Pringle法及Glisson鞘选择性入肝血流阻断法在肝脏切除手术中的效果及临床意义分析

Pringle手法是一种在肝胆外科手术中常用的技术，主要用于控制肝脏的血流。

该手法是由英国外科医生Terence Stanley Pringle 在1946年首次描述的。

在手术过程中，Pringle手法主要是通过以下步骤来实施：
1. 找到肝十二指肠韧带：这是连接肝脏和十二指肠的一个结构，其中包含有肝动脉、门静脉和胆管。

2. 临时阻断血流：使用血管钳或其他适当的工具，轻轻地夹闭肝十二指肠韧带，从而暂时阻断进入肝脏的血流。

这种方法通常被称为“肝血流阻断”或“肝血流控制”。

3. 控制时间：Pringle手法通常是间歇性地应用，因为长时间的血流阻断可能会对肝脏造成不可逆的损伤。

一般情况下，每次夹闭的时间不超过30分钟，然后松开钳子让血流恢复一段时间（如5分钟），然后再进行下一轮的夹闭。

Pringle手法的主要目的是在进行肝脏手术，特别是肝切除术时，减少出血量，使得外科医生能够更清晰地操作并降低手术风险。

然而，这种方法需要谨慎使用，因为它可能会影响肝脏的血流供应，导致肝功能不全或者肝细胞损伤。

因此，在实施Pringle手法时，医生会密切监测患者的生理参数和肝功能指标，以确保安全。

作者简介：余德才，副主任医师、副教授、博士研究生导师，美国MUSC 临床研究硕士，南京大学外科学博士。

国际肝癌协会（ILCA ）和美国肿瘤协会（AACR ）会员。

多家国内外杂志的评审专家。

先后赴香港玛丽医院、美国MUSC 和韩国ASAN 医疗中心研修肝胆外科技术及肝移植。

擅长肝胆疾病诊治，特别是肝胆肿瘤的外科治疗。

精通肝脏外科、胆道外科的腹腔镜手术。

主持国家自然科学基金项目2项及其他省市级科研项目4项。

先后获得省部级科技进步奖2项。

在国内外高水平学术刊物发表论文50余篇，其中第一作者SCI 论文20余篇，参编专著2部。

江苏省十三五科教强卫工程医学重点人才、江苏省“六大人才高峰”高层次人才。

DOI ：10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2018.04.005基金项目： 国家自然科学基金面上项目（81372455）；江苏省兴卫工程重点人才项目作者单位： 210008　南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科通信作者： 余德才，Email ： dryudecai@腹腔镜Glisson 鞘肝蒂解剖法肝切除术余德才【关键词】肝切除术； 腹腔镜； Glisson 鞘； 解剖伴随着外科医师对肝脏解剖的深入认识和微创技术的进步，肝切除手术方式也从开放逐步转为腔镜和机器人手术[1-2]。

无论是开放还是腹腔镜肝切除，手术的共同目标都是切除病变肝脏、减少出血、缩短手术时间和避免肝损伤。

尤其针对肝肿瘤，外科医师还要平衡肿瘤根治和残余肝功能。

术中肝段或肝叶界定是外科医师具体操作的难点和关键。

Glisson 鞘肝蒂解剖法肝切除既能满足肿瘤根治性要求，最大限度地保留剩余肝脏体积和功能，且能解剖界限明确、出血少，是一种简易的解剖性肝切除方法[4]。

1967年Bourgeon 首次报道选择性阻断Glisson 鞘行肝切除。

直到1985年Couinaud 采用Glisson 鞘肝蒂解剖法行左半肝切除。

1986年Takasaki 教授系统临床应用并总结Glisson 鞘肝蒂解剖法肝切除。

摘要摘要目的：研究腹腔镜半肝切除术中选择性入肝血流阻断中鞘内解剖法和鞘外解剖法的选择。

方法：选择我院2013年至2016年41例患者行腹腔镜半肝切除术。

其中A 组患者18例接受鞘外解剖法阻断半肝血流，另外B组患者23例采用鞘内法阻断半肝血流。

比较两组手术患者的手术时间、术中出血量、术后肝功能指标、术后住院时间、出现的并发症等。

结果：两组患者术前一般资料及疾病的良恶性的差异比较无统计学意义(P>0.05)。

两组手术的手术时间鞘外组为294.11±38.85min,鞘内组为321.29±48.83min，两组的手术时间间的比较差异无统计学意义(P>0．05)；术中出血量鞘外组为555.5±206.83ml，鞘内组为655.71±282.19ml，两组的术中出血量的比较差异无统计学意义(P>0．05)；术后住院时间鞘外组为10.44±1.51天，鞘内组为12.14±4.18天，两组的术后住院时间的比较差异无统计学意义(P>0．05)；鞘外组及鞘内组手术患者术后并发症的比较无统计学意义(P>0．05)。

