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电子病历共享文档WS 500-2016--治疗记录CDA

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电子病历共享文档WS 500-2016--待产记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--待产记录CDA

|--|--|--observation
孕妇孕前体重的 R 测量值，计量单
位为kg |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--observation
孕妇身高的测量
R 值，计量单位为
cm
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
既往健康状况及
R2 重要相关病史的
描述
|--|--|--|--code
既往史
0..*
既往史章节
手术史
0..*
既往孕产史
0..*
宫颈高度/cm
1..1
腹围/cm
1..1
既往健康状况及
R2 重要相关病史的
描述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--observation 对患者既往接受 R2 手术/操作经理
1..1
R
括28周期后的引 产，双胞胎分娩
只计一次 |--|--|--|--code
末次月经日期
1..1
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--observation 末次月经首日的 R 公元纪年日期的
完整描述 |--|--|--|--code
主要健康问题 章节
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--observation
患者单位时间没
R
呼吸次数的测量 值，计量单位为
次/min
|--|--|--|--code

电子病历共享文档WS 500-2016--中药处方CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--中药处方CDA
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|-observation
R
处方药品的计价金 额，单位为元
|--|--|--|--code
处方备注信息
治疗计划章节
条目
0..1
|--|--|--|--value
component |--section
规范名称
条目名称 条目基数 条目约束
条目描述
元素名称
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|-observation
西医诊断编码 条目
1..1
患者所患疾病在西 |--|--|--|--code R 医诊断特定编码体
系中的编码
|--|--|--|--|--|-code
处方有效天数 1..1
|--|--|--|--|--|-value
|--|--entry |--|--|-observation
R
门(急)诊医师开立 |--|--|--|--|--|-处方的有效天数 code
用药章节 处方药片组号 1..1
|--|--|--|--|--|-value
片煎煮法、中药用 |--|--|--|--entry药方法等信息 Relationship
|--|--|--|--|--
observation
|--|--|--|--|--|--|-code
|--|--|--|--value |--|--|--|--entryRelationship |--|--|--|--|-observation

电子病历共享文档WS 500-2016--出入量记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--出入量记录CDA

|--|--|--|--|--|--value component |--section |--|--code |--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
标识患者是否
R 有呕吐症状的
标志
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
R
对护理观察结 果的详细描述
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value
护理操作条目 1..*
component |--section |--|--code |--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
R
进行护理操作 的具体名称
规范名称
条目名称
条目基 条目约
数
束
条目描述
元素名称
component |--section
|--|--code
诊断记录章节
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
疾病诊断-疾病 诊断条目
1..*
R
由医师根据患 者疾病情况，
|--|--|--|--code
综合分析所做
|--|--|--|-doseQuantity |--|--|--|-rateQuantity |--|--|--|-consumable |--|--|--|--|-manufacturedProduct |--|--|--|--|--|-manufacturedLabeled Drug |--|--|--|--|--|--|-name |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病案首页CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病案首页CDA

qualifier
|--|--|--|--|--|--|--|--
门诊(急)诊 name
R
断疾病名称
和编码记录 |--|--|--|--|--|--value
|--|--|--|--
|--|--|--|--|--obser-
vation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--|-qualifier |--|--|--|--|--|--|--|-name
|--|--entry |--|--|--observation
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
住院患者损
R2
伤和中毒外 |--|--|--|--|--
部原因 entryRe-lationship
损伤和中毒 外部原因条 0..1
目
转科原因
|--|--|--|--|--representedOrganization |--|--|--|--|--|-component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--organizer
|--|--|--|-|--|--|--|--
住院患者损
R2
伤和中毒外
部原因
|--|--|--|--|--|-obser-vation
|--|--|--|--|--|--code
主要健康问 题章节
颅脑损伤患 者入院前昏 0..1 迷--value
|--|--entry
|--|--|--organizer

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 日常病程记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 日常病程记录CDA
1..1 codeSystemNa me
classCode
moodCode
code
codeSystem
codeSystemNa
me
1..1
displayName
xsi:type
1..1
主要健康章节代码，其中
@code="10154-
R
3",@displayName="PROBLEM LIST",@codeSystem="2.16.840.1.1
|--|--|--|--value
component |--section
|--|--code
诊断记录章节
中医“四诊” 观察结果
0..*
医嘱章节
医嘱内容
0..1
|--|--text
|--|--entry
|--|--|-中医“四诊”观
察结果的详细描
O
述，包括望、闻 、问、切四诊内 |--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|-observation
O
中药用药方法描 述
中药用药方法 0..1
O
中药用药方法描 述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value
属性
基数 约束
说明与描述
主要健康问题章节根元素
对应数据元标识符
code codeSystem displayName
容
|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 交接班记录CDA

