医院满意度调查问卷设计全套WORD模版（）

医院服务满意度调查表撰写人：医院服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。

请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。

如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。

本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。

答完后请交给我们的工作人员。

敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。

第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间：年月日填表时间：年月日联系电话：1.住址：2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□大于61岁4.婚姻状况:□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业:□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7.居住地: □城镇□乡村8.付费类别:□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)第二部分就医背景9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是，大约是第几次？________次10.您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解2.您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解3.您对医院的指示牌和门牌1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解4.您对医院食堂饭菜的质量1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解二、工作人员的服务态度5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意8.您对接诊医生的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意9.门诊药房人员（1楼）的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解10.. 您对医院食堂工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解11.您对护士的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解12. 您在哪些科室做了检查或治疗？□检验科□放射科□B超科□康复科13.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解14.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解15.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解16.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解17.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解18.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解□.19.您对此科室工作人员的服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解三、等待时间方面20.您对等待挂号的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解21.您对等待看病的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解22.您对等待检查的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解23.您对等待检查结果的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解24.您对在药房等待拿药的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解25.您对等待收费的时间1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解四、医疗过程26.您对医师倾听病人病情的耐心程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解28.您对医师的医疗技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解29.您对医师的治疗效果1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解33.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解34.您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解35.您对护士的抽血技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解36.您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解五、服务结果37.您对病情的改善情况1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解38.您对医院的总体技术水平1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解39.您对医院的总体服务态度1．很不满意2. 不满意3. 一般4. 满意5. 很满意6.不了解40.您已花费门诊费用元。

门诊中西药房患者服务满意度调查表
您好！为进一步加强门诊中西药房管理，改进取药环境，不断提高门诊药房服务质量和水平，使药房服务更加贴近群众、贴近社会，希望您给出宝贵意见和建议，我们表示衷心的感谢！
姓名：性别：男□女□年龄：
1、您对西药房等待取药时间满意吗？
满意□基本满意□不满意□
2、您对等待取药环境满意吗？
满意□基本满意□不满意□
3、您对取药时的语音引导提示满意吗？
满意□基本满意□不满意□
4、您对窗口药师整体形象（胸卡、仪表整洁、大方）满意吗？
满意□基本满意□不满意□
5、您对药师服务时的工作态度（礼貌用语、亲切度）满意吗？
满意□基本满意□不满意□
6、您对药师对药品特殊用法用量、注意事项的交代满意吗？
满意□基本满意□不满意□
7、您对咨询窗口药师的咨询答复内容满意吗？
满意□基本满意□不满意□
8、您对门诊药房提供的便民措施满意吗？
满意□基本满意□不满意□
9、您对门诊药房提供的正确合理用药宣教资料服务满意吗？
满意□基本满意□不满意□
10、您对门诊中药房代煎药、快递送药上门服务满意吗？
满意□基本满意□不满意□
请在这里写上您对提高门诊药房服务质量的宝贵建议：
华东医院药剂科。

医院满意度调查表模版调查目的本调查的目的是了解患者对医院的满意度，以帮助医院改进医疗服务质量和提升患者体验。

调查方式本次调查采用问卷调查的方式进行。

调查问题1. 您对医院的整体满意度如何？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意2. 您对医院的等候时间满意吗？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意3. 您对医院的医生服务满意吗？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意4. 您对医院的护士服务满意吗？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意5. 您对医院的设施和环境满意吗？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对医院的收费情况满意吗？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对医院的沟通和信息提供满意吗？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您在医院就诊期间是否受到了尊重和关心？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医院的安全措施和隐私保护满意吗？（请在下面选择一个选项）- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医院的其他服务是否满意？（请在下面填写您的意见和建议）调查结果分析与改进措施根据患者的反馈，我们将进行以下改进措施来提升医院的服务质量：- 减少等候时间，提高服务效率。

