2016年欧洲房颤管理指南

2016年欧洲非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝药实践指南更新欧洲心律协会（EHRA）曾在 2013 年颁布了非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝药（NOACs）使用实践指南。

随后，随着研究的深入和进展，新型口服抗凝药在房颤治疗中的研究数据进一步扩充完善，欧洲心律协会据此更新了实践指南，主要更新内容如下。

1. 房颤患者 NOAC 治疗适应证和禁忌证禁忌证包括机械瓣和中重度二尖瓣狭窄（通常见于风湿性心脏病）。

在以下情况可使用：轻中度其它原发性心脏瓣膜病、重度主动脉瓣狭窄（数据有限，大多数经介入治疗）、生物瓣（除外术后前3 个月）、二尖瓣修复（除外术后首 3~6 个月）、经导管主动脉瓣置入（可能需要联合单一或双联抗血小板药物：考虑出血风险）和肥厚型心肌病（无前瞻性数据支持）。

2. 药物间相互作用及临床因素对 NOAC 血浆浓度的影响图1：图中浅绿色表示禁忌或不推荐；浅蓝色表示需减少剂量（达比加群从 150 mg bid 减量至 110 mg bid，利伐沙班从 20 mgqd 减量至 15 mg qd，阿哌沙班从 5 mg bid 减量至 2.5 mg bid）；浅紫色表示两种及以上黄色重叠需要考虑减量（点击图片可查看大图）3. 维生素 K 拮抗剂及 NOACs 间相互转换维生素 K 拮抗剂转换至 NOACs：当国际标准化比值（INR）≤ 3 时可启用利伐沙班治疗，INR ≤ 2.5 启用依度沙班，INR ≤ 2 启用阿哌沙班和达比加群，指南建议INR2-2.5 之间，可立即或次日开始服用NOAC。

NOACs 转换至维生素 K 拮抗剂：最后一次服用 NOAC 后 24 小时测定 INR 保证充分抗凝，并在首个月内需严密监测直至 INR 稳定。

4. 择期外科手术前何时停用 NOACs图 2：外科手术前 NOACs 停用管理图（点击图片可查看大图）5. NOACs 出血管理图 3：NOACs 使用过程中发生出血处理流程图（点击图片可查看大图）6. 房颤复律图 4：服用和未服用 NOACs 房颤患者复律流程图（点击图片可查看大图）7. 服用 NOACs 房颤患者合并冠脉疾病管理流程图 5：房颤合并冠脉疾病患者 NOACs 治疗流程（点击图片可查看大图）8. 脑血管意外患者 NOACs 治疗图 6：发生脑血管事件房颤患者启动或重新启动 NOACs 治疗流程图（点击图片可查看大图）。

2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南(节选)(一)张玮艺;余萍;张潇潇;时彦莹;王子璇;王春雪【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2017(012)004【摘要】9心房颤动（atrial fibrillation,AF）患者的卒中预防治疗口服抗凝药治疗（oral anticoagulant,OAC）可预防大部分AF患者的缺血性事件,并可延长患者寿命。

对于不同卒中风险的患者,OAC治疗效果优于未治疗或使用阿司匹林治疗的患者。

除卒中风险极低的患者外,【总页数】9页(P355-363)【作者】张玮艺;余萍;张潇潇;时彦莹;王子璇;王春雪【作者单位】100050 北京首都医科大学第五临床医学院(北京天坛医院);100050 北京首都医科大学第五临床医学院(北京天坛医院);100050 北京首都医科大学第五临床医学院(北京天坛医院);100050 北京首都医科大学第五临床医学院(北京天坛医院);100050 北京首都医科大学第五临床医学院(北京天坛医院);100050 北京首都医科大学第五临床医学院(北京天坛医院)【正文语种】中文【相关文献】1.《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读 [J], 杨新春2.2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南(节选)(二) [J], 张玮艺;余苹;张潇潇;时彦莹;王子璇;王春雪3.《2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压管理指南》解读 [J], 王喆;陈瑾4.《2020年欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读——从欧洲指南看中国实践 [J], 左辉华;胡伟;周鹏;颜红兵5.《2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读 [J], 杨新春;左琨因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

