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七氟醚复合瑞芬太尼全身麻醉在小儿扁桃体摘除术中的应用效果张扎根【摘要】目的探讨七氟醚复合瑞芬太尼全身麻醉在小儿扁桃体摘除术中的应用效果.方法选取2014年5月至2016年10月固始县人民医院收治的96例行扁桃体摘除术患儿,按随机数表法分为两组,各48例.对照组接受丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉,观察组接受七氟醚复合瑞芬太尼麻醉,记录两组不同时段血压(收缩压、舒张压),对比两组麻醉恢复情况.结果观察组手术开始后5 min、拔管后5 min收缩压和舒张压均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);麻醉后观察组拔管时间、呼吸恢复时间、意识恢复时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论对行扁桃体摘除术患儿实施七氟醚复合瑞芬太尼全身麻醉,可有效控制术中血压,促进患儿术后意识恢复.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2018(027)013【总页数】2页(P2432-2433)【关键词】七氟醚;瑞芬太尼;全身麻醉;扁桃体摘除术【作者】张扎根【作者单位】固始县人民医院麻醉科河南信阳 465200【正文语种】中文【中图分类】R614扁桃体病变是小儿常见疾病，感染是其主要影响因素，易反复发作，常导致患儿发热；小儿扁桃体摘除术为主要治疗手段，但手术刺激性强，常影响患儿呼吸道功能，为恢复起到保护性反射，要求患儿于手术后尽快苏醒，但小儿抵抗力、恢复能力较差，需特殊性麻醉处理措施，以保证手术顺利进行和提高手术成功率[1]。
七氟醚于儿童全麻诱导及其维持中具有一定优势，被多数麻醉学专家誉为吸入麻醉的里程碑药物，其刺激性小，有益于小儿吸收及恢复。
瑞芬太尼已大量运用于儿童手术麻醉中，具有可控性强、起效快、可连续使用等优势[2-3]。
本研究对行扁桃体摘除术患儿实施七氟醚复合瑞芬太尼全身麻醉，旨在探讨其应用效果。
1 资料及方法1.1 一般资料选取2014年5月至2016年10月固始县人民医院收治的96例行扁桃体摘除术患儿，按随机数表法分为两组，各48例。
瑞芬太尼-异丙酚用于小儿全凭静脉麻醉
邓智郁
【期刊名称】《中国实用医药》
【年(卷),期】2013(008)004
【摘要】目的探讨瑞芬太尼-丙泊酚复合麻醉用于小儿全凭静脉麻醉时的安全性和有效性.方法选择小儿短小手术患儿30 例,随机分为2组,诱导均静脉静注射氯胺酮2 mg/kg.1组术中维持用瑞芬太尼+丙泊酚持续输注,2组术中维持用丙泊酚持续输注,视麻醉深浅及体动情况,间断推注氯胺酮.记录围手术期血流动力学变化、苏醒时间、苏醒质量.结果与2组相比1组小儿麻醉手术中血流动力学稳定,麻醉苏醒时间短,术后躁动少.结论瑞芬太尼-丙泊酚复合麻醉,使血流动力学更加平稳,术后苏醒更加迅速,用于小儿短小.手术是安全和可靠的.
