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定义显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）是一种主要累及小血管（小动脉、微小静脉、微小动脉和毛细血管）的系统性血管炎，常见受累器官为肾与肺，无或很少有免疫复合物沉积于血管壁。
病理MPA在组织病理学上表现为以小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管受累为主，但也可有中、小动脉受累。
主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和多种细胞（中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞）的浸润。
肾的病变除有肾小血管的炎症改变外，主要表现为坏死性新月体肾小球肾炎，是其特征性改变之一，因无免疫复合物沉积而不同于SLE的肾病变。
另一特征是肺毛细血管炎。
临床表现本病平均发病年龄为50岁，男女之比为1. 8∶1，多数患者有全身症状如发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲不振和体重下降。
约78%患者有肾受累，特点为急性肾小球肾炎，表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿、不经治疗急剧恶化可出现肾功能不全。
约50%患者肺受累，可见肺部浸润、结节等，表现为咯血，上呼吸道症状少见。
有57.6%患者神经系统受累，最常累及腓神经、桡神经、尺神经等，表现为受累神经分布区麻木和疼痛，继之发生运动和感觉障碍。
实验室检查血常规可见正细胞正色素性贫血、白细胞总数和中性粒细胞可正常或增高，血小板增高。
尿液检查见有镜下血尿、各种管型及蛋白尿。
肾功能异常很常见。
急性期血沉增快，C反应蛋白增高，C3、C4正常。
84.6%的患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，大部分为pANCA阳性，少部分为cANCA阳性。
诊断本病尚无统一的诊断标准，对不明原因发热或肺受累、肾受累的中老年患者应考虑MPA的诊断，应尽早进行ANCA检查及肾组织活检，有利于早期诊断。
治疗与预后一般应首选糖皮质激素及CTX的联合治疗，由于本病肾受累常见且严重，多主张大剂量糖皮质激素加CTX联合治疗。
其他治疗包括大剂量静脉免疫球蛋白治疗、血浆置换、透析治疗等。
显微镜下多血管炎的临床表现今天跟大家科普的是关于“显微镜下多血管炎”在临床方面的表现，简单来讲，该病症大部分归类为结节性多动脉炎，炎症的问题集中在一些小血管上面，包括静脉等累及，存在肾小球肾炎；发病率较低，因此大家比较陌生，下面重点从它常见的四点临床表现对进行说明：常见四点临床表现：1.全身症状显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。
2.皮肤表现MPA可出现各种皮疹，以发绀和高出皮面的充血性斑丘疹多见。
皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现，其病理多为白细胞破碎性血管炎。
除皮疹外，MPA患者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹，常持续24小时以上。
3.肾脏损害肾脏损害是MPA最常见的临床表现，病变表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变。
多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型，水肿和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不全可进行性恶化致肾功能衰竭。
4.肺部损害约一半的MPA患者有肺部损害，发生肺泡毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血。
查体可见呼吸窘迫征，肺部可闻及啰音。
由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，其中大量的肺出血可导致呼吸困难，甚至死亡。
部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。
从以上在全身症状、皮肤的表象、肾脏受损、肺部受损四个方面关于显微镜下多血管炎的临床表现进行说明，可知该病症的危害性还是比较严重，而且部分都症状隐蔽性很高，容易被误诊为其他病症，另外，有超过五分之一的患者可能还有精神系统方面的问题，比较癫痫等。
显微镜下多血管炎疾病显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵害肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。
常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。
1948年，Davson等首次提出在结节性多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾小球肾炎为特征的亚型，称之为显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis)，由于其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微镜下多血管炎。
1990年的美国风湿病学会血管炎的分类标准并未将MPA单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)，极少数归属于韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis，WG)。
目前普遍认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管炎。
1993年Chapel Hill会议将显微镜下多血管炎定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、小静脉或小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。
PAN和MPA的区分在于，前者缺乏小血管的血管炎，包括小动脉、毛细血管和小静脉。
鉴于MPA、WG和CSS(Churg-Strauss syndrome)3种血管炎具有ANCA阳性、缺乏免疫复合物沉积的相像特点，常共称为ANCA相关的血管炎。
病因显微镜下多血管炎是由什么缘由引起的？(一)发病缘由显微镜下多血管炎的病因仍不清晰，有资料表明与病人体内的免疫特别有关。