- 加强对医生和护士的培训，提高他们的专业技能和服务态度。

- 改善医院的设施和环境，提供更舒适的就诊体验。

- 对收费情况进行合理调整，确保价格透明和公正。

- 加强沟通和信息提供的工作，及时回应患者的需求和疑问。

- 加强对患者的关心和尊重，提供人性化的医疗服务。

- 加强安全措施和隐私保护，保障患者的权益和安全。

门诊患者满意度调查表
您好：
为进一步改进高坪镇中心卫生院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，感谢你的支持！
问1：您对医院整体医疗环境的满意程度?
满意□基本满意□不满意□
问2：您对接诊医生服务态度的满意程度?
满意□基本满意□不满意□
问3：您对接诊医生医疗技术的满意程度？
满意□基本满意□不满意□
问4：您对药房工作人员态度务的满意程度?
满意□基本满意□不满意□
问5：您对化验/检查/收费科室工作人员态度务的满意程度?
满意□基本满意□不满意□
问6：您对护士的技术操作的满意程度?
满意□基本满意□不满意□
问7：您在就诊期间医护人员的医德医风的满意程度？
满意□基本满意□不满意□
问8：你对就诊等待排队缴费的满意程度？
满意□基本满意□不满意□
问9：您对治疗效果的满意程度？
满意□基本满意□不满意□
问10：总体来说，您对这次就诊的总满意度?
满意□基本满意□不满意□
问11：您最满意的医务人员（选填）
___________ _
问12：您最满意的科室（选填）
___________ _
问13：您的建议：（选填）
__________ __。

医院满意度调查冋卷患者同志：您好！为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷，并于出院时投入病区的医患沟通箱。

谢谢您的大力支持和配合！请在您认为合适的选项前涂黑“■”您所在的科室：病区：住院时间：您的身份：□军人或军队离退休干部□地方人员1、您对医生的服务态度：□满意□较满意□不满意2、您认为医生的技术：□好□较好□不好3、您对护士的服务态度：□满意□较满意□不满意4、您认为护士的技术：□好□较好□不好5、您对医院的医疗质量：□信任□较信任□不信任6、您对医护人员与您的沟通：□满意□较满意□不满意7、您对主管医生每天查房情况：□满意□较满意□不满意8、您对医生向您告知病情的情况：□满意□较满意□不满意9、您对医生使用自费药物预先告知情况：□满意□较满意□不满意10、您对主诊医师的服务态度：□满意□较满意□不满意11、您对主管医师的服务态度：□满意□较满意□不满意12、您对经治医师的服务态度：□满意□较满意□不满意13、您对护士长的服务态度：□满意□较满意□不满意14、您对放射诊断科的服务：□满意□较满意□不满意15、您对病理科的服务：□满意□较满意□不满意16、您对超声诊断科的服务：□满意□较满意□不满意17、您对输血科的服务：□满意□较满意□不满意18、您对放射治疗科的服务：□满意□较满意□不满意19、您对住院管理科的服务：□满意□较满意□不满意20、您对药房的服务：□满意□较满意□不满意21、您对收费处的服务：□满意□较满意□不满意22、您对医院的膳食服务：□满意□较满意□不满意23、您对医院的环境卫生：□满意□较满意□不满意24、是否有医务人员收受或索要您的钱物：□ 有□ 无收受或索要者姓名__________________ 科室 ______25、您就医中最满意和最不满意的医生和护士分别是谁？（请写出名字和原因，并举实例）26、您对医院有什么意见建议？（请写在下面或反面）患者同志：您好！为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷。

医疗中心患者满意度评测问卷样本（本）医疗中心患者满意度评测问卷样本（完整版本）尊敬的患者：您好！为了更好地了解我们的服务质量，提高我们的服务水平，请您花费几分钟时间完成此份患者满意度评测问卷。

您的意见对我们非常重要，我们将根据您的反馈不断改进我们的工作。

请您根据自己的真实感受填写此问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 就诊科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）儿科（5）眼科（6）耳鼻喉科（7）口腔科（8）其他5. 就诊次数：（1）首次就诊（2）第二次就诊（3）第三次及以上就诊二、服务满意度评价6. 总体上，您对本次就诊的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对医疗中心的环境（如卫生、布局、噪音等）满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对医疗中心的医疗服务（如医生技术、护士服务等）满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意9. 您对医疗中心的工作人员态度（如挂号、缴费、咨询等）满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对医疗中心的就诊流程（如挂号、就诊、检查、取药等）满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您对医疗中心的医疗设备满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对医疗中心的收费透明度满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您对医疗中心的预约挂号服务满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您对医疗中心的互联网服务（如在线咨询、预约、查询等）满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、改进建议15. 请您针对医疗中心的服务提出宝贵的改进建议，以便我们持续改进，提供更优质的服务。

杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷尊敬的群众：您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！每个题目只选一个答案。