【总页数】2页(P179-180)
【作者】邓智郁
【作者单位】110121,沈阳市沈北新区中心医院麻醉科
【正文语种】中文
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2.异丙酚复合瑞芬太尼靶控全凭静脉麻醉在小儿鼻内窥镜手术中的应用 [J], 袁宝龙;刘克玄;莫利求;李冬菊;黄文起
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5.异丙酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉在小儿麻醉中的临床应用 [J], 孙仁波;侯奎仕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
瑞芬太尼用于小儿全凭静脉麻醉的观察（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的对比瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮和丙泊酚联合氯胺酮麻醉用于小儿全凭静脉麻醉时的血流动力学变化、苏醒时间、苏醒质量。
方法选择ASA I～II级行上肢或下肢、下腹部、泌尿外科择期手术患儿60例，随机分入瑞芬太尼组(R组，n=30)和对照组(D组，n=30)。
R组采用瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮麻醉，D 组采用丙泊酚联合氯胺酮麻醉。
两组患儿入室前均肌注氯胺酮,入睡后入室。
R组术中维持用瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)持续输注,丙泊酚0.15mg/(kg·min)持续输注，D组术中维持用丙泊酚0.15mg/(kg·min)持续输注，视个体差异和麻醉深浅，间断推注氯胺酮。
记录围麻醉期血流动力学、血氧饱和度、麻醉后恢复情况以及外科医生满意度。
结果D组麻醉前与麻醉后血流动力学有显著变化，R组麻醉前后无显著变化。
与D组相比，R组麻醉苏醒时间短，且术中体动发生几率小。
结论瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮麻醉可在小儿全凭静脉麻醉中维持血流动力学稳定、苏醒快速、术后躁动少。
【关键词】瑞芬太尼;丙泊酚;氯胺酮;小儿;全凭静脉麻醉2～6岁小儿上、下肢及下腹部中小手术，常常使用氯胺酮复合丙泊酚全凭静脉麻醉，此法虽然优于传统的单纯氯胺酮麻醉，但仍然存在一定的苏醒延迟、术后躁动等不良反应。
瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，无蓄积等优点[1]。
本研究旨在探讨瑞芬太尼在小儿下腹及上、下肢中小手术全凭静脉麻醉中的应用价值。
1资料与方法1.1一般资料泌尿外科、普外科、骨科择期手术患儿60例，年龄2～6岁，ASA I～II级，体重12～20kg，手术时间30～100min，随机分入瑞芬太尼组(R组，n=30)和对照组(D组，n=30)。
1.2麻醉方法所有患儿术前常规禁饮禁食，均在入手术室前30min肌注阿托品0.02mg/kg和鲁米那钠4mg/kg。
瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼易被血浆和组织中的非特异性酯酶水解代谢，具有高效、消除快、持续静脉输注无蓄积以及不依赖于肝肾代谢的特点，以下是瑞芬太尼在临床应用的综述。
1 麻醉诱导与维持Sneyd[1]等研究证明瑞芬太尼优于芬太尼，将更好地控制气管插管时血流动力学波动，并能减少手术产生的刺激。
