(推荐)2016年欧洲房颤管理指南

ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。

【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。

随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。

冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。

同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。

二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。

该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。

2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。

以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。

三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。

总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。

ESC 2023：全文版房颤管理指南简介本文档是关于2023年欧洲心脏病学会（ESC）发布的全文版房颤管理指南的摘要。

该指南旨在为医生提供房颤患者的最佳管理策略，以减少并发症的发生和提高患者的生活质量。

诊断- 根据患者的症状和临床表现，结合心电图和心脏超声等检查，进行房颤的诊断。

- 对于疑似房颤的患者，应进行24小时心电图监测或事件记录，以确认房颤的存在和持续时间。

- 应评估患者的卒中风险和出血风险，以确定最适合的抗凝治疗方案。

抗凝治疗- 对于房颤患者，根据卒中风险评分，决定是否需要抗凝治疗。

常用的评分工具包括CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分。

- 抗凝药物的选择应根据患者的卒中风险、出血风险和个体特征进行个体化决策。

- 目前推荐的抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药（DOACs）等。

心律控制治疗- 对于患有房颤的症状明显的患者，应优先考虑心律控制治疗，以恢复窦性心律。

- 心律控制治疗的方法包括药物治疗和心脏介入治疗（如电复律）。

- 对于无法耐受或无法维持窦性心律的患者，应考虑心室率控制治疗。

心室率控制治疗- 对于房颤患者，如无明显症状和心功能损害，可以选择心室率控制治疗。

- 心室率控制的目标是将静息心率控制在60-100次/分钟之间。

- 常用的心室率控制药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。

结论本文摘要介绍了2023年ESC发布的全文版房颤管理指南的要点。

该指南为医生提供了房颤患者的最佳管理策略，包括诊断方法、抗凝治疗、心律控制治疗和心室率控制治疗等方面的建议。

医生应根据患者的特点和风险评估结果，制定个体化的治疗方案，以提高患者的生活质量并减少并发症的发生。

左心耳封堵:指南与共识口服抗凝药物（OAC）是预防房颤患者缺血性卒中的主要方法。

对于不适合长期OAC或在OAC期间仍然出现卒中的患者，目前没有理想的药物治疗手段。

众所周知，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，消除左心耳血栓能大大降低卒中、系统栓塞风险。

因此，左心耳干预预防血栓栓塞应运而生，包括经皮左心耳封堵术（LAAO）及外科封闭/切除左心耳。

其中LAAO最为引人注目，国际相关指南与国内专家共识对LAAO预防血栓栓塞进行了介绍和推荐。

一、国际指南推荐情况2012年ESC房颤指南引述了WATCHMAN和Amplatzer心脏封堵器（ACP）的临床研究。

WATCHMAN的研究（PROTECT-AF）随机入选707名患者接受LAAO或OAC（INR 2-3）。

LAA0组术后口服抗凝药物45天，双联抗血小板6个月，阿司匹林长期应用。

随访证实LAAO组主要有效事件率（卒中、系统栓塞、心源死亡复合终点）不劣于华法林，但手术并发症较高。

手术经验的积累能减少并发症发生。

指南指出由于缺乏大规模RCT研究及系统长期随访，LAAO减少卒中风险的证据略显不足。

左心耳并非房颤患者缺血性卒中血栓的唯一来源，LAAO存在封堵不完全问题，即使LAAO患者仍需OAC。

该指南建议：高卒中风险且不能抗凝的房颤患者可考虑行LAAO（IIb、B级证据）。

2014年的AHA/ACC/HRS发布的房颤管理并未提出进一步研究进展。

指出采用WATCHMAN行LAAO在复合终点方面不劣于华法林，但早期并发症发生率约10％。

学习曲线效应下器械相关并发症会随术者经验积累逐渐下降。

但该指南较为保守，未对LAAO提出明确的推荐等级。

2014年英国NICE房颤管理指南考虑到缺乏高质量RCT研究证据、卫生经济学等问题，建议LAAO仅用于抗凝禁忌或不耐受的患者。

2014年加拿大房颤指南同样引用PROTECT-AF等研究，仅建议LAAO可以考虑用于高卒中风险且不能应用NOAC的患者（低证据等级）。

心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。

多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。

即节律控制并不优于室率控制。

但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。

而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。

此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。

目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。

2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。

提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。

房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。

有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。

对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。

房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。

鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。

2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。

2016 年欧洲房颤管理指南
2016 年 8 月 27 日～31 日，欧洲心脏病学会年会（ESC2016）在意大利罗马盛大召开，会上发布了《2016 年欧洲房颤管理指南》，现将指南重点容整理如下，供大家参考学习。

