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腰麻加连硬外麻醉两点穿刺用于剖宫产术的临床观察五三五医院麻醉科王亚华[摘要]目的观察小剂量重比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞加硬外腔阻滞（CSEA）用于剖宫产手术的麻醉效果，并与单纯硬膜外麻醉（EA）进行临床比较。
方法60例临产妇，随机均分为CSEA和EA两组。
CSEA组采用腰硬两点穿刺，腰穿见脑脊液（CSF）后缓慢注入重比重罗哌卡因15mg，调节平面达T6。
EA组穿刺置管成功后，注入局麻药（XNM合剂）约１５～２０ml至阻滞完善平面达T6水平。
术后硬膜外管接一次性镇痛泵。
记录注射局麻药开始到胎儿娩出的时间（I-D），手术时间及新生儿1min和5min的Apgar评分。
术后24h随访并记录VAS。
结果两组产妇均无呼吸抑制，脉搏血氧饱和度均大于98%。
CSEA组低血压发生率较EA组高(P<0.05), CSEA组牵拉反应发生率明显少于EA组，CSEA组氯胺酮等静脉辅助药的使用明显少于EA组。
CSEA组VAS术毕时评分优于EA组（P<0.05），CSEA组I-D时间明显短于EA组（P<0.05）。
两组婴儿Apgar评分均在正常范围。
两组术后24hVAS差异无统计学意义。
结论腰麻加连硬外麻醉用于剖宫产术，母婴安全，麻醉效果确切，值得临床推广。
[关键词] 腰麻；连硬外麻；罗哌卡因；剖宫产术剖宫产术常选用硬膜外麻醉（EA），但存在起效慢、阻滞不够完善、肌松欠理想等缺陷。
腰麻（SA）起效快，作用完善肌松好，但对血流动力学影响较大，同时头痛发生率较高。
腰麻加连硬外麻醉（CSEA）结合了EA和SA的优点，在产科手术中逐渐广泛使用。
本研究观察小剂量重比重罗哌卡因CSEA用于剖宫产手术的麻醉效果，并与EA进行临床比较。
资料与方法一般资料60例足月妊娠、单胎初产、健康临产妇，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄22~35岁，体重55~82kg，心肺功能正常，无妊娠高血压综合症，无椎管内麻醉禁忌，无胎儿宫内窘迫，拟行剖宫产术。
罗哌卡因与布比卡因分别复合芬太尼腰麻用于剖宫产麻醉效果分析【摘要】目的研究罗哌卡因与布比卡因分别复合芬太尼腰麻用于剖宫产的麻醉效果。
方法随机选取我院择期进行剖宫产的孕妇80例，随机分为实验组与对照组，每组各40例。
两组病例基本护理与手术方式相同，麻醉方式实施两种方案，手术前实验组给予鞘内注射罗哌卡因联合芬太尼麻醉；对照组给予鞘内注射布比卡因联合芬太尼麻醉。
结果两组麻醉效果比较，实验组患者感觉阻滞平面达到t6，对照组患者感觉阻滞平面达到t6；实验组感觉阻滞平均起效时间为（68.6±15.9）s，对照组为（51.7±12.1）s，两组数据对比有统计学差异；实验组感觉阻滞恢复时间为（128.6±35.9）分钟，对照组为（105.5±33.9）分钟，差异有统计学意义（p0.05[2]。
1.2 麻醉方法全部患者均在知情情况下自愿参加本次研究，实验组患者给予鞘内注射10mg罗哌卡因联合25μg芬太尼加葡萄糖混合液；对照组患者给予鞘内注射8mg布比卡因联合25μg芬太尼加葡萄糖混合液。
麻醉时患者侧卧进行腰椎椎间隙穿刺，将麻药注射入蛛网膜下隙[3]。
1.3 疗效评价标准两组患者经过不同麻药麻醉后对比麻醉效果、通过bromage评分法判断患者运动阻滞情况、比较新生儿apgar 评分以及观察血流动力学改变。
运动阻滞情况判断标准：0级为没有运动阻滞；1级为无法支腿抬高；2级为不能屈膝；3级为不能屈踝关节。
观察血流动力学改变时记录患者基础值、腰麻后15分钟时、最低值舒张压与收缩压。
1.4 统计方法本实验所有统计学计算采用spss16.0统计学软件完成。
各组间差异比较采用方差分析x2检验，以p<0.05为有统计学意义。
2 结果2.1 两组患者运动阻滞情况所有患者在经过麻药麻醉后，通过bromage评分法判断患者运动阻滞情况。
结果显示：对照组2级与3级运动阻滞患者人数比实验组人数多，数据相比有明显差异。
盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于子宫全切术麻醉的效果分析作者：罗庆仙杨远平陈水清来源：《中国实用医药》2019年第08期【摘要】目的分析盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉（CSEA）应用在子宫全切手术麻醉中的临床效果。
方法 86例实施子宫全切手术患者，随机分为研究组与参照组，每组43例。
参照组实施硬膜外麻醉（EA），研究组实施腰-硬联合麻醉。
对两组患者的麻醉效果及感觉、运动阻滞起效和持续时间进行比较。
结果研究组患者的麻醉优良率为100.00%，明显高于参照组的90.70%，差异具有统计学意义（P<0.05）。
