罗哌卡因用于妇产科手术患者腰硬联合的有效剂量

罗哌卡因用于妇产科手术患者腰硬联合的有效剂量
张鸣 甘肃省礼县第一人民医院麻醉科 邮编：742200
收件人手机号： 邮寄地址：甘肃礼县第一人民医院

摘要：目的：确定妇产科手术患者，罗哌卡因用于腰硬联合的有效剂量。方法：择期行
子宫全切术、剖腹产术患者各30例。ASA分级Ⅰ级Ⅱ级。经L2～L3间隙行脊柱—硬膜外
联合穿刺：第一例患者罗哌卡因剂量为11mg，注射时间为30秒，采用序贯法，根据腰麻是
否成功，确定下一例患者的罗哌卡因剂量，相邻剂量梯度为1mg。结论：罗哌卡因用于妇产
科手术剂量为11mg。
关键词：酰胺类、剂量效应、妇产科手术、腰硬联合麻醉
腰硬联合麻醉是一种起效快、麻醉效果确定、起效快、肌松作用完善、镇痛效果好，便
于调节麻醉平面，也可经硬膜外导管追加麻醉药，能完成长时间手术，广泛用于妇产科手术。
罗哌卡因是第一个左旋体酰胺类局麻药，作用时间长、毒性低、副作用少，有麻醉和镇
痛双重效应[1]，由于其在低浓度时具有感觉与运动阻滞分离的特性，从而更加适合于分娩镇
痛时的硬膜外阻滞。一般情况，硬膜外用药需要较高的浓度和剂量。罗哌卡因的血浆浓度取
决于剂量，用药途径和注射部位的血管分布，罗哌卡因符合线性药代动力学。最大血浆浓度
和剂量成正比。本品的用药浓度不宜超过7.5mg/mL，一次最大剂量为200mg。老年人或者
合并其他严重疾患而采用此药时，应尽量改善病人的状况，剂量也适当调整。由于罗哌卡因
在肝脏内代谢，严重肝病病患者慎用。肾功能不全者应减少剂量应用。剂量过大或者意外注
入血管内可引起中枢神经系统和心血管系统毒性反应。毒性反应[2]发生时处理：①立即停止
给药；②给氧，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管和人工呼吸；③轻度兴奋者，可静脉注
射咪达唑仑（咪唑安定）0.05～0.1mg/kg，或者地西泮0.1～0.2mg/kg；④惊厥发生时应静脉
注射丙泊酚或者硫喷妥钠1～2mg/kg，如果惊厥仍未控制，可静脉注射琥珀胆碱1mg/kg，
但应有复苏设备。如果缺乏相应药物或条件，也可用地西泮或咪达唑仑制止惊厥；⑤出现循
环抑制时，应快速有效补充血容量，同时根据具体情况酌情使用血管活性药物以维持血流动
力学的稳定；⑥发生呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏。
注射前及注射期间，仔细回吸以防止血管内注射，局麻的副作用几乎少见，在临床中病
人的低血压发生率39%，恶心发生率25%。
资料分析
病例选择 择期子宫全切手术30例，剖腹产手术30例，ASA分级Ⅰ级Ⅱ级,妇科年龄
48-60岁，产妇年龄18-40岁，体重50-110kg,身高150-175cm，无心血管系统疾病、无神经
系统疾病、无肝脏疾病，无肾脏疾病，无高血压，无严重贫血者，无糖尿病史，孕妇无子痫，
无胎儿宫内发育或先天性发育异常，无前置胎盘。
麻醉管理 麻醉前1～2个小时给予巴比妥类药或者苯二氮卓类药，，进入手术后常规
监测血压监测，脉搏检测，心电图监测，脉博氧饱和度监测，呼吸末二氧化碳监测等；开放
外周静脉,输注乳酸钠林格氏液；采用一点穿刺法，左侧卧位，下径L2-3或者L3-4间隙用
18号硬膜外穿刺针进行硬膜外腔穿刺，针的刺入位置必须在脊柱的正中矢状线上，穿刺针