两组术后的转氨酶及胆红素水平的比较差异并无统计学意义。

结论：腹腔镜半肝切除术中采用鞘外阻断法和鞘内阻断法选择性阻断肝门血流均可行，术者可根据合理情况选择手术方法。

关键词：鞘外解剖;鞘内解剖；腹腔镜；肝切除AbstractABSTRACTObjective：Objective to investigate the choice of extraglissonian approach and intraglissonian approach in selective hepatic inflow occlusion during laparoscopic hemihepatectomyMethods：41 cases of laparoscopic hemihepatectomy were selected in our hospital from 2013 to 2016. Among them, 18 patients in the A group were treated with extraglissonian approach (EGA) to block the hepatic blood flow, and the other patients in group were treated with intraglissonian approach (IGA) to block the blood flow in the B group. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative liver function, postoperative hospital stay and complications were compared between the two groups.Results：There is no significant difference between the two groups of the general data and the benign and malignant diseases (P>0.05). For operative time the EGA group is 294.11 + 38.85min, IGA group is 321.29 + 48.83min, there is no statistically significant differences between the two groups (P>0.05); For surgery bleeding the EGA group is 555.5±206.83ml, the IGA group is 655.71±282.19ml, there is no significant difference between the two groups (P>0.05); For postoperative hospitalization time the EGA group is 10.44 + 1.51 days, the IGA group is 12.14 + 4.18 days, there is no significant difference between the two groups (P>0.05); There is no significant difference between the two groups in postoperative complications and postoperative AST、ALT and TBIL level.(P > 0.05) .Conclusions: Total laparoscopic hemihepatectomy is a feasible procedure. performer can choose surgery methods according to the reasonable conditionsKey Words: extraglisson approach; intraglisson approach; laparoscopy; hepatectomy目录目录第1章引言 (1)1.1 腹腔镜肝切除的现状 (1)1.2 腹腔镜半肝切除术的技术难点 (2)1.3 腹腔镜半肝切除术入肝血流阻断 (3)1.3.1 全入肝血流阻断法 (3)1.3.2 选择性半肝入肝血流阻断法 (3)第2章资料与方法 (5)2.1 一般资料 (5)2.2 手术方法 (5)2.2.1 腹腔镜右半肝切除术 (5)2.2.2 腹腔镜左半肝切除术 (6)2.3 患者一般资料收集 (7)2.4 手术情况 (7)2.5 肝功能指标检测 (7)2.6 手术后患者情况 (7)2.7 统计学的分析 (7)第3章结果 (10)第4章讨论 (12)4.1 腹腔镜半肝切除术治疗肝胆管结石 (12)4.2 腹腔镜半肝切除术中出血的讨论 (13)4.3 腹腔镜半肝切除术中胆漏的讨论 (14)4.4 腹腔镜半肝切除术中气体栓塞讨论 (14)4.5 鞘外解剖及鞘内解剖的术中比较分析 (15)4.6 鞘外解剖及鞘内解剖的选择 (16)第5章结论 (17)致谢 (18)目录参考文献 (19)综述 (22)中英文缩略语对照表中英文缩略语对照表第1章引言第1章引言1.1 腹腔镜肝切除的现状自1991年Reich等率先尝试应用腹腔镜技术顺利切除肝脏边缘的良性肿瘤以来，腹腔镜下肝切除技术(1aparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝脏疾病的适应症愈加广泛。

入肝血流阻断法、全肝血流阻断法、绕肝提拉法肝血流阻断等切肝手术肝门阻断技术要点入肝血流阻断法Pring1e法即常温下暂时性阻断全肝入肝血流，通过阻断肝十二指肠韧带，从而阻断入肝血流以减少术中肝脏出血，Pring1e法是目前运用最为普遍的肝血流阻断技术，操作简单，阻断效果切实可靠。

