2016年欧洲房颤管理指南

ESC2020⼁刘少稳：2020ESC房颤诊断和管理指南，与时俱进，亮点多多欧洲⼼脏病学会（ESC）第⼀次单独发表房颤指南是在2010年，2012年进⾏了房颤指南更新，2016年公布了第2版房颤管理指南，今年的房颤诊断和管理指南是ESC发布的第3个完整版本，是与欧洲⼼胸外科协会（EACTS）合作完成的。

作者：刘少稳单位：上海交通⼤学附属第⼀⼈民医院重视⼼房⾼频率事件和亚临床房颤就标题来看，今年指南的题⽬是'房颤诊断和管理指南'（Guidelines for the diagnosis andmanagement of atrial fibrillation），⽽2016年是'房颤管理指南'（Guidelines for themanagement of atrial fibrillation），多了'诊断'⼆字，是为了适应⽬前⼼电检测技术的快速进步，以及检测⽅法的⽅便易及和多样性，也进⼀步肯定了筛查对房颤早期诊断的意义，明确了不同检测⼯具在房颤筛查中的价值和作⽤，确定了临床房颤（Clinical AF）诊断的定义，即标准的12导联⼼电图或≥30秒单导联⼼电图记录到没有可识别的P波，且RR间期不规则（不伴房室传导阻滞时）的⼼电事件（I，B）。

与临床房颤诊断对应的是，⼼脏植⼊性电⼦设备（CIED）记录到的⼼房⾼频率事件（Atrialhigh-rate episode，AHRE，≥175 bpm）和亚临床房颤，后者包括被确定为房颤、房扑或房速的AHRE，以及植⼊或可穿戴性电⼦设备记录到且经过医⽣评阅后确定的房颤。

现有的临床前瞻性随机对照研究（RCT）⼊选的均是临床房颤患者，这些研究结果是否适⽤于AHRE或亚临床房颤患者⽬前还不清楚，相关的RCT仍在进⾏中。

在⽬前情况下，应对AHRE患者定期监测和评估，了解是否进展为临床房颤及患者的⾎栓栓塞危险分层是否变化，如CHA2DS2-VASc评分的变化。

ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。

【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。

随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。

冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。

同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。

二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。

该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。

2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。

以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。

三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。

总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。

1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。

因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。

现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。

2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。

2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。

8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。

予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。

出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。

10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。

今为进一步治疗入院。

吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。

入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。

辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。

2016年欧洲房颤管理指南八大要点新近，欧洲心脏病学会(ESC)更新并颁布了2016年房颤管理指南，其要点如下：1.20%-30%的各类卒中由房颤所致。

卒中患者中无症状性房颤的诊断率越来越高。

房颤的诊断应有心电图记录作为依据（I，B）。

可靠证据表明延长心电图记录时间可以提高房颤检出率，例如卒中后患者需进行72小时甚至更长时间的心电监测。

房颤持续≥30秒方可做出房颤的诊断；2.对于肥胖的房颤患者，应积极控制体重与其他危险因素，以减少房颤发作频度与症状（IIa，B）。

对于所有房颤患者，应了解有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现（IIa，B）。

针对睡眠呼吸暂停综合征进行优化的治疗有助于减少房颤复发并改善治疗效果（IIa，B）。

对于肥胖患者，在控制其他心血管危险因素的同时强化体重干预（体重减轻10-15千克）可以更为有效的减少房颤复发并减轻临床症状；3.CHA2DS2-VASc评分男性1分、女性2分者，应考虑接受口服抗凝剂治疗（IIa，B）。

机械瓣膜患者或中重度二尖瓣狭窄患者不宜选用新型口服抗凝剂治疗（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）；4.伴有卒中高风险的房颤患者，成功进行导管或外科消融后应继续接受无限期的口服抗凝药物治疗预防卒中（IIa，C）。

卒中高危的房颤患者经手术封堵或切除左心耳后，推荐继续进行抗凝治疗以预防卒中（I，B）；5.房颤患者发生缺血性卒中后，不推荐立即使用肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。

在抗凝治疗过程中发生中重度缺血性卒中的患者，在全面评估急性卒中和出血风险基础上，应中断抗凝治疗3-12天（IIa，C）。

孕妇或计划妊娠者不宜应用新型口服抗凝药物治疗（III，C）；6.卒中高风险的房颤患者，因急性冠脉综合征植入冠脉支架后，须接受阿司匹林、氯吡格雷与口服抗凝剂三联抗栓治疗1-6个月，以预防复发性冠脉事件和脑缺血事件（IIa，C）；7.对于左心室功能正常且不伴病理性左心室肥厚的症状性房颤患者，可应用决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤复发（I，A）。

2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南(节选)(二)张玮艺;余苹;张潇潇;时彦莹;王子璇;王春雪【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2017(012)005【总页数】7页(P446-452)【关键词】指南;心房颤动;抗凝药物;维生素K拮抗剂;左心耳封堵术【作者】张玮艺;余苹;张潇潇;时彦莹;王子璇;王春雪【作者单位】100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经心理科;100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经心理科;100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经心理科;100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经心理科;100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经心理科;100050 北京首都医科大学附属北京天坛医院神经心理科【正文语种】中文（接上期）9.4 卒中的二级预防心房颤动患者最重要的危险因素是年龄及既往心源性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史，强调这些患者使用口服抗凝药的必要性。

卒中复发风险最高的时期为首次卒中或TIA后的早期阶段。

9.4.1 急性缺血性卒中的治疗对于症状发作4.5 h以内的患者，使用重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是一种有效且被批准的急性缺血性卒中治疗手段。

口服抗凝药患者禁忌溶栓治疗。

若患者服用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA），且国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值低于1.7；或服用达比加群，部分凝血酶活化时间（activated partial thromboplastin time，aPTT）正常，且距离末次服用＞48 h（基于专家共识），则可使用rt-PA。

全身性溶栓后是否可使用特定的非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）仍需进一步研究。