•160•心血管病学进展2018年3月第39卷第2期 ，Mzrc/t2018，F o Z.39，#〇•2 2016年欧洲心脏学会心房颤动患者管理指南解读解忠慧综述崔凯军审校(四川大学华西医院心内科，四川成都610041)【中图分类号】R54 【文献标志码】 A 【D0I 】10.16806/j. cnki. issn. 1004-3934.2018.02.0072016 Focused Update of ESC Guidelines for Management of Atrial Fibrillation XIE Zhonghui,CUI Kaijun{Department of Cardiology, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu610041,Sichuan, China)1心房颤动的发病机制在选择治疗方案的时候，应考虑引发心房颤动的 主要机制。

不同的病因（糖尿病、心力衰竭、肥胖、冠 心病、高血压、年龄老化、遗传因素）可以引起一系列 复杂的病理生理改变，包括牵张引起的心房纤维化、收缩力降低、脂肪浸润、炎症、血管重构、缺血、离子通 道功能异常和钙电流不稳定等。

这些病理改变使异 位起搏点和传导紊乱加重，使心房颤动更易进展或维 持。

同时，这些变化也促进了高凝状态的形成。

例 如，收缩力下降导致局部内皮切应力下降，使纤维酶 原激活抑制物表达增加;缺血引起的炎症使内皮黏附 因子表达增多和内皮细胞脱落，导致组织因子暴露于 血流中。

心房颤动患者发生的这些病理改变,使他们 更容易形成心房血栓。

心律失常性疾病有进展的特 性，所以心房颤动心律也促使上述病理机制进一步恶 化，造成恶性循环。

2心房颤动的筛查心房颤动的患病率与年龄呈正相关，在年龄<60 岁人群中，心房颤动患病率约为1%;在年龄75 ~ 84 岁人群中,患病率上升到12% ;在年龄>80岁人群中，心房颤动的患病率更是达到1/3 [1]。

2016年欧洲房颤管理指南八大要点新近，欧洲心脏病学会(ESC)更新并颁布了2016年房颤管理指南，其要点如下：1.20%-30%的各类卒中由房颤所致。

卒中患者中无症状性房颤的诊断率越来越高。

房颤的诊断应有心电图记录作为依据（I，B）。

可靠证据表明延长心电图记录时间可以提高房颤检出率，例如卒中后患者需进行72小时甚至更长时间的心电监测。

房颤持续≥30秒方可做出房颤的诊断；2.对于肥胖的房颤患者，应积极控制体重与其他危险因素，以减少房颤发作频度与症状（IIa，B）。

对于所有房颤患者，应了解有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现（IIa，B）。

针对睡眠呼吸暂停综合征进行优化的治疗有助于减少房颤复发并改善治疗效果（IIa，B）。

对于肥胖患者，在控制其他心血管危险因素的同时强化体重干预（体重减轻10-15千克）可以更为有效的减少房颤复发并减轻临床症状；3.CHA2DS2-VASc评分男性1分、女性2分者，应考虑接受口服抗凝剂治疗（IIa，B）。

机械瓣膜患者或中重度二尖瓣狭窄患者不宜选用新型口服抗凝剂治疗（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）；4.伴有卒中高风险的房颤患者，成功进行导管或外科消融后应继续接受无限期的口服抗凝药物治疗预防卒中（IIa，C）。

卒中高危的房颤患者经手术封堵或切除左心耳后，推荐继续进行抗凝治疗以预防卒中（I，B）；5.房颤患者发生缺血性卒中后，不推荐立即使用肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。