应用时为减轻肝脏缺血再灌注损伤及肠管淤血，应尽量控制单次阻断时间，目前普遍认为Pring1e法安全时限是15至20min,开放5min,必要时如此反复进行。

间断Pring1e法所致的肠管淤血多较为轻微，很少引起肠道屏障功能减退、肠道菌群移位等并发症。

临床上一般使用Fogarty阻断钳或专用血管阻断带实施阻断，尼龙尿管也是经济实用的材料。

半肝血流阻断a.半肝入肝血流阻断法半肝入肝血流阻断法即于第一肝门处解剖病侧的门静脉干和肝动脉，分别予以选择性阻断，左右半肝界面上可出现明显的分界线。

非阻断区域的肝脏没有缺血之忧，可维持正常功能，肠管淤血也得以减轻，因此半肝入肝血流阻断的安全时限显著高于Pring1e法，甚至有学者报道单次阻断时间超过90min也是安全的。

b.半肝Pring1e法半肝Pring1e法即将肝动脉、肝静脉、胆管及包绕的G1ission鞘视为一整体，在G1ission鞘外分离肝蒂分叉部，阻断病侧半肝血流。

方法由于操作过程中不解剖第一肝门，缩短了手术时间，减小了术中血管或胆管损伤概率。

半肝血流阻断仍存在着明显的缺点：在断肝时，未阻断的半肝断面会持续出血，加之可能存在的左右肝交通支，有时肝断面出血可能非常严重，其阻断效果不如Pring1e法；再者，当肝上/下腔静脉和肝静脉未阻断时，血流逆流灌注肝脏，肝血管床内会存有一定的血流量。

为减少这部分出血，可加深麻醉，降低潮气量，使中心静脉压降至5cmH20以下，或采取间断阻断同侧肝静脉。

肝段血流阻断解剖性肝段切除术适用于合并慢性肝炎后肝硬化的肝癌患者，既满足了根治的目的，又规避了术后肝功能衰竭的风险。

腹腔镜肝切除的解剖入路近年来随着微创外科和精准医学的飞速发展，腹腔镜肝切除已经没有禁区，但在外科领域精益求精的精神是每一个外科医师的目标。

一个好的手术入路选择正是开展手术的第一步,也是手术思路的重要一步。

本文就几种常见肝切除入路方式进行简单解读，仅供各位同道参考，错误之处敬请指正。

(一)肝实质入路肝实质入路即是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。

该方法可用于肝段、半肝以及三肝的切除。

肝实质优先入路的腹腔镜肝切除技术，其断肝平面的选择需借助肝脏应用解剖学标志、术前的影像学检查、术中超声定位肝静脉、目标GliSSon蒂的肝表面投影位置及其与肿瘤的关系，以肝表面解剖学标志、GIiSSOn蒂位置走行、标志性肝静脉、下腔静脉为指引进行肝实质离断。

(二)Glisson鞘入路Glisson鞘入路最早由Makuuchi教授于20世纪中叶提出，并以此奠定了解剖性肝切除(anatomicalresection,AR)的理论基础，这是Glisson鞘入路最重要的价值。

GliSSon鞘入路以肝叶、肝段(肝段组合)甚至亚肝段为切除单位，由主要肝蒂出发，攀枝而上，根据具体切除范围在肝实质内解剖出目标肝蒂，然后结扎阻断入肝血流，并显示缺血线，或以PV穿刺亚甲蓝染色或ICG荧光导航的方法确定肝实质离断边界，以实现完整切除门静脉流域的目标。

（三）肝静脉入路肝静脉入路可采取从第二肝门起始，沿肝静脉主干根部从头侧向足侧离断肝实质；也可采用前入路方法在肝脏远侧端寻找肝静脉末梢支，进一步显露肝静脉主干，再向第二肝门方向离断肝实质显露静脉根部。

该方法多用于纵向联合肝段和（或）肝叶切除，如左右半肝切除MHV入路、右后叶切除RHV入路及肝中叶切除LHV和RHV联合入路等，也可在横向肝段间分割时作为掌控断肝平面的方法。

