伤寒论——小青龙汤证

小青龙汤治疗支气管哮喘寒哮证任某，女，48岁，主诉发作性气喘、咳嗽已有1年，1年前患者受凉后出现咳嗽咳痰等症状，痰液为白色泡沫状，伴有气喘气短、胸闷、喉中哮鸣音等症状，在当地医院就诊，检查肺功能和激发试验，表现为阳性，确诊患有支气管哮喘，予以160ug/4.5ug信必可和中药汤治疗，接受治疗后气喘症状有所缓解，但是后续自行停药，加之遇冷受风咳嗽咳痰症状更加严重，于2月前来我院就诊，我院中医师遵循八纲辨证和伤寒六经辩证原则施以经方良方化裁。

首诊患者自诉咽干咽痒，自觉咽部有异物感，欲咳为快，乏力，头痛等症状，伴有入睡困难、舌尖红，舌体偏胖，苔白厚腻，脉细滑，平日十分怕冷，夏天出门也需要穿外衣，空调房建甚至需要穿保暖衣，平素症状控制不佳，中医诊断哮病外寒里饮兼热壅气逆证，中汤药治以解表散寒，温肺化饮兼清里热，方为小青龙汤，处方包括清半夏10g、五味子12g、去皮桂枝10g、甘草6g、芍药10g、干姜10g、细辛6g、生石膏15g、生龙骨30g、生牡蛎30g、苦杏仁15g等，水煎服，每日饭前服用，每剂105ml，分三次服用。

二诊，患者服药后咳嗽缓解，白痰量减少，头痛减轻，但是仍然怕冷、出汗、乏力，持续上方，加入鸡血藤15g、葛根30g，麻黄10g和浮小麦15g；三诊，患者服药后症状有好转，偶有咳嗽、头疼、流清涕、易出汗、睡眠差等症状，修改处方将生牡蛎和生龙骨改为煅牡蛎和煅龙骨各30g、桂枝15g、白芍15g、石膏10g、吴茱萸6g等。

支气管哮喘寒哮症指多种细胞和细胞组分共同参与的一种气道慢性炎症，主要发作时间为清晨或夜间，属于临床常见疾病，多发于中老年群体，大部分原因受到遗传因素、变应原和促发等因素影响。

中医上认为该疾病属于哮症，与饮食不当、外邪入侵、阳虚等机制有关，患者容易出现痰气互搏、肺管狭窄以及气阴痰阻等症状，进而引发气息喘促、痰鸣如吼。

本患者平素在遇冷后会有明显咳嗽气喘，阴虚、痰多、乏力等表现，这些表现都属于停饮症候，根据《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之。