1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意2、您对医生的诊疗技术是否满意（)①满意②基本满意③不满意3、您对医生用药、检查合理度是否满意（)①满意②基本满意③不满意4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（)①满意②基本满意③不满意6、您对药房工作人员服务态度是否满意（)①满意②基本满意③不满意7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意8、您对护士的服务态度是否满意( ）①满意②基本满意③不满意9、您对护士的操作技术（如输液、打针)是否满意（）①满意②基本满意③不满意10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意( ）①满意②基本满意③不满意14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（)①满意②基本满意③不满意15、您对预防接种及时、准确度是否满意（)①满意②基本满意③不满意16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意②基本满意③不满意18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意( ）①满意②基本满意③不满意19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意您最满意的医务人员是：您最不满意的医务人员是:您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：杨湖中心卫生院患者满意度调查汇总表时间：年月日调查人:。

尊敬的病友和家属：您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。

请在您真实感受的答案空格内打“√”，谢谢！您就诊的是科2015年8月调查内容满意较满意不满意不了解凡选择“不满意”的请说明理由1.您对医生的服务态度是否满意？2.您对医生解释病情和告知治疗方案、用药情况等是否满意？3.您对护士的服务态度是否满意？4.您对护士的操作技术（如输液、换药）是否满意？5.您对病房环境卫生是否满意？6.您对放射（CT）人员服务态度和技术是否满意？7.您对抽血等化验的检验科人员服务态度和技术是否满意？8.您对心电图室人员服务态度和技术是否满意？9.您对B超检查人员服务态度和技术是否满意？10.您对病房清洁人员工作是否满意？11.您对我院食堂饭菜的口味、价格是否满意？12.您对本次住院治疗的医疗服务全过程给予的整体评价是？最满意的医生、护士（可署具体姓名）：您对我院的意见和建议：尊敬的病友和家属：您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。

请在您真实感受的答案空格内打“√”，谢谢！您就诊的是科2015年8月调查内容满意较满意不满意不了解凡选择“不满意”的请说明理由1.您对导医、挂号人员的服务是否满意?2.您对门诊收费处人员的服务是否满意？3.您对就诊科室的医生服务是否满意?4.您对就诊科室的护士服务是否满意？5.您对药房人员的服务是否满意？6.您对放射（CT）人员服务态度和技术是否满意？7.您对抽血等化验的检验科人员服务态度和技术是否满意？8.您对心电图室人员服务态度和技术是否满意？9.您对B超检查人员服务态度和技术是否满意？10.您对医院环境卫生是否满意？最满意的医生、护士（可署具体姓名）：您对我院的意见和建议：尊敬的病友和家属：您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。

尊敬的患者及家属：您好！为了更好地了解我院的服务质量、就医环境及患者需求，提高医疗服务水平，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我院的发展起到重要的指导作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）公务员（2）企业员工（3）教师（4）自由职业者（5）学生（6）其他二、就医体验4. 您对我院的整体满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您对医院环境（包括设施、布局、清洁等）的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对医生、护士等医务人员的专业水平满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对医院服务态度的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对医院就诊流程的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、就医需求9. 您认为我院在以下方面有哪些不足，请列举：（1）就医流程（2）医疗服务（3）医疗技术（4）就医环境（5）其他10. 您希望我院在哪些方面进行改进，请列举：（1）就医流程（2）医疗服务（3）医疗技术（4）就医环境（5）其他11. 您对我院开展以下服务项目的满意度：（1）预约挂号（2）导诊服务（3）健康教育（4）出院随访（5）其他12. 您认为我院在以下方面有哪些优点，请列举：（1）就医流程（2）医疗服务（3）医疗技术（4）就医环境（5）其他四、其他建议13. 您对我院还有哪些意见和建议，请在此处提出：（请在此处填写您的意见和建议）再次感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，我们将认真分析您的意见和建议，努力提高医疗服务质量，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务。

医疗保健满意度调查表单（全版本）为了更好地了解我们的服务质量并持续改进，请您花费几分钟时间完成此份医疗保健满意度调查表单。

您的意见对我们至关重要，我们将根据您的反馈不断优化我们的服务。

请您根据最近一次的就医体验进行评价。

一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 就诊科室：- 内科- 外科- 妇产科- 儿科- 眼科- 耳鼻喉科- 口腔科- 其他4. 就诊方式：- 预约就诊- 急诊- 自行就诊二、医疗服务满意度评价5. 总体上，您对本次就诊的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意6. 您对医生的专业水平和技术能力的评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对护士和护理人员的态度和服务的评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对就诊环境（如诊室、候诊区、病房等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对医疗设施和设备的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您对医院的信息沟通（如预约通知、检查报告等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意11. 您对医疗服务的效率（如挂号、就诊、检查等）的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意12. 您对医院的收费透明度的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、改进建议13. 请您就医院的服务提出宝贵的改进建议，以便我们持续改进，提供更优质的服务。