肝静脉入路不仅遵循了MakUUehi教授关于解剖性肝肝切除的定义法则，而且通常来说沿肝静脉主干走行遇到的分支较少，主动显露可避免损伤，降低出血风险。

肝门区域性血流阻断在肝肿瘤切除手术中的应用孙万亮;张登勇;马翔;崔培元;吴维;吴斌全;吴华;鲁正【摘要】目的:探讨肝门区域性血流阻断在肝肿瘤切除术中的应用价值.方法:回顾性分析因肝肿瘤行肝切除术54例病人的临床资料,根据术中肝脏血流阻断技术不同,将54例因肝肿瘤行肝切除术病人分为2组,A组24例病人接受肝门区域性血流阻断术治疗,B组30例病人接受Pringle肝门血流阻断术治疗.结果:2组病人手术时间、术中出血量、肝门血流阻断时间和术后24 h腹腔引流量差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01).术后第3、7天,A组丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素和C反应蛋白水平均低于B组(P<0.05～P<0.01).2组并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05).2组均无围手术期死亡病例.结论:肝门区域性血流阻断技术可明显减少肝肿瘤切除术中的出血量,有效减轻肝功能损害及肝缺血-再灌注损伤,是肝肿瘤切除术中较为合理的控制肝脏出血的方法.【期刊名称】《蚌埠医学院学报》【年(卷),期】2018(043)011【总页数】4页(P1415-1418)【关键词】肝肿瘤;肝缺血-再灌注损伤;区域肝血流阻断术【作者】孙万亮;张登勇;马翔;崔培元;吴维;吴斌全;吴华;鲁正【作者单位】蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004;蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004;蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004;蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004;蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004;蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004;蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004;蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽蚌埠233004【正文语种】中文【中图分类】R735.7肝切除术是治疗肝肿瘤的首选方法，也是唯一可获得根治性治疗的有效方法。

论著半肝血流阻断在肝癌肝切除术中的临床应用研究甘险峰，李明非，杨训，周晓辉，王俭（四川省人民医院肝胆外科，四川成都610072）【摘要】目的探讨半肝血流阻断技术在肝癌行肝切除术中的临床意义。

方法把76例因肝癌行肝切除术的患者随机分为两组：半肝血流阻断组（HVC组）41例，第一肝门阻断组（Pringle组）35例，对两组患者的术中失血量、手术时间、术后肝功能恢复及并发症发生率等指标进行分析。

结果两组手术时间相比，差异无统计学意义，P＞0．05。

两组患者均顺利完成手术。

两组的失血量、肝功能指标、并发症发生率相比，差异有统计学意义，P＜0．05。

结论半肝血流阻断法比Pringle法在肝癌肝切除术中能更有效地减少术中出血及术后并发症，有利于术后肝功能的恢复。

【关键词】肝癌；肝切除术；半肝血流阻断；第一肝门阻断【中图分类号】R735．7【文献标识码】A【文章编号】1004-0501（2012）07-1162-03Study on clinical application of hemihepatic vascular control in hepatectomy for hepatoma．GAN Xian-feng，LI Ming-fei，YANG Xun，et al．The People’s Hospital of Sichuan，Chengdu，Sichuan610072，China【Abstract】Objective To discuss the clinical values of hemihepatic vascular control in hepatectomy for hepatoma．Meth-ods76patients with hepatoma who underwent hepatectomy were divided into two groups：in group HVC41cases and in group Pringle35cases．The influence of the two approaches on the parameters including intraoperative blood loss，operative duration，postoperative hepatic function and complications incidence rate were comparatively analyzed．Results Hepatectomy was success-fully performed in the two groups．There was no significant difference between the two groups in operative duration（P＞0．05）．Significant difference existed between the two groups in intraoperative blood loss、postoperative hepatic function and in postoperative complications incidence rate（P＜0．05）．Conclusion Compare with Pringle，Hemihepatic vascular control（HVC）would be more effective in reducing operation hemorrhage and complications incidence rate，in favour of the recovery of postoperative hepatic function parameters．【Key words】hepatoma；hepatectomy；hemihepatic vascular control；the first hepatic portal control原发性肝癌（PLC）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率居于恶性肿瘤的第5位；病死率位居第3位。