小青龙汤证的寒热兼证--小建中汤证是阴弱阳强小青龙汤证的寒热兼证+小建中汤证是阴弱阳强小青龙汤证的寒热兼证经方医学论坛李国栋小青龙汤证兼内热的表现是脉浮、烦躁。

如《金匮要略》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。

”小青龙汤证兼内热脉浮、烦躁者,张仲景的治法是加石膏清热。

有如大青龙汤证外寒内热脉浮烦躁者用石膏清热一样。

兼内热的表现是脉浮、烦躁，那么兼内寒的表现就应与之相反，应是脉沉、安静。

兼内寒者应加附子温里。

有如麻黄附子细辛汤证、附子汤证、四逆汤证等脉沉内寒用附子温里一样。

这个判断是经过临床验证得出来的。

医案举例：女童8岁半，几天前咳嗽，发低热，服小青龙汤一剂热退，仍偶咳。

几天后复发热，咳嗽加重，自服小青龙汤一剂，热不退、咳不减；服柴胡口服液亦无效。

刻诊：满面潮红，无汗，不恶寒，无烦躁，精神如常，咽不疼，不欲饮水，腹软不胀，舌淡红苔白，脉数而沉、尺脉沉弱。

测腋下体温39℃。

处方：小青龙汤加附子麻黄10g 桂枝10g 白芍10g 细辛3g 干姜6g 五味子6g 苏子10g 炙甘草10g 附子6g3剂水煎服，日一剂。

每剂药用水500毫升，煮取100毫升，分3次温服。

服药一剂，热除，咳嗽明显减轻。

诊断思路：满面潮红，是翕翕发热。

翕翕发热是阳气怫郁在表。

阳气怫郁在表应当脉浮，脉反沉是里阳不足。

无烦躁是邪热未入里。

不欲饮水是脾胃阳气不足。

咳逆是胸肺有水气。

脉数是阴气虚。

胸肺有水气需要外宣发散水气，且又满面潮红，这是阳气怫郁在表不得外越。

阳气怫郁者法当发汗，但是脉沉，不欲饮水是阴寒的表现，需要温里助阳。

故以小青龙汤宣肺发汗化饮，加附子温里助阳。

由此总结：小青龙加石膏汤证是表有邪气合并心下有饮又兼有内热，故表现为脉浮、烦躁。

如果脉沉无烦躁又不欲饮水者，则是表有邪气合并心下有饮又兼有内寒。

所以，翕翕发热、咳逆、无烦躁、不恶寒、不欲饮水、脉数而沉者，是表有邪气、心下有饮并兼有内寒，可与小青龙加附子汤。

倪海厦讲伤寒论之（46条到60条）四六：「伤寒」,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,「小青龙汤」主之。

服汤已,渴者,此寒去欲解也。

所以小青龙汤证的病人,这时候有发热的现象,但是不会口渴, 表示里面水很多,肺里面有积水,水饮很多。

小青龙汤用发汗的把水去掉后,服汤已渴者,此寒去欲解也,喝了小青龙汤会口渴的,就是水去掉了,常常病人呕吐或有什么病,病人吐掉或发汗发掉,病人开始口渴了,口渴就代表胃气回来了,自己会痊愈,病自已会好。

这个观念我们也可以延伸到肾脏病的病人,肾脏病的病人,不流汗也不口渴,如果吃了药以后,结果会发汗也会口渴,就是里寒去掉了。

以上讲的是太阳证上篇。

初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则宜速攻。

中者,受病较久,邪气渐深,正气渐弱,宜攻兼扶。

末者,病已经久,邪气侵凌,正气消残,宜扶正气。

辨太阳病脉证并治法中篇:四七：「太阳病」,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜「桂枝汤」。

这条辨的意思在说：治病是以脉证为重,时间再久, 如果还是「桂枝汤」证,照样开「桂枝汤」,不是只有七天,病情不一样,所以北极的人和非洲的黑人得到感冒,开的药不一样,中医用症状来区分,来开药,像登革热刚开始时开「葛根汤」就好了。

可见本条在侧重外证未解这句,不论病之时日多少,苟无「里有虚寒」,槪与汗解,即里有实证热证,亦以汗解为先,此为仲师之心法。

四八：「太阳病」,下之微喘者,表未解故也,「桂枝加厚朴杏仁汤」主之。

平常太阳证的时候,一定是解表发汗,如果医生开错药攻下, 攻下的药一吃了以后,全身的感觉很明显,血整个往下走,如果是体力比较好的人,下去以后又会回来一下,结果病人感觉微喘,病人没有结胸,如有微喘,代表病还在表还没有解,攻下攻错了,就是「桂枝加厚朴杏仁」,前面的酒客也是用厚朴来燥脾的湿,杏仁润肺润气。

如果伤寒感冒里寒表寒,又咳很久,检查没有「小青龙汤证」,也没有「大青龙汤证」,问怕不怕冷？不怕冷,也不怕热,风吹得很难过,有一点流汗,有咳嗽,「桂枝汤」没有讲咳嗽？有！就是「桂枝加厚朴杏仁汤」。

【每⽇⼀诵】伤寒论第40条第40条伤寒表不解，⼼下有⽔⽓，⼲呕，发热⽽咳，或渴，或利，或噎，或⼩便不利、少腹满，或喘者，⼩青龙汤主之。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个⼈认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重⾃我理解。

毕竟，尽信书则不如⽆书！⽂末有留⾔，⼤家可以发表⾃⼰的注解，⼀起提⾼！⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》伤寒表不解，⼼下有⽔饮，则⽔寒相搏，肺寒⽓逆，故⼲呕发热⽽咳。