电子病历共享文档WS 500-2016--住院病程记录 交接班记录CDA

codeSystemNa
me
|--|--entry
|--|--|--
code
codeSystem
交班时患者所 |--|--|--|--code 患疾病诊断在
codeSystemNa me
O 中医证候特定 分类体系中的 代码
displayName
xsi:type Code
|--|--|--|--value codeSystem
目前诊断-中 医病名代码
0..1
目前诊断-中 医证候代码
0..1
中医“四诊 ”观察结果
0..1
code
R
交班时患者所 患疾病诊断在
|--|--|--|--code
西医诊断特定
编码体系中的
codeSystem codeSystemNa me displayName
编码
xsi:type
Code
|--|--|--|--value codeSystem
codeSystemNa
me
component
|--section
code
displayName
|--|--code
codeSystem
codeSystemNa
me
|--|--text
|--|--entry
|--|--|--
classCode
observation
moodCode
code
R
对患者当前情
|--|--|--|--value codeSystem
入院诊断-西 医诊断编码
1..1
入院诊断章 节
入院诊断-中 医病名代码
0..1
入院诊断-中 医证候代码

电子病历共享文档规范 第8部分：治疗记录


｜ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ
１．．１ 患者角色，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂
｜｜ｉｄ
１．．１
门（急）诊 号 ，其 中 缺 省 值 ＠ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１１＂， 而具体的编号置于ｉｄ／＠ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ中
ＤＥ０１．００．０１０．００
｜｜ｉｄ
１．．１
｜｜｜｜｜ａｓＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＰ ａｒｔＯｆ
１．．１
＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＲＴ＂
｜｜｜｜｜｜ｗｈｏｌｅＯｒｇａｎｉ ｚａｔｉｏｎ
１．．１
病床号，其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂， ＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂
｜｜ｃｏｄｅ
１．．１ 医务人员类别，其中＠ｄｉｓｐｌａｙＮａｍｅ＝＂医嘱执行者＂
｜｜ａｓｓｉｇｎｅｄＰｅｒｓｏｎ
１．．１
其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＳＮ＂， ＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂
｜｜｜ｎａｍｅ
１．．１ 医嘱执行者签名
ＤＥ０２．０１．０３９．００
１．．
病房号，缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＲＴ＂
｜｜｜｜｜｜｜｜ｗｈｏ ｌｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ
１．．１
其中缺省值＠ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＯＲＧ＂， ＠ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｒＣｏｄｅ＝＂ＩＮＳＴＡＮＣＥ＂
｜｜｜｜｜｜｜｜｜ｉｄ
ＷＳ／Ｔ４８２ 卫生信息共享文档编制规范
３ 术语和缩略语
ＷＳ／Ｔ４８２界定的术语和缩略语适用于本文件。
４ 文档内容构成
业务文档内容构成见表１，文档示例参见附录 Ａ。
表 １ 治疗记录文档内容构成
文档构成
信息模块
基数

电子病历共享文档WS 500-2016--麻醉知情同意书CDA

|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--procedure
拟实施麻醉条 目
0..1
拟实施进行的
R2
手术相关操作 的描述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--statusCode |--|--|--|--
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--observation
R
患者对手术的 意见
|--|--|--|--code
风险章节
手术后可能出 现的意外
0..1
|--|--|--|--value
component |--section |--|--code |--|--text |--|--entry
effectiveTime |--|--|--|-entryRelationship
|--|--|--|--|-procedure
|--|--|--|--|--|--code
治疗计划章节
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation

