电子病历1

1点击桌面上的输入工号和密码,原始密码为0000登陆后就可以看到下面的界面上面的图是看到的你自己的病人如果想看到全科的病人点击工具栏上的就可以看到选择全科就可以看到整个科室的病人了.2,如果科室来了新的病号,点击左上角的就可以看到点击接诊就可以看到新的入院病人,选中后点击确定即可。

3，双击要书写电子病历的病人。

就可以进入上面的界面在此界面有更名这个按钮，它的作用是病人在入院登记后名字写错了，那么只需要在住院登记处修改病人的名字，然后点击更名这个按钮，病人的名字就改过来了。

点击相应的按钮进入例如住院志，那么我们就可以看到在左面的一列就是我们已经做好的模板，双击模板就可以载入模板内容病人的一些基本信息入下图如果在住院的时候这些基本信息填入的话，那么会自动载入进去，而不需要医生手写。

如果没有填入，那么需要医生再添加进去。

5这个是我们写病历时候上面显示的工具栏点击文件这个按钮就会看到，这四个是可以切换到其它的界面，如果我们住院志写完了，我们需要进入病程记录写病程，点击病程记录就可以进去了。

这里的保存按钮是，我们在书写的过程中，可能中途有事情还没写完病历，那么这个按钮就可以起到暂存的作用，我们可以继续写下去。

点击保存之后在已写这一栏里，我们可以看到这个状态下的电子病历是可以继续编辑的。

右击一下这个就可以看到删除文件，那么我们就可以删掉整个住院志，然后重新编辑。

6 其它的这些按钮，整洁病历这个按钮点击后就会把电子病历中的一些等过滤掉。

诊断续打和选择续打就是可以接着上次打印，接着续打下面的内容。

7编辑这一栏，上面的撤销，恢复等其它功能都是和我们平时用的word版本的功能一样的。

8点击知识库，我们可以看到下面的双击我们要的内容，然后编辑下面的内容，点击写回就可以把这些内容放在我们的电子病历里了。

9在插入这一栏，他的作用和数据库那个是一样的可以插入一些我们需要的内容，在这里我就不一一演示了10在我们导入的住院志模板里面，可以看到这些列，它们也是可以做模板的。