在抗凝治疗过程中发生中重度缺血性卒中的患者，在全面评估急性卒中和出血风险基础上，应中断抗凝治疗3-12天（IIa，C）。

孕妇或计划妊娠者不宜应用新型口服抗凝药物治疗（III，C）；6.卒中高风险的房颤患者，因急性冠脉综合征植入冠脉支架后，须接受阿司匹林、氯吡格雷与口服抗凝剂三联抗栓治疗1-6个月，以预防复发性冠脉事件和脑缺血事件（IIa，C）；7.对于左心室功能正常且不伴病理性左心室肥厚的症状性房颤患者，可应用决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤复发（I，A）。

2016 年欧洲房颤管理指南
2016 年8 月27 日～31 日，欧洲心脏病学会年会（ESC2016）在意大利罗马盛大召开，会上发布了《2016 年欧洲房颤管理指南》，现将指南重点内容整理如下，供大家参考学习。

1. 关于房颤患者的性别差异
2.如何筛查房颤
3.房颤分型及定义
4.如何评价房颤的症状严重性：改良的EHRA 评分
指南推荐：在临床实践中的应用改良的EHRA 评分，用以量化房颤相关症状（I，C）5.瓣膜病相关的房颤
6.合并肥胖的房颤患者
7.合并呼吸疾病的房颤患者
8.合并肾脏疾病的房颤患者
9.房颤患者应该完善的资料及检查
10.如何评估房颤患者卒中及出血的风险
11.房颤患者卒中预防的建议
12.房颤患者左心耳结扎或切除的建议
13.房颤患者合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议
14.房颤患者心率控制的建议
15.房颤患者节率控制的建议
16.房颤患者节率控制的建议（续上表）
17.房颤的导管消融及外科手术
18.房颤与遗传性心肌病
19.房颤的运动锻炼
20.房颤与妊娠
21.外科术后房颤治疗
70+120+120+70m 连续梁桥
及80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案
31 22.
房扑治疗
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己。

欧洲心脏学会（ESC）心房颤动处理指南（全文版）1 对心房颤动患者临床症状的评估首先，根据房颤发生情况和持续的时间，房颤被分为：初发性、阵发性、持续性、长期持续性（>1年）和永久性五种类型。

为了便于对房颤患者的随访，指南认为应该对房颤相关临床症状的严重程度进行定量评估。

因此，此次指南首次提出了依据EHRA评分表对患者的临床症状进行评估。

房颤是患者常见的临床表现，易导致严重的后果，影响房颤患者的主要后果见下表。

因此，指南强调房颤的预防是房颤治疗的主要目的之一。

2 抗血栓治疗房颤是中风和血栓形成的主要原因。

房颤患者发生中风后，致死、致残和再次中风的风险明显高于其他原因导致的中风。

但是，房颤患者中风的风险并不一致，因此对房颤患者的处理包括对中风风险的评估以及采用相应的抗血栓治疗方法。

为此，在以往的指南中采用CHADS2评分。

但是，在此次新的指南中，由于此评估方法较差的预测价值，“低危”、“中危”和“高危”的应用被放弃。

一个新的更详细的中风危险的分析方法被采用，新的指南推荐根据新的评估方法，确定中风危险因素存在的情况，并决定是否进行抗血栓治疗。

在新的指南中，对于非瓣膜病变的房颤患者，中风和血栓形成的危险因素分为：“主要”危险因素和“临床有关的非主要”危险因素。

前者指：中风史、TIA或高龄（≥75岁）；后者包括：心力衰竭或中、重度左心室收缩功能不全（即LVEF≤40％）、高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁和血管病变（心肌梗死史、周围动脉病变和主动脉斑块）。

根据以往的CHADS2评分方法，最大的分值是6分，而新的评分方法是CHA2DS2-VASc，最大分值是9分。

CHA2DS2-VASc的具体评分方法见下。

CHA2DS2-VASc的评分方法根据CHA2DS2-VASc的评分方法，新的指南建议预防血栓药物的选择如下。

房颤患者预防血栓的药物选择注：QAC：口服抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA），INR控制在2～3。