成人诱导推荐剂量为1μg/kg，继以0.5-1μg/kg.min持续输注复合丙泊酚和肌松药顺利插管。
在丙泊酚诱导下瑞芬太尼用0.25μg/kg或0.3μg/kg可提供良好的喉罩插入条件、稳定的血流动力学和短暂的呼吸暂停时间[2]。
瑞芬太尼不能单独用于麻醉维持，异氟烷或丙泊酚麻醉时持续输注0.1-2.0μg/kg.min。
2 专科手术麻醉2.1 心血管和神经外科手术麻醉瑞芬太尼0.5-1.0μg/kg.min持续输注抑制心脏手术应激反应，1.0μg/kg.min抑制劈胸骨应激反应[3]。
与其他阿片类药物比较，瑞芬太尼术中可用较高剂量、循环稳定且苏醒不延迟，降低术后肌钙蛋白I，理论上有心脏保护作用。
快速麻醉是神经外科麻醉的特殊要求之一，对神经功能评价至关重要。
Engelhard等[4]研究颅脑外伤者输注瑞芬太尼没有造成血流动力学、颅内压和脑灌注的不良影响。
除了瑞芬太尼，吗啡和芬太尼破坏胆碱能神经传递，而大脑皮层胆碱能神经传递中断致术后谵妄和记忆功能受损，故瑞芬太尼全凭静脉、静吸复合麻醉都是神经外科手术中最令人满人的。
2.2 小儿与老年人手术麻醉瑞芬太尼药代动力学决定了中枢神经系统和呼吸功能的迅速恢复，半衰期没有随着年龄变化，为新生儿和各年龄段的儿童提供了一个安全有效的方法。
老年人肝肾及肺功能减弱，最好给予短效药维持麻醉。
瑞芬太尼对肝肾、呼吸循环影响小，复合丙泊酚麻醉时减少丙泊酚用量，可安全应用于老年人。
2.3 门诊内镜检查和日间手术麻醉门诊检查和手术后停留时间短，须用安全、高效及作用残留少的药物，以保证患者快速恢复并安全离开门诊。
瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用进展储勤军1张韶南2综述杨经文1谭玲1审校瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成员，它是一种强效的µ受体激动剂，它具有所有的阿片类药物的药效学特点，但因其结构中含有酯键而具有独特的药代学特征,容易被血浆的非特异性酯酶代谢，具有起效快，消除快的特点而被誉为“21世纪的阿片类药”1;2。
瑞芬太尼1990年首次用于人体，1996年被美国批准用于临床，现已在许多国家得到广泛的应用，深受临床麻醉医师的欢迎，随着人们对于瑞芬研究的深入，越来越多的麻醉医生将其运用于儿科麻醉。
一、理化特性与药代动力学：瑞芬为哌啶类衍生物，其化学名为3-[4-甲氧羰基-4（L氧丙基）苯胺]-1-哌啶，临床用药为其盐酸盐，为脂溶性，其辛醇/水分配系数在PH为7.4时为17.9（阿芬太尼为13.14），蛋白质结合率为92%,对u受体有很强的亲和力，对σ和k受体亲和力较低，而对非阿片类受体无明显的亲和力，纳洛酮为其竞争性拮抗剂，其主要代谢产物为瑞芬太尼酸，对u,σ,k受体有相同亲和力，但其结合强度为本体的1/800-1/2000。
瑞芬太尼因为哌啶环上连接一个酯键而容易被血浆和组织中的非特异性酯酶水解，水解的消除终末半衰期T1/2为8.8分钟，瑞芬太尼血脑平衡时间短，为1±1min,瑞芬太尼单次注射后1.5min 即达作用高峰，阿芬太尼的达峰时间与此相似，而芬太尼需3-4min，吗啡则需要20min.瑞芬太尼再分布时间短，静注1min后其血药浓度在3-6min 内即降低50%，主要分布于血液和快速灌注的组织。