《针经》⽈∶形寒饮冷则伤肺。

以其两寒相感，中外皆伤，故⽓逆⽽上⾏，此之谓也。

与⼩青龙汤发汗、散⽔。

⽔⽓内渍，则所传不⼀，故有或为之证，随证增损，以解化之。

清·吴谦《医宗⾦鉴》伤寒表不解，谓脉浮紧、头痛、⾝痛、发热、⽆汗、恶寒之证仍在也。

⼼下有⽔⽓，谓⼲呕⽽咳也。

然⽔之为病不⼀，故⽈：或渴、或利、或噎、或⼩便不利，少腹满，或喘者，皆有⽔⽓之证，故均以⼩青龙汤，如法加减主之也。

经⽈：三焦者决渎之官，⽔道出焉。

膀胱者州都之官，津液藏焉，⽓化则能出矣。

太阳受邪，若⽆⽔⽓，病⾃在经，若有⽔⽓，病必犯府。

病府则膀胱之⽓化不⾏，三焦之⽔⽓失道，停上焦则或咳、或喘，或噎，停中焦则或渴、或⼲呕、或满，停下焦则或⼩便不利，少腹满，或下利，凡⽔所⾏之处，皆得⽽病之也。

⼩青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮，亦汗法中之峻剂，与⼤青龙汤并得其名。

⼀以治太阳表实之热躁，⼀以治太阳表实之寒饮也。

程知⽈：此明伤寒表证未解，⽔积⼼下，散寒涤饮法也。

汪琥⽈：『明理论』云：青龙主风寒两伤之疾固已。

伤寒表不解，则⿇黄可以发；中风表不解，则桂枝可以散。

惟其表不解，⽽⼜加之⼼下有⽔⽓，则⾮⼆汤所能发散，必以⼩青龙汤，始可祛除表⾥之邪⽓尔。

清·柯琴《伤寒来苏集》发热是表未解，⼲呕⽽咳，是⽔⽓为患。

⽔⽓者，太阳寒⽔之⽓也。

太阳之化，在天为寒，在地为⽔。

其伤⼈也，浅者⽪⾁筋⾻，重者害及五脏。

⼼下有⽔⽓，是伤藏也。

伤寒论》总结伤寒论》总结一、太阳病一）提纲太阳病的特征是脉浮，头项强痛且伴随恶寒。

（1）太阳中风证的特征是太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓。

（2）太阳伤寒证的特征是太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧。

（3）太阳温病的特征是太阳病，发热而渴，不恶寒。

（6）二）太阳病本证1、桂枝汤证桂枝汤适用于太阳中风，阳浮而阴弱的患者。

阳浮导致自发热，阴弱导致自出汗，患者恶寒、恶风、发热、鼻鸣干呕。

桂枝汤的治疗原则是解肌祛风，调和营卫。

组成为桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。

服用时，须在服药后喝热稀粥，直到全身微微有汗为止。

如果病情较重，可以每天服用一次，一周后观察病情。

（12）适应证：1）头痛、发热、汗出、恶风的患者。

2）初服桂枝汤时，烦躁不安的患者，可以先刺风池、风府，再服用桂枝汤。

3）伤寒发汗后，半日内病情再次加重，脉浮数的患者。

4）太阳病，下之后，其气上冲的患者。

5）病人常自汗出，这是荣气和的表现。

荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和XXX。

以荣行脉中，卫行脉外，再次出汗则XXX，病情得以缓解。

6）患者脏器无其他疾病，时常发热自汗出而不愈，这是卫气不和的表现。

在这种情况下，先让患者发汗，病情会得到缓解。

2、麻黄汤证麻黄汤适用于太阳病，头痛、发热，身体和骨骼疼痛，恶风，无汗而喘的患者。

麻黄汤的治疗原则是发汗解表，宣肺平喘。

组成为麻黄、桂枝、甘草、杏仁。

服用时，先煮麻黄，再温服八合，等待微微出汗后再停止服用。

（35）3、大青龙汤证大青龙汤适用于太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身体疼痛，不出汗而烦躁的患者。

如果患者脉微弱，汗出恶风，则不适合服用大青龙汤。

服用后会出现厥逆、筋惕肉?等逆症。

治疗原则是辛温解表，内清郁热。

组成为麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。

服用时，先煮麻黄，等待微微出汗后停止服用。

（38）4、小青龙汤证小青龙汤适用于伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘的患者。

小青龙汤---解表散寒，温肺化饮。

止咳平喘小青龙汤 (方组、临证参考用量)麻黄芍药干姜五味子(炙) 甘草桂枝半夏细辛各9g 上8味，以水2000ml，先煮麻黄，减400ml，去上沫，再下诸药，取600ml，去滓，温服200ml。

(功效)解表散寒，温肺化饮。

止咳平喘。

(主治）主证：恶寒，发热，无汗，身痛，干呕，咳嗽，喘息，痰多稀白，苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。