电子病历操作手册医生随着科技的进步和信息化的发展，电子病历系统已逐渐取代传统的纸质病历，成为现代医疗机构中不可或缺的重要工具。

作为一名医生，熟练掌握电子病历的操作技巧是提高工作效率，并保证医疗质量的关键。

本文将从以下几个方面，向医生介绍电子病历的操作手册。

1. 登录与权限管理首先，医生需要了解如何登录电子病历系统以及如何管理自己的权限。

通常，医生需要使用自己的工作账号和密码登录系统，在登录后，应根据自身的职责和需要进行权限设置，以便在合理的范围内进行病历的浏览、编辑和保存等操作。

2. 病历查阅与编辑医生使用电子病历系统主要是为了查阅和编辑病患的病历信息。

在查阅病历时，医生需要了解如何根据不同的查询条件，如姓名、患者号、科室等，进行病历的检索。

此外，医生还应学会如何查看患者的病情摘要、就诊记录、检查结果等详细信息。

对于需要修改病历的情况，医生应掌握正确的编辑方法，并了解系统中的撤销和保存功能，以便及时修正错误操作或保存修改后的病历。

3. 医嘱和处方管理医生在电子病历系统中还需熟悉医嘱和处方的管理。

医嘱管理包括开立、停止和管理长期医嘱、临时医嘱等。

医生应了解系统中医嘱的撤销、调整和重新开立等功能，并正确操作。

处方管理则涉及处方的开具、调整和打印等。

医生应了解电子病历系统中处方模板的使用方法，以便快速、准确地开具处方。

4. 医疗报告与交流电子病历系统为医生提供了方便的医疗报告和交流渠道。

医生可以通过系统生成各类医疗报告，如手术报告、放射检查报告等，并可将报告发送给其他临床科室或患者。

医生还可通过系统内部的交流平台与其他医生、护士等进行交流与协作。

医生应了解如何正确生成和发送医疗报告，以及如何使用系统内部的讨论和协作功能。

5. 数据安全与隐私保护在使用电子病历系统时，医生还需充分重视数据安全和隐私保护。

医生应遵守相关的数据保护法律法规，严格遵守医院或机构对于电子病历的安全管理规定，确保病历信息不被非授权人员获取或篡改。

首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：m2。

辅助检查：随机血糖：L心电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。

中医健康体检姓名：___________ 性别：____年龄：____出生：_____ 年____月____日职业：___________________ 籍贯：_____ _____ 婚否：_____ 身高：_____cm 体重：_____kg 肤色：_____ _____ 体形：_____ _ ___有无不良嗜好( □抽烟□喝酒□熬夜等等):现住址：______________________________________________________ 主诉：___________________ ___________________ __________________ _ ___________________ ___________________ ___________________ __ _________________ ___________________ ___________________ _____ 现病史：___________________ ___________________ ________________ ___ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____ _______________ ___________________ ___________________ ________既往史：___________________ ___________________ ________________ ___ ___________________ ___________________ ___________________ 请选择下列身体部位所具症状面色（与平常是否不同□红□黄□白□黑□青□有无光泽□）眼象：（红□肿□痛□白睛颜色：色青□色黄□有无血丝□有无瘀斑□有无黑点□有无干涩□昏花□流泪□胀感□眼下颜色----左□右□）舌象、舌质颜色：（红□淡红□淡白□深红□紫红□青□紫□是否有瘀斑瘀点□何处--------舌尖红□舌边红□）舌体：（瘦□胖□舌边有无齿痕□舌体是否干燥□湿润□适中□）舌苔：（厚□薄□黄□白□黑□腻□腐□或有无苔□或有无裂痕□或是否光洁如镜□有无剥脱□）脉象：__________________________________________________________ ________________________________________________________________ *左：（快□慢□有力□无力□粗□细□浮□沉□迟□数□松□紧□是否有停顿□时快时慢□）*右：（快□慢□有力□无力□粗□细□浮□沉□迟□数□松□紧□是否有停顿□时快时慢□）头（痛□晕□胀□麻□木□昏□沉重□在头顶□两太阳穴□后枕部□前额部□全头□）颈（僵□痛□酸□重□胀□部位_____何时加重：睡醒□活动干活□）目（干涩□昏花□眩晕□流泪□左□右□）耳（鸣□聋□痒□痛□左□右□）鼻（不通□流涕□左孔□右孔□全孔□鼻涕稀稠□颜色□有无鼻息肉□鼻中隔偏曲□鼻炎□（副）鼻窦炎□）口（口干、渴否□口苦□口腻□口甜□无味□有无泛酸□有无异味□溃疡□肿痛□睡时是否流口水□）口唇（红润□淡红□深红□淡白□苍白□青黑□干裂□口疮□）呕吐（有□无□食入即吐□早上吃晚上吐□晚上吃早上吐□呕吐为未消化食物□酸水□干呕而不吐□）咽（干□痛□痒□吞咽困难□感觉有异物□）胸（满□闷□胀□痛□热□凉□）乳（胀□痛□增生□肿块□左□右□）胁（胀□痛□热□凉□左□右□）心（烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快□）心下（满□堵□胀□烧□痛□）胃（胀□痛□满□酸□凉□热□疼痛性质□何时加重：饭前□饭后□）腹（肿□胀□痛□满□硬□凉□热□喜按□拒按□喜冷□喜热□有无膨隆□腹部有无静脉曲张□有无肠鸣音□）肩（痛□凝酸□麻□胀□凉□热□部位？左□右□）臂（痛□凉□热□酸□麻□部位？左□右□）手（凉□热□干燥□出汗□麻□抖□部位？左□右□）背（痛□酸□重□麻□胀□凉□热□部位？左□右□）腰（酸□重□痛□麻□凉□热□胀□部位？左□右□上□下□中间□）外阴（肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩□）腿（痛□酸□重□麻□木□肿□胀□凉□热□僵□软□部位？左□右□）膝（痛□肿□胀□酸□麻□凉□热□软□骨痛□左□右□）足（痛□麻□胀□凉□热□左□右□）足跟（痛□凉□热□麻□胀□左□右□ )足趾（麻□痛□胀□凉□热□部位？左□右□）请选择与下列项目对应的身体状况饮（多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜□）食（多□少□喜凉□喜热□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□）睡眠（多□少□平时是否易困倦□是否失眠□多梦□失眠为不易入睡□或睡后易醒□时时惊醒□醒后入睡:容易□困难□）：大便（次数□干□湿□粘□腻□便秘□失禁□颜色□溏泻□是否成形□解时肛门有无灼热□有无不消化食物□有无虫卵□有无脓血□是否感觉总欲大便□但便出不爽□）小便（次数□量多□少□不畅□不禁□颜色□频数□有无血尿□有无浑浊□有无灼热感□小便时有无疼痛□通畅否□气味有无异常□皮肤情况（有无斑疹□斑疹颜色□皮肤颜色□有无肿胀□肿块□质地□疮疖□局部颜色□痒否□痛否□肤温□）★女性还附加以下几条月经（周期□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经□）白带（有□无□多□少□白□黄□腥□臭□）胎产情况（有无经历胎产□孕几产几□□有无流产史□）请回答身体是否有如下这些症状发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□心烦□易恐□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□不喜卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕□）七情何者为重（喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸□）所做过的检查：血常规□大小便□肝肾功能□ x片检查□ b超□内窥镜检□ CT□核磁□其他：__________________________________________________________ ________________________________________________________________。

