，结合放射学或内镜检查结果，可以做出急性上消化道出血的诊断。

二、治疗原则1. 确定病情严重程度根据出血的程度和患者的一般状况，分为轻度、中度和重度三个程度。

轻度出血可自行止血，中度出血需要介入治疗，重度出血需要紧急手术。

2. 控制出血（1）一般治疗：包括卧床休息、禁食、忌烟酒、保持水电解质平衡等。

（2）药物治疗：口服或静脉注射药物，如止血药物、负压吸引等。

（3）内镜治疗：通过内镜介入止血，如电凝、激光光凝、血管内注射等。

3. 预防并发症急性上消化道出血可能伴发休克、贫血等并发症，要及时进行治疗和护理，保证患者的生命体征和血红蛋白水平稳定。

三、注意事项1. 术前准备若经过评估后决定进行手术治疗，需要准备术前检查，确保患者身体状况适合手术。

2. 术中操作术中要注意操作规范，尽量减少创伤，掌握合适的止血方法，并及时处理手术中出现的并发症。

3. 术后处理手术后，应密切观察患者的生命体征和术后效果，按照术后护理要求进行处理，预防并发症的发生。

四、常见问题解答1. 急性上消化道出血的常见原因是什么？常见的急性上消化道出血原因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、克罗恩病等。

2. 急性上消化道出血有哪些可能的并发症？可能的并发症包括休克、贫血、感染等。

3. 急性上消化道出血的治疗方法有哪些？包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等。

上消化道出血采取急诊消化内科治疗的临床疗效探讨郭维芬摘要】目的：探讨上消化道出血采取急诊消化内科治疗的临床疗效。

方法：将2016年2月月至2018年3月作为本次研究时间段，在该时间段内总共选取40例患者作为本次研究案例。

按照入院顺序与随机数字法原则将40例患者划分为实验组与常规组。

常规组采取西药治疗方式，实验组在西药治疗基础上应用中药治疗。

对比两组患者的治疗效果以及不良反应。

结果：实验组患者的治疗总有效率为95.00%，常规组患者的治疗总有效率为85.00%。

实验组患者的治疗有效率明显优于常规组，数据差异突出统计学结果达到标准（P＜0.05）；实验组患者不良反应发生率显著低于常规组，数据差异突出统计学结果达到标准（P＜0.05）。

结论：上消化道出血采取中西医结合治疗的临床疗效更加突出，能够更好的控制患者的出血症状，提高患者生存质量，值得推广普及。

【关键词】上消化道出血；内科治疗；临床疗效上消化道出血是临床中较为普遍的急性症状，属于内科常见急症。

上消化道出血主要是指发生在屈氏之上的消化道发生病变从而引发的出血症状[1]。

上消化道出血的发病速度比较快、同时病情相对较急，这也为临床治疗提出了更高的要求[2]。

对此，为了持续有效的提升临床干预能力，本文以我院部分患者为例，以独臂分析的方式探讨上消化道出血的内科治疗效果，现报道如下。

1.资料与方法1.1一般资料将2016年2月月至2018年3月作为本次研究时间段，在该时间段内总共选取40例患者作为本次研究案例。

40例患者中男性患者23例，女性患者17例，年龄33至78岁，平均年龄（51.5±15.2）岁。

按照入院顺序与随机数字法原则将40例患者划分为实验组与常规组（均为20例），确保两组患者一般资料保持相近。

两组患者多项一般资料对比结果未达到统计学标准（P＞0.05），具备对比研究价值。

1.2方法酚磺乙胺由远大医药(中国)有限公司生产，国药准字H42021893；二乙酰胺乙酸乙二胺由上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31022467；西咪替丁片由河南中杰药业有限公司生产，国药准字H41023429。