（在此处填写您的建议和意见）感谢您的参与和支持！我们将竭诚为您提供更好的医疗保健服务。

患者对医院服务满意度调查问卷亲爱的患者，感谢您抽出宝贵的时间参加本次调查。

您的意见对我们进一步提升医院服务质量非常重要。

请您根据您的个人经历和感受，以五分制（1-非常不满意，2-不满意，3-一般，4-满意，5-非常满意）回答以下问题。

谢谢！一、基本信息1. 您的性别：- [ ] 男- [ ] 女2. 您的年龄：- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-45岁- [ ] 46-60岁- [ ] 60岁以上3. 您的职业：- [ ] 学生- [ ] 上班族- [ ] 自由职业- [ ] 其他（请注明）：________二、就诊体验请从1到5对以下问题进行评分，1表示非常不满意，5表示非常满意。

4. 您对医院的整体环境印象如何？5. 医院的候诊时间是否符合您的期望？6. 医院在就诊过程中是否及时提供关于您病情、诊疗方案等方面的信息？7. 您在医院就诊期间，是否得到了专业的医疗服务？8. 医院的服务质量是否满足您的期望？9. 您对医院提供的医疗设施如何评价？三、医生沟通请根据您与医生的交流体验，回答以下问题。

10. 医生是否耐心倾听并了解您的病情以及症状？11. 医生在解答您的疑问时是否清晰明了？12. 医生是否与您充分沟通了解治疗方案及注意事项？四、护士服务请根据您与护士的互动体验，回答以下问题。

13. 护士是否友善热情？14. 护士在治疗和护理过程中是否细致入微？15. 护士在您需要帮助时是否及时响应？16. 您对护士的服务满意度如何评价？五、医院环境请根据您对医院环境的感受，回答以下问题。

17. 医院的整洁程度是否符合您的要求？18. 医院的安全措施是否得到了充分的关注和执行？19. 您对医院的整体环境满意度如何评价？20. 您对医院提供的就餐服务满意度如何评价？六、综合评价请您从1到5对以下问题进行评分，1表示非常不满意，5表示非常满意。

21. 您对本次就诊的整体满意度如何评价？22. 如果有需要，您愿意再次选择我们医院就诊吗？23. 您是否愿意推荐我们医院给您的亲朋好友？24. 请提出您对医院服务的建议和意见：感谢您耐心填写此份调查问卷。

《医院满意度调查问卷》患者同志：您好。

为加强我院医德医风建设，提高医疗服务质量，更好地为患者服务，请您将自己的就医感受填入问卷，并于出院时投入病区的医患沟通箱。

谢谢您的大力支持和配合。

请在您认为合适的选项前涂黑“■”您所在的科室：病区：住院时间：您的身份：□军人或军队离退休干部□地方人员1、您对医生的服务态度：□满意□较满意□不满意2、您认为医生的技术：□好□较好□不好3、您对护士的服务态度：□较满意□不满意4、您认为护士的技术：□好□较好□不好5、您对医院的医疗质量：□信任□较信任□不信任6、您对医护人员与您的沟通：□满意□较满意□不满意7、您对主管医生每天查房情况：□满意□较满意□不满意8、您对医生向您告知病情的情况：□满意□较满意9、您对医生使用自费药物预先告知情况：□满意□较满意□不满意10、您对主诊医师的服务态度：□满意□较满意□不满意11、您对主管医师的服务态度：□满意□较满意□不满意12、您对经治医师的服务态度：□满意□较满意□不满意13、您对护士长的服务态度：□满意□较满意□不满意14、您对放射诊断科的服务：□满意□不满意15、您对病理科的服务：□满意□较满意□不满意16、您对超声诊断科的服务：□满意□较满意□不满意17、您对输血科的服务：□满意□较满意□不满意18、您对放射治疗科的服务：□满意□较满意□不满意19、您对住院管理科的服务：□满意□较满意□不满意20、您对药房的服务：□较满意□不满意21、您对收费处的服务：□满意□较满意□不满意22、您对医院的膳食服务：□满意□较满意□不满意23、您对医院的环境卫生：□满意□较满意□不满意24、是否有医务人员收受或索要您的钱物：□有□无收受或索要者姓名_____科室______25、您就医中最满意和最不满意的医生和护士分别是谁。

（请写出名字和原因，并举实例）26、您对医院有什么意见建议。

（请写在下面或反面）门诊患者问卷调查表患者同志：您好。