罗哌卡因在剖宫产术腰麻的应用研究进展

ｌｏｃａｌ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｄｏｓｅ，
ห้องสมุดไป่ตู้
径Ⅲ】。或其本身对脊髓直接刺激，诱导细胞凋亡有关。国内的 金小高等¨引对罗哌卡因、布比卡因、利多卡因腹腔注谢对中枢 神经毒性的研究中发现，虽然罗哌卡因致小鼠半数中毒剂量 （ｃＤ∞）和半数致死剂量（ＬＤ∞）显著高于布比卡因，但罗哌卡 因的ＬＤ卯／ｃＤ∞小于布比卡因，即后者的治疗指数高于前者， 表明罗哌卡因一旦发生中枢毒性反应，则具有较强的毒性反 应。余凌等¨”在鞘内注谢罗哌卡因对大鼠脊髓神经毒性的研 究中指出，鞘内０．７５％罗哌卡因和小剂量ｌ％罗哌卡因对大鼠 无脊髓神经毒性，大剂量的ｌ％罗哌卡因可产生脊髓毒性反 应，但比大剂量０．７５％布比卡因毒性小。国外的研究显示，罗 哌卡因呈浓度依赖的方式使脊髓软膜血管收缩¨“。而国内的 郭艳辉等¨纠实验研究也显示，０．５％罗哌卡因是安全的，而 １％罗哌卡因可致脊髓缺血性损伤。总之，罗哌卡因与其他局 麻药一样，在大剂量、高浓度时导致神经毒性是肯定的，用于 蛛网膜下腔还需慎重。由于临床研究资料有限，建议其浓度 不要超０．７５％。虽然国人剖宫产术罗哌卡因腰麻的安全有效 量为１５ ｍｇ【驯，而妊娠可使神经组织对局麻药敏感性增加，这 一方面与孕妇脑组织与血浆中孕酮含量升高有关；另一方面， 与妊娠后硬膜外腔静脉丛充盈使腰骶部容积相对减少，局麻 药容易向头端扩散有关。因此，孕妇用药的危险性高于非孕 妇，即腰麻后产妇产生神经症状的可能性较高，因此，一般主 张脊麻剂量应减少３０％一５０％。 目前，临床上使用的布比卡因是“Ｓ”型和“Ｒ”型的混合体， 其心脏毒性主要是“Ｒ”型。罗哌卡因的化学结构与布比卡因相 似，为单一的“Ｓ”型镜像体，因此，其心脏毒性较低。Ｇｒｏｄａｎ 等呤¨研究了不同局麻药静脉输注下对狗的心肌毒性和复苏情 况，结果罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因、利多卡因致循环虚 脱的累计剂量分别为（４１．６±４．９）ｍｓ／ｋＳ、（２７．３±２．０）ｍｇ／ｋｓ、 （２１．７±２．６）ｍｓ／ｋＳ、（１２７．２±５．２）ｍｓ／ｋＳ，而复苏后致死率分别 是１０％、３０％、５０％、ｏ。姚尚龙等僻’的动物实验表明，罗哌卡因 的心脏毒性与心肌细胞线粒体对脂类底物的氧化作用受抑制
ａｎａｌｙｓｉｓ ２０
［５】
Ｍｉｎ伍Ｓ，Ｖｄ眩Ｉ．Ｃｅｎｔｒａｌ ａｎｄ
ｒｅｖｉｅｗ
ｄ ｔｈｅ
４治疗与预后
ＯＦ是一种真性良性肿瘤，一旦确诊，即应行完整肿瘤切 除，其复发率很低。但若施行刮除术，其复发率可达２８％【Ｉ Ｊ。 通常认为，ＦＤ应在青春发育期完成后行手术。因在青春 期前、后雌激素呈急剧分泌，雌激素能促进骨中钙的沉积。杨 威等ｕ引观察到，２０岁以下的２０例中１００％雌二醇阳性，而２ｌ 岁以上者１３例，仅１例阳性。文献有报告，２０岁以前手术后 ＦＤ继续生长率为３４．３％，２０岁以后手术仅为１０％。牛宁 等【１４ ｏ报告，１０岁以下手术２例中１例复发，ｌＯ一２０岁手术２３ 例中有２例复发，２０岁以后手术１３例，无１例复发。相金贵 等¨纠报告，２０岁以前手术复发率达５２．９４％，２０—３０岁为 ２０％，３０岁以后５例均无复发。部分切除术复发率为４０％，完 全切除为２５％。值得注意的是，ＯＦ还可继发动脉瘤性骨囊 肿【１６．１７］，有的ＦＤ病变可以发展为肉瘤（多数为骨肉瘤），主要 发生于颌面部骨。Ａｌｓｈａｒｉｆ等…报告麦一澳氏征者其恶变率 达４％，单骨型ＦＤ恶变占０．４％。 综上所述可见，无论对临床、ｘ线或病理切片企图依据其 一特征作为诊断依据是很困难的。因此，强调综合三者特征 进行判断，才能使诊断符合率得以提高。找到有助鉴别诊断 的标志物，将大大提高客观诊断率。 参考文献
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罗哌卡因的阻滞效能
罗哌卡因属于酰胺类局麻药，与布比卡因相比，两药的
万方数据
１５３９