(二)发病机制1.发病机制细胞因子介导的黏附分子的表达和功能特别，以及白细胞和血管内皮细胞的特别激活在MPA的发病中可能都起肯定作用，但详细启动因素尚不清晰。
ANCA可能在MPA的发病中起肯定作用。
除受累血管大小外，MPA与PAN的坏死性动脉炎在组织学上相像。
显微镜下多血管炎病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎，在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上，有多核白细胞和单核细胞的浸润，可有血栓形成。
皮肤显微镜下多血管炎诊断标准一、多血管炎的临床表现多血管炎是一组以皮肤血管炎为主要病变的疾病，常见于青壮年人群。
其临床表现多样，包括单个或多个圆形或椭圆形红斑、结节、紫癜、溃疡等，有时伴有瘙痒、疼痛等不适感。
在炎症活跃期，皮疹会出现典型的“甜甜圈样”或“靶样”红斑，边缘较清晰，中央常呈暗紫色，周围呈红色或紫色环。
此外，还可见到皮肤上有多个大小不一、形态各异的结节，质软或质硬，有时可有溃破渗脓的情况。
二、多血管炎的病理特征多血管炎的主要病理特征是毛细血管壁的炎症反应，主要累及毛细血管周围的真皮组织。
组织学检查可见皮下小动脉、小静脉及毛细血管壁的中膜肿胀、纤维化，管腔狭窄或闭塞，毛细血管周围有炎细胞浸润，同时伴有纤维组织增生等病变。
此外，病变区域的真皮组织还会出现不同程度的炎症细胞浸润、间质水肿等情况。
三、皮肤显微镜下的多血管炎诊断标准1. 多血管炎的典型特征之一是“盐和胡椒样”红白相间的毛细血管网络。
在皮肤显微镜下观察，可以看到病变区域的毛细血管呈现出盐和胡椒一样的混合色，有时还伴有微小的出血点。
这种特征性的毛细血管结构有助于多血管炎的诊断。
2. 炎症细胞浸润是多血管炎的另一重要特征。
在皮肤显微镜下，可以观察到病变区域的真皮组织内有大量炎症细胞浸润，包括淋巴细胞、单核细胞等。
这些炎症细胞的存在提示了病变区域的炎症反应活跃，进一步支持多血管炎的诊断。
3. 血管周围的纤维组织增生也是多血管炎的病理特征之一。
在皮肤显微镜下观察，可以看到病变区域的毛细血管周围有大量的纤维组织增生，形成网状结构或纤维索状结构。
这些纤维组织的增生与毛细血管壁的炎症反应密切相关，是多血管炎诊断的重要依据之一。
综上所述，多血管炎是一种以皮肤毛细血管炎为主要表现的疾病，临床表现多样，诊断具有一定的困难。
皮肤显微镜是一种非侵入性的诊断工具，能够帮助临床医生更准确地诊断多血管炎。
通过观察毛细血管的形态结构、炎症细胞的浸润以及纤维组织的增生等特征，可以提高多血管炎的诊断准确性，为患者提供更有效的治疗方案。
第16章显微镜下多血管炎
【概述】
显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）又称显微镜下多动脉炎（microscopic polyarteritis），是一种系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病。
该病主要侵犯小血管，包括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和/或中型动脉，故需与结节性多动脉炎相鉴别。
免疫病理检查特征是血管壁无或只有少量免疫复合物沉积。
可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，但肺毛细血管炎也很常见。
本病男性多见，男女比约2:1，多在50~60岁发病，我国的确切发病率尚不清楚。
【临床表现】
1.症状与体征好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。
非特异性症状有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。
(1)肾：约70%~80%的患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。
约半数病人呈急进性肾炎综合征，表现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾功能衰竭。
(2)肺：为仅次于肾脏的最易受累的器官（约占50%），临床上表现为哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。
严重者可表现为肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭、肺出血等，其与肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s综合征，亦称抗基底膜性肾小球肾炎）很相似，后者抗肾小球基底膜抗体阳性以资鉴别。
(3)消化道可出现肠系膜血管缺血和消化道出血的表现，如腹痛、腹泻、黑便等。
(4)心脏可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。
(5)耳：耳部受累可出现耳鸣、中耳炎、神经性听力下降，眼受累可出现虹膜睫状体炎、巩膜炎、色素膜炎等。
(6)关节常表现为关节肿痛，其中仅10%的患者有关节渗出、滑膜增厚和红斑。
(7)神经：约20%~25%的患者有神经系统受累，可有多发性神经炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等，表现为局部周围感觉或运动障碍、缺血性脑病等。
（8）皮肤：约30%左右的患者有肾-皮肤血管炎综合征，典型的皮肤表现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和荨麻疹等。
2.实验室检查
(1)一般实验室检查：白细胞增多、血小板增高等及与出血不相称的贫血，血沉升高、C反应蛋白增高、类风湿因子阳性、γ-球蛋白升高、蛋白尿、血尿、血尿素氮、肌酐升高等。
(2)抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA），是本病诊断、监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，阳性率50%~80%，其滴度通常与血管炎的活动度有关。
ANCA针对的两个主要抗原是丝氨酸蛋白酶3（PR3）和髓过氧化物酶（MPO）。
MPO-ANCA又称为p-ANCA（核周型），70%的MPA该抗体阳性；PR3-ANCA又称为c-ANCA（胞浆型），多见于韦格纳肉芽肿，但无肾外表现的坏死性新月体肾小球肾炎患者中有20%~30%PR3-ANCA阳
性。
(3)肾活检：病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周围偶见大量嗜中性粒细胞浸润。
免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积，这具有重要的诊断意义。
肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。
【诊断要点】