选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的应用邓国明;张耀明;周臻涛;罗宇峰【摘要】Objective To evaluate the safety and feasibility of selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy.Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 26 cases of laparoscopic left hemihepatectomy and 25 cases of open left hemihepatectomy for left intrahepatic bile duct stone from Jan.2014 to Dec.2015.All operations were given selective left hemihepatic inflow occlusion.The related outcomes of the two groups were compared,including operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay.Results The laparoscopic group had significantly shorter operation time,less intraoperative blood loss and shorter postoperative hospital stay than in the op en group [(338.9 ± 53.6) min vs.(373.8 ± 54.4) min,t =-2.311,P=0.025;(303.8±155.5)mLvs.(450.2±259.0) mL,t=-2.458,P=0.020;(8.5± 2.6) days vs.(11.3 ± 2.3) days,t =-4.223,P =0.000].Conclusions Selective left hemihepatic inflow occlusion in laparoscopic left hemihepatectomy is a safe and feasible method.%目的探讨选择性左半肝血流阻断在腹腔镜左半肝切除术中的安全性和可行性.方法回顾性分析2014年1月至2015年12月广东省梅州市人民医院26例腹腔镜左半肝切除术和25例开腹左半肝切除术治疗左肝胆管结石病人的临床资料,术中均采取选择性左半肝入肝血流阻断.对比二组病人的手术时间、术中出血量和术后住院时间.结果腹腔镜组与开腹组相比手术时间短,分别为(338.9±53.6) min 比(373.8±54.4)min,两组比较差异有统计学意义(t=-2.311,P=0.025);术中出血量少,分别为(303.8±155.5)ml比(450.2±259.0) ml,差异有统计学意义(t=-2.458,P=0.020);术后住院时间短,分别为(8.5±2.6)d比(11.3±2.3)d,差异有统计学意义(t=-4.223,P=0.000).术后均未发生肝衰竭.结论选择性左半肝血流阻断在左腹腔镜半肝切除术中的应用安全可行.【期刊名称】《腹部外科》【年(卷),期】2017(030)002【总页数】4页(P113-115,119)【关键词】腹腔镜手术;左半肝切除术;选择性半肝血流阻断【作者】邓国明;张耀明;周臻涛;罗宇峰【作者单位】514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科;514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科;514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科;514031广东梅州,梅州市人民医院肝胆外二科【正文语种】中文【中图分类】R657.3Reich等[1]在1991年完成了世界上首例腹腔镜肝切除。

pringle手法Pringle手法Pringle手法是一种被广泛用于手术中的血流阻断技术，由名叫J. H. Pringle的外科医生首次提出，并被命名为Pringle手法。

该技术通过阻断肝脏或肝内血管的血流，实现在一些肝腹部手术中的出血控制。

Pringle手法可以有效降低手术风险，提高手术成功率。

本文将对Pringle手法的原理、应用、优势以及注意事项进行探讨。

一、Pringle手法的原理Pringle手法的原理基于肝脏的血供特点。

肝脏是一个高度血液供应丰富的器官，大部分血液通过肝的门静脉系统提供。

Pringle手法通过将肝门部的肝动脉和门静脉进行部分或完全阻断，进而降低肝脏的血流，从而减少在手术中的出血风险。

二、Pringle手法的应用Pringle手法广泛应用于多种肝腹部手术中，如肝切除术、肝移植手术以及肝动脉栓塞等。

在这些手术中，出血是一大风险，Pringle手法可以显著减少术中失血量，降低手术难度，提高手术成功率。

此外，Pringle手法还可以用于治疗肝病，如门脉高压症等。

三、Pringle手法的优势使用Pringle手法的主要优势在于它是一种简单可行的血流阻断技术。

相比其他复杂的血流阻断技术，Pringle手法操作简单、易于掌握，并且不需要特殊的设备。

此外，在阻断期间，Pringle手法可使其他内脏器官保持正常血供，减少了术中并发症的风险。

四、Pringle手法的注意事项尽管Pringle手法在手术中具有明显的优势，但也需要注意一些事项。

首先，术前应对患者的肝功能进行评估，以确定是否适合使用Pringle手法。

其次，术中应严格掌握阻断的时间，过长的阻断时间可能导致肝缺血再灌注损伤。

此外，术后还需要密切监测患者的肝功能恢复情况，以便及时采取必要的治疗措施。

结论Pringle手法作为一种血流阻断技术，可以在肝腹部手术中起到出血控制的作用。

其原理简单、操作方便，应用广泛。

使用Pringle手法可以降低手术风险，提高手术成功率。