ｐＫａ值和蛋白结合率相似，但其脂溶性明显低于布比卡因，因 此，罗哌卡因的麻醉作用可能弱于布比卡因。实验研究发现， 低浓度罗哌卡因对主司运动的有髓鞘纤维Ａ仃纤维的阻滞，弱 于主司痛觉的无髓鞘的Ｃ纤维，这主要与其脂溶性有关。罗 哌卡因用于腰麻效果好，低浓度时有显著的感觉一运动神经 分离，阻滞后运动功能恢复快于感觉功能。患者术后下肢运 动功能恢复较早，这对产妇术后功能的恢复尤为有益。 罗哌卡因蛛网膜下腔运动神经的阻滞能力较弱，约为布 比卡因的１／２—３／４，且阻滞时间短于布比卡因Ｈｊ，这可能由于 罗哌卡因的脂溶性仅为布比卡因的１／１０，导致其对运动神经 鞘膜、神经膜及血脑屏障穿透力的差异。对于剖宫产术，罗哌 卡因的浓度明显影响运动神经阻滞效果”】。Ｐａｒｐａｇｌｉｏｎｉ等旧Ｊ 用Ｕｐ－ａｎｄ－Ｄｏｗｎ法研究了左旋布比卡因和罗哌卡因腰麻下剖 宫产术的最小局麻药剂量（ｍｉｎｉｍｕｍ
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有关，而且其心脏毒性远小于布比卡因，临床应用是安全的。 Ｋｈａｗ等¨１实验也显示，罗哌卡因的心脏毒性较低，两药的致死 量值为１：２．９，在静脉注射７５—２００ ｍｇ的５个病例中，均未出 现心脏毒性表现。从给药途径看，血药浓度由高到低顺序是： 静脉、骶部硬膜外、宫颈旁注射、腰部硬膜外、肌注，最后是蛛 网膜下腔。而蛛网膜下腔给药少，血运差，其血药浓度似乎可 忽略，因此，发生中毒反应的概率相当小。
ＭＬＡＤ），分别为１０．５８ ｍｇ和１４．２２ ｍｇ，其麻醉效能弱于前者。 Ｋｈａｗ等ｐ’用不同剂量罗哌卡因用于剖宫产术蛛网膜下腔阻 滞的效果进行临床研究，结果显示其半数有效剂量（ＥＤ卯）为
１６．７
ｍｇ，９５％有效剂量（ＥＤ铅）为２６．８ ｔａｇ，其感觉、运动阻滞
持续时间具有剂量相关性。而Ｃａｒｍｏｃｉａ等哺１用０．５％罗哌卡 因腰麻下剖宫产术，测出运动阻滞ＥＤ鳓却为５．７９ ｍｇ，与Ｋｈａｗ 等¨１的研究结果明显不同。可能与研究所采用的ＥＤ∞计算方 法和种族差异有关。而我们在临床上，均发现罗哌卡因、布比 卡因随剂量增加而感觉、运动阻滞的持续时间延长。国内的 关键强等悼１观察等效剂量的罗哌卡因、布比卡因、丁卡因腰麻 用于剖宫产术的麻醉，表明其麻醉效能相似，适于剖宫产术麻 醉，其感觉、运动的阻滞起效时间、程度及恢复时间、阻滞平面 相似，而罗哌卡因的最大阻滞时间和最大运动阻滞时间较布 比卡因长，这可能与脂溶性较低有关。而在与等剂量的布比 卡因临床对比观察中，证明同样适于剖宫产术，但运动阻滞起 效时间慢、作用弱，且恢复迅速…。
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罗哌卡因在剖宫产术腰麻的应用研究进展
彭 伟
（广西壮族自治区妇幼保健院，南宁市５３０００３） 【关键词】 罗哌卡因；蛛网膜下腔麻醉；剖宫产术；效能；毒性
３
罗哌卡因剖宫产术对血流动力学及新生儿的影响
导致腰麻后血压下降因素是多方面的，其重要的一点是
除脊髓交感神经被阻滞后引起血管容量扩张，造成有效血容 量相对不足外，还与下肢肌张力改变对静脉回流的影响变化 有关。而罗哌卡因对运动神经阻滞弱，使下肢肌张力对静脉 回流影响轻，从而使血压下降幅度较小。此外，关键强等呤１研 究认为，等效剂量下罗哌卡因低血压发生率低于布比卡因和 丁卡因，可能与其最大阻滞时间和最大运动阻滞时间较布比 卡因较慢，有利于患者的代偿有关。罗哌卡因对心脏的抑制
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表现和ｘ线改变可能更具诊断意义。 ＯＦ中三种类型的区别¨．２】：经典的ＯＦ纤维组织富于细 胞，内含席纹状（ｓｔｏｄｆｏｒｍ）模式编织骨的分隔骨小梁，偶尔呈 球形，砂瘤样钙化，有包膜；ＪＴＯＦ纤维组织中包含细胞的带状 类骨质，骨小粱纤细、幼稚，外周密集地围绕一排肿大的成骨 细胞；ＪＰＯＦ其特征为类似骨小体的骨小块，致密细胞的球形牙 骨质样砂瘤样钙化，还可有编织骨及层板骨构成的小梁，间质 形成类似动脉瘤样骨囊肿，多核巨细胞、核分裂及出血。
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