1.诊断标准本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断：
(1)中老年，以男性多见；
(2)具有上述起病的前驱症状；
(3)肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性肾功能不全等；
(4)伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；
(5)伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现；
(6)p-ANCA阳性；
(7)肾、肺活检有助于诊断。
2.鉴别诊断
(1)结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）：本病主要累及中型和/或小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及。
是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿，肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎，无肺出血。
周围神经疾患多见（50%~80%），约20%~30%有皮肤损害，表现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。
ANCA较少阳性（<20%），血管造影见微血管瘤、血管狭窄，中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。
(2)变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strass Syndrome）：本病是累及小、中型血管的系统性血管炎，有血管外肉芽肿形成及高嗜酸细胞血症，患者常表现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现相应症状，可有ANCA阳性，但以p-ANCA阳性为多。
(3)韦格纳肉芽肿（Wegener’s granulomatosis）：本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶可累及大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺肾综合征，c-ANCA阳性（活动期阳性率达88%~96%）。
(4)肺出血-肾炎综合征（Goodpasture’s syndrome）：以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积。
(5)狼疮性肾炎：具有典型系统性红斑狼疮表现，加上蛋白尿即可诊断，肾活检见大量各种免疫复合物沉着，籍以与MPA鉴别。
【治疗方案及原则】
治疗可分三个阶段：诱导期，维持缓解期和治疗复发。
1.诱导期和维持缓解期的治疗
(1)糖皮质激素：泼尼松（龙）1mg/(kg•d)，晨顿服或分次服用，一般服用4~8周后减量，等病情缓解后以维持量治疗，维持量有个体差异。
建议少量泼尼松（龙）（10~20mg/d）维持2年，或更长。
对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼松（龙）冲击治疗，每次0.5~1.0g静脉滴注，每日或隔日一次，三次为一疗程，一周后视病情需要可重复。
激素治疗期间注意防治不良反应。
不宜单用泼尼松治疗，因缓解率下降，复发率升高。
(2)环磷酰胺（CYC）：可采用口服，剂量一般2~3mg/(kg•d)，持续12周。
可采用CYC静脉冲击疗法，剂量0.5~1g/m2体表面积，每月一次，连续6个月，
严重者用药间隔可缩短为2至3周，以后每3个月一次，至病情稳定1~2年（或更长时间）可停药观察。
口服副作用高于冲击治疗。
用药期间需监测血常规和肝肾功能。
(3)硫唑嘌呤：由于CYC长期使用副作用多，诱导治疗一旦达到缓解（通常4~6月后）也可以改用硫唑嘌呤，1~2mg/(kg•d)口服，维持至少1年。
应注意副反应。
(4)霉酚酸酯：霉酚酸酯1.0~1.5g/d，用于维持缓解期和治疗复发的MPA，有一定疗效，但资料较少，且停药可能引起复发。
(5)甲氨蝶呤（MTX）：有报告MTX 5~25mg，每周一次，口服或静脉注射治疗有效，应注意不良反应。
(6)丙种球蛋白：采用大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG 0.4g/(kg•d)），3~5天为一疗程），部分病人有效，但价格昂贵。
在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用。
(7)特异性免疫吸附：即应用特异性抗原结合树脂，吸附患者血清中相应的ANCA，有少量报道证实有效，但该治疗方法尚在探索中。
2.暴发性MPA的治疗此时可出现肺-肾功能衰竭，常有肺泡大量出血和肾功能急骤恶化，可予以泼尼松（龙）和CYC联合冲击治疗，以及支持对症治疗的同时采用血浆置换疗法。
每次置换血浆2~4升，每天一次，连续数日后依情况改为隔日或数日一次。
该疗法对部分病人有效，但价格昂贵，副作用有出血、感染等。
血浆置换对肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明显升高宜联合血液透析治疗。
但在已进入尿毒症期的患者是否继续使用免疫抑制剂和细胞毒药物还有争议，因这类患者对药物反应差，副作用明显增多。
3.复发的治疗大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。
典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和，但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。
CYC不能阻止复发。
如果患者还在初次治疗期间出现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换。
4.透析和肾移植少数进入终末期肾功能衰竭者，需要依赖维持性透析或进行肾移植，肾移植后仍有很少数患者会复发，复发后仍可用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。
5.其他对有肾损害的患者应严格控制血压在正常范围内，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。
经糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗后MPA的一年生存率达80%~100%，五年生存率已从未治疗患者的10%提高到约70%~80%。
预后与患者年龄、就诊时的肌酐水平和有无肺出血密切相关。
由于肾炎急剧进展，及早积极治疗至为重要。