[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

未予治疗。

近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。

于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗，来我院就诊。

门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来，神志清，精神、食欲可。

大便无异常。

既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西西安。

无疫地接触史，无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。

生育史：1-0-0-1。

家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。

电子病历操作说明（一）引言概述：电子病历系统已经成为现代医疗行业中不可或缺的重要工具。

本文档将为用户提供电子病历操作说明，帮助用户熟悉系统的基本功能和操作流程，以便更高效地记录和管理患者的电子病历信息。

正文内容：一、系统登录和导航1. 用户登录：介绍如何通过用户名和密码登录电子病历系统。

2. 导航栏功能：详细说明导航栏上各个功能按钮的作用，如病历查询、患者管理、医嘱管理等。

二、患者管理1. 患者信息录入：介绍如何录入患者基本信息，包括个人资料、联系方式和医保信息等。

2. 患者病历记录：指导用户如何记录患者的病历信息，包括病史、诊断、用药情况等。

3. 患者档案管理：介绍如何对患者档案进行查看、编辑和删除等操作。

4. 患者隐私保护：提醒用户在保护患者隐私方面的注意事项，如授权访问、数据加密等。

三、医嘱管理1. 新增医嘱：演示如何为患者添加新的医嘱，包括用药、检查和手术等。

2. 医嘱执行和取消：说明用户如何记录医嘱的执行情况，并介绍取消医嘱的操作步骤。

3. 医嘱提醒和修改：介绍系统中提供的医嘱提醒功能，并指导用户如何修改已有的医嘱。

四、病历查询和统计1. 病历查询：演示如何通过患者姓名、病历号等信息进行病历查询。

2. 病历筛选和排序：介绍系统提供的筛选和排序功能，帮助用户更快地找到目标病历。

3. 病历统计：指导用户如何通过系统生成病历统计报表，包括病种分布、用药统计等。

五、数据备份和恢复1. 数据备份：介绍如何将电子病历系统中的数据进行备份，确保数据的安全和可靠性。

2. 数据恢复：指导用户如何根据需要从备份中恢复特定的数据，以防数据丢失或损坏。

总结：通过本文档的阅读，用户可以了解电子病历系统的基本操作流程，包括系统登录和导航、患者管理、医嘱管理、病历查询和统计、数据备份和恢复等方面的内容。

熟练掌握这些操作将帮助用户更好地管理患者的电子病历信息，提高工作效率，并为医疗行业的数字化转型提供支持。

下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。

不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。

结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。

2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。

陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。

3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。

但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。

4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。

青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。

5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。

这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。

6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。

你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。

7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。

当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。

这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。

8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。

他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。

姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。

未引起注意，未行任何治疗。

4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。

未引起重视，自服行军散症状无缓解。

就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。

查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。

为进一步治疗急诊我院收入我科。

发病以来，精神差，睡眠欠佳。

大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。

否认手术外伤史及食物药物过敏史。

预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。

有抽烟，无嗜酒等不良习惯。

中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。

颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。

XX市XX院以下空白门（急）诊病历单姓名：XX 性别：男年龄：5岁科室：发热门诊就诊时间：2021年08月31日09:15主诉：咳嗽咳痰4天，发热1天。

现病史：患儿家属代诉患儿4天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳少许黄痰，伴流涕，1天前开始出现发热，最高体温达38.1℃，具体热型不详，无畏寒、寒颤，无胸痛、气促，无咽痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，曾至某诊所就诊，药物治疗后症状无明显好转，仍反复咳嗽、咳痰，为求进一步诊治，遂来我院发热门诊就诊，自发病以来，患儿神志清楚，饮食、睡眠可，大小便正常。

个人史：否认新型冠状病毒肺炎疫区及相关患者接触史。

既往史：否认药物过敏史；否认蚕豆病病史。

查体：体温：36.9℃，体重：19Kg，神志清楚，双侧睑结膜无充血红肿，咽红充血，双侧扁桃体未见明显肿大，无异常分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，呼吸：24次/分，心率：110次/分，心律齐，手足及臀部未见明显疱疹。

诊断：急性支气管炎。

诊治计划：1.行新型冠状病毒核酸检测并已送检。

2.（2021年08月30日本院）血常规+CRP：WBC：9.5*109/L，N%：68.7%，L%：20.7%，RBC：5.23*1012/L，PLT：201*109/L，CRP：＜10mg/L。

3.用药：愈酚喷托异丙嗪颗粒 5g 口服每日3次；吸入用布地奈德混悬液0.5mg联合硫酸特布他林雾化液2.5mg 加入注射用水2ml雾化吸入立即（护士签字：）。

4.注意休息，多饮水，加强营养，按时服药，加强翻身拍背促进排痰，监测体温、咳嗽、咳痰、呼吸、神志、饮食、尿量及夜间睡眠等变化情况，注意卫生、勤洗手、戴口罩、居室通风。

5.必要时转上级医院进一步诊治，不适随诊。

医师签名：XX日期：2021年08月31日。