其持续输注半衰期t1/2cs为3-5min ,且与持续输注时间无关，而阿芬太尼在输注1min后，t1/2cs为1min ,4h后为60min.3 瑞芬在小儿的药代动力学特征：Ross, Allison Kinder等人对42例0-18岁进行择期手术的患儿，单次输注瑞芬5µg/kg后观察其药代动力学变化，发现在〈2月的婴儿其分布容积最大（平均452mL/kg），而〉2月的患儿分布容积下降到223--308 mL/kg，且在〈2月的婴儿和2月-2岁的患儿有更快的血浆清除率（分别为：90，92 mL · kg-1 · min-1），大于2岁的患儿血浆清除率为平均46-76 mL ·/kg/min,半衰期与成人相同平均为3.4-5.7分钟。
与其它阿片类药明显不同，瑞芬在新生儿和婴儿的清除率，其半衰期缺乏年龄相关性，因而瑞芬的消除在小儿与成人相同。
4二．临床运用：1.瑞芬用于小儿麻醉诱导插管：人们通常用芬太尼来拮抗诱导插管时的应激反应，随着瑞芬在临床的运用，由于短小手术瑞芬用于诱导插管具有苏醒快，恢复快的优点。
Blair-J-M等人比较了不同剂量瑞芬(1.0,2.0,3.0µg/kg/min)和异丙酚辅以美维松用于112例患儿诱导插管，认为2.0µg/kg/min瑞芬提供可接受的插管条件和心血管稳定性，且自主呼吸恢复很快5。
同时为了避免肌松剂固有的缺点（如：术后肌肉酸痛，心率失常，触发恶性高热等），人们一直在探讨不用肌松剂诱导插管。
Robinson,-D,-N等人观察了40例患儿（2-12岁），随机分为两组，分别用异丙酚（4 mg/kg）复合瑞芬太尼（1µg/kg）或阿芬太尼（15µg/kg）而不用肌肉松弛剂插管。
两组患儿都可以达到满意的插管条件，均一次插管成功，且二者都能有效阻止插管的应激反应6。
Klemola,-U,-M等人用异丙酚复合瑞芬和异丙酚复合爱可松用于小儿（3-9岁）诱导插管来探讨异丙酚复合瑞芬而不用肌肉松弛剂插管的瑞芬最佳剂量，认为4µg/kg的瑞芬+3.5 mg/kg异丙酚可以达到用异丙酚（3.5 mg/kg）和罗库溴铵（0.4mg/kg）相同的插管条件（喉镜放入程度，声带状态，无咳嗽，下颌松弛程度都满意）而不引起心血管抑制7。
WOOTTON等人2001年报道一例有恶性高热家族史的6岁男孩，拟行后颅骨及神经管瘤切除术，采用了不含触发恶性高热的麻醉药（异丙酚复合瑞芬诱导和维持）麻醉方案，顺利地在坐位下完成手术，成功的预防了恶性高热的发生8。
2.瑞芬用于小儿手术麻醉维持：（1）耳鼻喉手术： Fernandez等人报道了一例喉气管食管瘘的新生儿（5天）, 进行硬质支气管镜检，麻醉用七氟醚诱导，术中以七氟醚（2-3%）和瑞芬0.5µg/kg /min维持麻醉，手术顺利完成，认为瑞芬用于新生儿麻醉安全有效9。
Grundmann,-U等人对50例（4-11岁）小儿耳鼻喉手术的麻醉方式比较，全凭静脉组（异丙酚复合瑞芬）和吸入麻醉（地氟醚+N2O），观察术后恢复情况（拔管，睁眼，和Aldrete评分），结果两组无明显差异，二组血流动力学稳定，前者心率更低，术后躁动的发生率较低（80% vs. 44%）10.Lodes,-U等人也比较了TIVA（异丙酚复合瑞芬）和复合麻醉（七氟醚+N2O +瑞芬太尼）在耳鼻喉手术中的运用情况，发现二者恢复时间无差别。
11，Degoute,-C-S 等人将瑞芬用于小儿中耳手术的控制性降压，瑞芬复合七氟醚可以很好的进行控制性降压，降低中耳的血流量而不用降压药可提供满意的手术野。
12（2）瑞芬用于小儿心脏手术的麻醉：Davis, Peter J.等人观察了12例小儿动脉导管未闭手术体外循环中使用一个Bollus5µg/kg的瑞芬的药代谢动力学特点，比较了小儿先心病（CHD）手术CPB 前后瑞芬太尼在药物代谢动力学方面差异，发现稳态分布容积、中央室容积、α，β半衰期均无改变，只有清除率增加了20%，从38.7±9.6 增加到46.8±1.4ml/kg/min，但相关系数无统计学意义的改变13。