电子病历共享文档WS 500-2016--护理计划CDA


的皮肤护理情 况
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--observation
气管护理条目 1..1
主要描述住院
R
患者护理记录 |--|--|--|--code 的气管护理情
况
|--|--|--|--value
codeSystemNa
息数据元目录"
me
主要健康问题条目取值，其中，
@codeSystem="2.16.156.10011.2. 1..1 R 3.3.11",@codeSystemName="ICD-
10"
护理记录章节根元素
1..1 R 其中，@displayName="护理记录"
护理等级条目
其中
component |--section
|--|--code
健康指导章节
|--|--text |--|--entry
|--|--|--observation
饮食指导条目 1..1
R
主要描述住院 患者的饮食指
|--|--|--|--code
导类型
|--|--|--|--value
属性
基约 数束
说明与描述
C",@displayName="problem list"
人读部分
入院原因条目
其中
@classCode="OBS",moodCode="E
VN "
code
主要健康问题代码，其中，
displayName
@codeSystem="2.16.156.10011.2.

电子病历共享文档WS 500-2016--麻醉术前访视记录CDA


|--|--|--observation
麻醉术前访
R2
视时，对牙 齿听诊结果
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
component |--section
|--|--code
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--origanizer |--|--|--|--statusCode |--|--|--|--component |--|--|--|--|--observation
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--observation
麻醉术前访
R2
视时，对脊 柱听诊结果
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--observation
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--observation
R
对患者病史 的简要描述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
既往史章节
过敏史条目
0..*
体重条目
0..1
|--|--entry
|--|--|--observation
麻醉术前访
R2
视时，对心 脏听诊结果
|--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
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Observation
生命体征章
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
生命体征章 节
体重条目
0..1
入院诊断章 节
疾病诊断编 码
1..1
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--Observation
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--Observation
过敏史条目
0..1
|--|--|--|--code
患者有无过 |--|--|--|--value
敏经历及既
R2
往发生过敏 |--|--|--|--
情况的详细 entryRelationship
描述
|--|--|--|--|--
进行医学随 |--|--|--|--value
R2
访的方式类 别、日期、 |--|--|--|--
间隔 entryRelationship
|--|--|--|--|--|--
Observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value
component |--section
规范名称
条目名称
条目基数
条目约束
条目描述 元素名称
component |--section
|--|--code
有创诊操作 标志
0..1
既往史章节
|--|--|--text |--|--entry
|--|--|--Observation
标识患者是
R2
否接受过有
创诊疗操作 的标志
|--|--|--|--code
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|-substanceAdministratio n
|--|--|--|--routeCode
|--|--|--|--doseQuantity |--|--|--|--consumable |--|--|--|-manufacturedProduct |--|--|--|-manufacturedLabeledD rug |--|--|--|-manufacturedProduct |--|--|--|--|--|--code |--|--|--|--|--|--|--name |--|--|--|-entryRelationship
手术操作章 节
手术操作条 目
0..*
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--procedure
|--|--|--|--code
|--|--|--|--effectiveTime |--|--|--|--|--high |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
对手术操作 |--|--|--|--|--|--value
患者体重的
R2
测量值，计 量单位为kg
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value component |--section
|--|--code
|--|--text |--|--entry |--|--|--Observation
患者所患的 |--|--|--|--code
R
疾病诊断特 定编码体系
R2
对用药过程 的详细描述 |--|--|--|--|--|--value
|--|--|--|-entryRelationship
用药管理章 节
用药条目
0..*
|--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry
|--|--|--Observation
今后治疗方
R2
案的详细描
述
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--entry |--|--|--Observation
|--|--|--|--code
|--|--|--|--value |--|--|--|--effectTime
0..1
医嘱使用备 注
0..1
治疗计划章
节
今后治疗方 案
0..1பைடு நூலகம்
随访条目
0..1
对某事件进
R2
行处理及指 导意见内容 |--|--|--|--code
的详细描述
|--|--|--|--value
|--|--entry
|--|--|--Observation
医嘱执行过
R2
程中的注意
事项 |--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value |--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code
|--|--|--|--|--|--value component |--section
R2
过程的详细 |--|--|--|--
描述 entryRelationship
|--|--|--|--|-observation
|--|--|--|--|--|--code |--|--|--|--|--|--value
|--|--|--|-entryRelationship |--|--|--|--|-observation
中的编码
|--|--|--|--value
component |--section
处理及指导 意见
0..1
|--|--code
|--|--text |--|--entry
|--|--|--Observation
对某事件进
R2
行处理及指 导意见内容 |--|--|--|--code
的详细描述
处理及指导 意见