1. 关于房颤患者的性别差异
2.如何筛查房颤
3.房颤分型及定义
4.如何评价房颤的症状严重性：改良的 EHRA 评分
指南推荐：在临床实践中的应用改良的 EHRA 评分，用以量化房颤相关症状（I，C）
5.瓣膜病相关的房颤
6.合并肥胖的房颤患者
7.合并呼吸疾病的房颤患者
8.合并肾脏疾病的房颤患者
9.房颤患者应该完善的资料及检查
10.如何评估房颤患者卒中及出血的风险
11.房颤患者卒中预防的建议
12.房颤患者左心耳结扎或切除的建议
13.房颤患者合用口服抗凝药物及抗血小板药物的建议
14.房颤患者心率控制的建议
15.房颤患者节率控制的建议
16.房颤患者节率控制的建议（续上表）
17.房颤的导管消融及外科手术
18.房颤与遗传性心肌病
19.房颤的运动锻炼
20.房颤与妊娠
21.外科术后房颤治疗
22. 房扑治疗。

临床心电学杂志２０１６年０６月第２５卷第３期·国外心电学之窗·（１０６）２０１６ＥＳＣ房颤管理指南精要（１０７）应用室早ＱＲＳ波宽度早期诊断ＡＲＶＣ２０１６ＥＳＣ房颤管理指南精要如下。

１．房颤分型：仍为５型：①初发房颤：初次诊断的房颤；②阵发性房颤：房颤持续时间＜７天而自行终止，７天内被复律者也为之；③持续性房颤：≥７天而用药物或电复律终止的房颤；④长程持续性房颤：房颤＞１年，拟做节律控制治疗；⑤永久性房颤：患者及医生接受长期房颤而不做节律治疗的事实。

２．房颤症状改良的ＥＨＲＡ评分：分成５级：①１分：无症状；②２ａ分：症状轻，日常生活不受影响；③２ｂ分：中等症状：日常生活不受限。

但受房颤症状困扰；④３分：症状重，日常生活受限；⑤４分：致残，日常生活受房颤致残的影响。

３．房颤的筛查：①≥６５岁：查体与心电图检查时注意有无房颤；②ＴＩＡ或卒中者：常规行７２小时的Ｈｏｌｔｅｒ筛查房颤；③起搏器及ＩＣＤ者：如有房颤应启动房颤治疗；④不明原因卒中者：应考虑长程非侵入性心电监测或植入式Ｈｏｌｔｅｒ捕捉房颤；⑤≥７５岁者或卒中高危者：行系统的心电检测。

４．房颤卒中预防：①男性：ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳ２≥２分者口服抗凝药物；②女性：ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳＣ≥３分者口服抗凝药；③男性１分者：根据个体化因素及意愿：口服抗凝药物；④女性２分者：与③相同；⑤瓣膜病或术后房颤者：华法林治疗ＩＮＲ２￣３．０或更高；⑥口服抗凝药物：如无ＮＯＡＣ的禁忌证（阿哌沙班，达比加群、依度沙班、利伐沙班）应首选ＮＯＡＣ，次选华法林；⑦服华法林者：尽可能提高ＴＴＲ。

Ｂａｓｔｉａｅｎｅｎ在２０１６年ＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍ发表了题为“应用室早ＱＲＳ波宽度早期诊断ＡＲＶＣ”的文章。

ＡＲＶＣ（致心律失常性右室心肌病）是一种原因不明的右室心肌进行性被纤维或脂肪组织替代的疾病，ＡＲＶＣ可伴有致命性心律失常，及时诊断并有效治疗十分重要，但ＡＲＶＣ早期形态学改变可能不显著，甚至应用心脏病学现代诊断技术均诊断不出。

心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。

房颤的规范化治疗至关重要。

本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。

1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。

电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。

非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。

如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。

如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。

若仍存在血栓，不建议电复律治疗。

对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。

如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。

建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。

na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。

1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。

左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。

患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。

ESC心房颤动指南解读心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。

导致病人残疾或病死率增加。

有文献报道，房颤患者脑梗塞发生率约是正常人的6倍，且诱发的脑梗塞具有突发性、高致残率等，维持窦律及抗凝治疗是永恒的主题。

继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域有着大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》在线发表。

纵观新版指南，可以看出指南内容较前更为详尽，数据更为详实。

整个指南架构更是体现了房颤治疗理念的变化，具有极强的临床指导价值。

2016ESC新版房颤预防卒中指南，更新一些新的观点。

特别是在房颤的筛查、抗凝与出血的评估、导管消融、左心耳的封堵以及外科房颤相关研究等方面。

一、房颤患者筛查未病先防，应重视房颤患者的筛查，尽早发现房颤患者。

2016ESC房颤管理指南中建议在年龄＞65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；TIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查；推荐定期进行起搏器或ICD程控探测心房高频事，具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步筛查，为I 类推荐。

卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤；在＞75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤；为II类推荐。

二、房颤综合管理新指南详细论述了房颤相关危险因素和合并疾病的处理原则，强调了房颤危险因素，如体重、呼吸系统疾病等因素的管理。

新指南增加了房颤的整合管理内容，强调增加患者管理疾病的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持，以及增加所有治疗手段的可及性。

三、房颤抗凝与出血评估房颤的危害之一是血栓风险，2016ESC房颤管理指南更推荐CHA2DS2-VASc来评估房颤患者卒中风险，CHA2DS2-VASc评分≥2分就应口服抗凝药治疗。