Weale, N. K.等人将不同输注速率的瑞芬用于儿童心脏手术转流前的应激反应的影响，认为1.0µg/kg /min 的瑞芬更能有效的抑制此应激反应14。
Foubert-L,Donmez-A等人将瑞芬用于儿童心脏导管介入术的麻醉，认为0.1-0.3µg/kg /min瑞芬能提供稳定的血流动力学和快速有效的恢复15。
Friesen-R-H等人比较了瑞芬和芬太尼在小儿“快通道”麻醉中的运用，结果术毕早期拔管二者没有区别，但瑞芬可以导致心率减慢。
16（3）瑞芬用于小儿神经外科麻醉：Chiaretti,-A等人将瑞芬用于〈1岁的小儿颅缝修补术的小儿麻醉，认为瑞芬用于治疗婴儿急性痛十分有效17。
Adallah 等人观察了芬太尼和瑞芬在小儿麻醉诱导时对脑血流的影响，发现芬太尼较瑞芬在预防插管期间脑血流增加方面更有效。
说明瑞芬太尼在抑制插管应激反应所致脑血流增加方面比芬太尼的作用弱，而对于有颅内高压的患儿，使用瑞芬是不利的18。
German JW等人报道两例小儿颅内占位进行神经学检查使用瑞芬麻醉：先用一个Bollus的1µg/kg瑞芬，接着给予持续输注0.1-0.5µg/kg/min 瑞芬达到满意的临床要求而没有明显副作用，认为瑞芬超短效作用使之成为小儿颅内疾病接受神经学检查的理想麻醉药。
19（4）瑞芬用于产科病人的麻醉，Kan, Randall E等人对19例在硬膜外麻醉下行剖宫产麻醉产妇.同时持续给予静脉输注瑞芬0.1µg/kg /min，直至缝皮停止输注，检测母体动脉血，脐动静脉血中瑞芬及瑞芬太尼酸浓度和血气，监测母子情况并对新生儿进行Apgar评分(1;5;10;20min),发现瑞芬可以通过胎盘，但婴儿出生后Apgar评分良好，认为胎儿对瑞芬有较高的代谢率，此输注速率对胎儿呼吸没有影响，但对母亲有呼吸抑制等副作用。
203..瑞芬用于小儿手术或检查操作中的清醒或非清醒镇静中的运用，（1）Litman,-R-S将瑞芬复合咪唑安定用于小儿短小有痛操作中的清醒镇静，开始给予咪唑安定0.05µg/kg/，瑞芬1µg/kg，再给予瑞芬0.1µg/kg/min持续输注，5分钟之内可以达到镇静镇痛的要求，认为二者复合用于短小手术及操作病人恢复迅速，节约了住院时间，但必须警惕在亚麻醉剂量下的呼吸抑制。
21（2）Machotta,-A将瑞芬和异丙酚用于小儿及青少年进行纤支镜检查的镇静，检查前气道使用局部麻醉药喷洒，镇静使用持续输注瑞芬辅以间断推注异丙酚，且保留自主呼吸，所有的病人都达到满意的镇静。
22(3)Keidan-I比较了瑞芬复合异丙酚和单独用异丙酚对于血液病患儿的骨髓抽吸术的镇静效果，认为瑞芬增加可以减少异丙酚的用量且恢复时间缩短，但呼吸抑制的发生率更高，应引起注意。
23（4）瑞芬用于小儿胃肠镜检查的麻醉：Drover, David R 等人观察了32个3—12岁进行胃肠镜检查的患儿，实施异丙酚复合瑞芬麻醉，异丙酚使用靶控输注，瑞芬分3组持续泵入（25；50；100ng/kg/min）.发现25 ng/kg/min 瑞芬能使单独异丙酚靶控输注血浆浓度C50(能使50%病人对检查无反应的血浆浓度)从3.7µg/ml减少至2.8µg/ml,增加瑞芬的输注速度减少异丙酚的有效血浆浓度有限,且增加瑞芬的副作用.244.不良反应: 心率减慢，呼吸抑制，低血压，胸壁强制，停药后疼痛过敏，Blair,-J-M报道在一个4岁的小儿使用瑞芬诱发癫痫样发作。
瑞芬太尼作为一种较为理想的麻醉性镇痛药，但在小儿麻醉中仍然需要警惕其副作用：如呼吸抑制，心律减慢，血压下降等，同时采取必要的术后镇痛。
瑞芬在小儿临床麻醉的应用还需要更深更入的研究，也有待于进一步拓展新的应用领域。
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