与病人背部垂直，针尖稍向头侧缓慢刺入，体会阻力变化，穿透黄韧带有阻力骤然消失感，
提示成功进入硬膜外间隙，再以生理盐水阻力消失法验证硬膜外穿刺是否成功，确定成功后
再用26号腰麻针通过硬膜外穿刺针刺破蛛网膜下腔,见有清凉脑脊液流出后,将罗哌卡因(批
号:国药准字H20052666,成都天台山制药有限公司)，用生理盐水稀释10ml,抽取11mg(第一
例患者),经45—60秒注入蛛网膜下腔，然后退出腰麻针，再经硬膜外穿刺针向头端置入硬
膜外导管3cm，置管后注入0.2ml生理盐水检验负压，退出硬膜外穿刺针，固定导管。注意
脑脊液回抽不畅时,硬膜外腔置管时出血或置管不畅或操作时间太长,则排除本病例。注药后
5分钟用针刺法测定感觉阻滞平面。并采用改良Bromage评分（0分：无运动阻滞，腿伸直
可从床上活动；1分：能伸腿不能抬腿，能屈膝；2分：不能屈膝只能活动踝关节；3分：
不能活动踝关节），评价运动阻滞程度。
分别在切皮、牵拉腹膜，牵拉子宫、关腹、缝合皮肤时进行VAS评分（0分为无痛，
10分为剧烈疼痛）。肌肉松弛程度由妇产科医生评定。
腰麻成功的标准：（1）给药经10分钟内感觉阻滞平面达T8；（2）改良Bromage评分
≥1分；（3）切皮、缝合皮肤时VAS评分≤2分；（4）术中肌松满意，麻醉不成功时，硬膜
外注射利多卡因或者罗哌卡因完成手术。术中发生低血压或心动过缓时分别静脉滴注麻黄碱
10mg，阿托品0.5mg纠正；术中发生呼吸困难时，面罩给氧，必要时气管插管或人工呼吸
等进行处理。
罗哌卡因有效剂量的确定：第一例患者罗哌卡因的剂量为11mg，采用序贯法，根据腰
麻是否成功，确定下一例患者的罗哌卡因剂量，相邻剂量梯度为1mg。如此反复，直至出现
7个转折点（即从要麻成功到不成功，或从腰麻不成功到成功），采用序贯法计算罗哌卡因
腰麻的有效剂量。
项目记录：记录术中低血压、心动过缓和呼吸困难的发生情况；手术时间、术后头痛、
皮肤瘙痒、术后暂时性神经综合征（术后24小时内出现腰背部持续性疼痛，可放射到双侧
臂部和下肢）等的发生情况。
结果：术中低血压和心动过缓的发生率分别为14%和4%。无一例患者发生呼吸困难。
麻黄碱的最高剂量为20mg；阿托品的最高剂量为0.5mg；术后头痛发生率为4%；术后皮肤
瘙痒发生率为4%。无一例患者发生术后暂时性神经综合征。
讨论
穿刺间隙是影响腰麻时感觉阻滞平面的重要因素。由于脊柱的生理弯曲，仰卧位时，
L3最高，经L2～3间隙蛛网膜下腔给药时，药液将沿脊柱的坡度向胸段扩散，感觉阻滞平
面偏高，经L3～4间隙或L4～5间隙蛛网膜下腔给药时，药液将沿脊柱的坡度向骶骨段扩
散，感觉阻滞平面偏低。妇产科手术椎管内阻滞范围应达T10～S5。因此，罗哌卡因L2～3
间隙蛛网膜下腔给药的选择是合理的。
蛛网膜下腔注射低浓度或者小剂量罗哌卡因的安全性良好，无一例患者发生暂时性神经
综合征。
序贯法是研究药物量—效关系的经典方法。因此采用该方法确定罗哌卡因的剂量，初始
剂量为11mg，梯度为1mg。

参考文献：
［1］ 宋德富 妇产科手术的临床麻醉意外和并发症的预防与处理，临床麻醉意外和并发症
的预防与处理 人民卫生出版社，2007（619—621页）
［2］ 吴新民 局部麻醉药罗哌卡因的临床应用，麻醉学高级教程 人民军医出版社，2009
（110页）