副证：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或脉弦细、细滑。

(临证加减）1.重剂小青龙汤治疗支气管哮喘：药用蜜炙麻黄15g,桂枝9g，干姜9g，制半夏30g，细辛6－9g，白芍30g，甘草9— 15g。

寒痰黏稠者，加旋覆花(包煎)、苏子、白芥子各9g，莱菔子30女；痰热壅肺者，加鱼腥草、开金锁、生石膏各30g，淡鲜竹沥30ml，象贝9g。

上方每日1剂，水煎2次，白天服2次，临睡前服前1次，必要时两煎并工次顿服。

服完2、3剂病情趋向稳定，逐渐减本方剂量，加入益气固体，补肾纳气之品，以资调理，巩固疗效。

有关细辛用量，历代文献有“单味服用不过钱，过量有气闭致死”之说。

但余用到9g无此弊，认为这可能与配适量甘草制之而缓毒。

2．小青龙汤加减治疗咳喘：药用麻黄、干姜各3—9g，桂枝3~12g，细辛2—6g，五味子、半夏各4—9g，白芍、炙甘草各3 —6g。

随症加减，每日工剂，水煎服。

治疗期间禁酒；出现呕吐、腹泻、眩晕者停药；孕妇及肝功能不良者禁服；高血压、心脏病、过敏体质、年老体弱者慎用麻黄。

3。

小青龙汤去麻黄加杏仁治喘：30例均属肺寒伏饮型。

病程最短6年，最长40余年。

[四川中医，1996，《12，：3s]4．肺寒饮重，背部冷甚如掌大者，加重干姜之用量；口渴烦躁，咳剧面赤，舌苔黄，痰黏稠而色转黄者，邪从里化热，当轻用姜、辛，加生石膏、黄芩、前胡等清热之品。

5。

黄昏咳喘阵作，宜加盐水炒知母、黄柏；五更咳喘频作，可加黛蛤散、桑叶、菊花，寒温并用，标本兼顾，使寒从外解，火得内平；大便秘结者，酌加郁李仁，火麻仁、瓜蒌仁。

哮喘的真正克星——经方小青龙汤为您推送优质的经方医学知识支气管哮喘( bronchial asthma) 简称哮喘，哮喘是一种呼吸道慢性炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。

常在夜间发作或加重，哮喘也是呼吸系统发病率比较高的疾病，尤其年轻人常见。

西医用氨茶碱，舒弗美，及多种抗生素治疗，然后后来发展到服用激素，一直没法停药，每天必须维持吃西药治疗，冬季加重，夏季缓解，患者感觉十分痛苦及悲观。

古语有云“名医不治喘，治喘不露脸”，肺系喘哮诸疾，正虚邪聚，辨证复杂，中医诊疗鲜有效愈。

没有经验的中医或者时方派中医都很怕治哮喘，因为治咳嗽容易，治哮喘难，俗有“内科不治喘，治喘丢了脸”之说，是说哮喘病难治。

其实不是哮喘病难治，而是他们对《伤寒论》研究不深，水平不高，临床经验不够丰富导致的疾病难愈。

当然，哮喘确实是比一般的咳嗽稍微麻烦点，但是并非不能治疗。

从六经辨证来看，哮喘常表现为太阳病或少阳病，或者是太阳太阴合病等，我临床治疗常用小青龙汤、射干麻黄汤、大柴胡汤等方子治疗，具体看辩证处理，有时候还得把脾胃和肾气补上方是治根。

《证治准绳》说：“其元耗损，喘生于肾气上奔。

”本文讲述经方小青龙汤可为哮病治疗。

小青龙汤是来自《伤寒论》的传统经方，至今仍有确切的临床指导意义。

虽然小青龙汤的传统方义在于解表散寒、温肺化饮，实际上，在。

临床上适当辨证加减，合理应用，可适用于寒、热、痰、饮等各型哮喘。

虽英人痰热较多，但本人多年在治疗哮喘的过程中，应用小青龙汤灵活加减，仍可取得满意疗效，故总结经验与典型验案如下：一、小青龙汤的组方与方解：《伤寒论》：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；渴者，此寒去欲解也。

小青龙汤主之。

”“小青龙汤，治咳逆倚息不得卧”。

综《伤寒论》之原意，小青龙汤是用以治疗喘急或咳嗽，表寒内饮，而热像不明显的。

麻黄桂枝：辛温表散、宣肺平喘；白芍配桂枝：调和营卫、且润肺育阴；乾姜细辛：温化内饮、兼散表寒；五味子：温敛肺气、平逆止咳；半夏：燥湿化痰、降气和胃；炙甘草：调和诸药、且配白芍，酸甘化阴以佐麻桂之辛散太过。