研究组患者的感觉阻滞起效时间为（42.19±22.84）s，短于参照组的（181.34±143.56）s，差异有统计学意义（t=6.277，P<0.05）。
研究组患者的运动阻滞起效时间为（2.79±1.12）min，短于参照组的（10.35±6.63）min，差异有统计学意义（t=7.373， P<0.05）。
研究组患者的感觉阻滞持续时间为（5.35±0.75）h，短于参照组的（4.52±0.61）h，差异有统计学意义（t=5.630，P<0.05）。
研究组患者的运动阻滞持续时间为（2.83±0.53）h，短于参照组的（1.93±0.61）h，差异有统计学意义（t=7.303， P<0.05）。
结论盐酸罗哌卡因腰-硬联合麻醉对子宫全切手术的麻醉具有显著效果，且能够使阻滞的持续时间有效延长，具有推广应用价值。
【关键词】盐酸罗哌卡因;腰-硬联合麻醉;子宫全切术DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2019.08.061子宫全切术作为妇科较为常见的一种手术，在手术实施麻醉时，传统的单纯给予硬膜外麻醉的效果通常不显著。
根据临床调查显示，硬膜外麻醉不仅起效比较慢，而且阻滞不完全，这就会对手术效果产生不利影响[1]。
罗哌卡因腰麻用于剖宫产的国内外研究综述近几年来手术技术日渐成熟，剖宫产术也因此成为大多数产妇的选择，但是剖宫产术对麻醉方面的要求非常高，需要较好的镇痛效果、完善的肌肉松弛，最重要的是必须确保产妇有稳定的生理指标，尽可能保证胎儿的健康。
腰麻在剖宫产手术中应用广泛，集起效快、麻醉效果确切、肌松好、明显抑制应激反应[1]、不良反应少等优点于一身。
麻醉药的浓度、比重、剂量和主要速度对麻醉效果及其并发症有很大的影响。
孕妇脑组织与血浆中孕酮含量升高，并且妊娠后出现硬膜外腔静脉丛充盈怒张，生理性腰骶部容积相对减小，这些均对麻醉药的敏感性有很大影响。
由于孕妇特殊的生理特性，局麻药容易向头端扩散，所以产妇用药的浓度、剂量、给药方式等非孕妇有差别，其危险性也明显增高，一般产妇腰麻剂量至少要比非孕妇减少30%。
目前剖宫产腰麻常用的局麻药有长效酰胺类局麻药布比卡因，但是布比卡因具有较髙的心血管毒性及中枢神经系统毒性[2]，自 1979年布比卡因被Albright报道可诱发心跳骤停后，脂溶性更低、毒副作用更小的局麻药品便成了研究热点。
罗哌卡因是瑞典Astra制药公司研究开发的第一个纯左旋体长效酞胺类局麻药，1996年在荷兰首次上市[3]，1999年引入我国[4]。
罗哌卡因具有非常好的弥散性，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导，低浓度时感觉-运动神经阻滞分离明显，对心脏钠通道的抑制主要为“快速占有、快速离开”，不会导致中枢神经系统和心脏受到过大的毒性反应[5]，在麻醉、术后镇痛等领域得到越来越广泛的应用。
Van Kleef等报道了0.5%和0.75%罗哌卡因3 ml（15 mg、22.5 mg）用于人蛛网膜下腔麻醉[6]。
据此，北京协和医院易杰、黄宇光等研究了罗哌卡因用于腰麻-硬膜外联合阻滞的安全性和有效性[7]。
罗哌卡因的腰麻效果取决于其剂量及运动神经阻滞程度，运动神经阻滞程度及阻滞恢复时间存在剂量相关性[8]。
研究表明：罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术是安全而有效的，其感觉阻滞与布比卡因、丁卡因基本相似，但运动阻滞起效慢，作用弱且恢复迅速。
罗哌卡因虽属长效局麻药，但腰麻维持时间仅1h。
1%罗哌卡因1.5 ml（15 mg）腰麻后，痛觉阻滞时间可达3～3.5小时。
多项研究开展了罗哌卡因用于剖宫产的临床研究应用，对其有效性和安全性进行了探究和论证，对其适宜的浓度、不同比重及注药速度及时间进行了探讨。
2适宜浓度国外报道关于罗哌卡因用于剖宫产腰麻的剂量为 15～20 mg[4]。
于涛等[9]显示，成人罗哌卡因腰麻的剂量，一般介于 8 ～22.5 mg 之间。
还有研究指出 13～15 mg 罗哌卡因复合 5 μg 舒芬太尼用于剖宫产腰麻效果好[10]。
对于单纯使用罗哌卡因行剖宫产腰麻到底多大的剂量可以满足手术要求并且减少不良反应，临床上进行了一些探讨。
1994年，Van Kleef[11]证实 0.75%罗哌卡因 3ml 比 0.5%罗哌卡因 3ml，麻醉起效快，维持时间长，肌松作用完善，表明高浓度罗哌卡因的腰麻效果优于低浓度。
近几年来，关于罗哌卡因用于腰麻的研究越来越多。
刘春鸣等[12]对国产2 mL 0.894 %甲磺酸罗哌卡因腰麻用于剖宫产术进行了考察，效果确切，临床观察对母婴无不良反应。
张焕[13]研究表明 0.67%罗哌卡因2.0 mL 对生理干扰小、麻醉效果好、运动恢复早，是剖宫产手术腰麻时的适宜剂量。
刘文兴等[14]研究发现，高剂量（0.75%，15 mg）罗哌卡因腰麻能提供更好的术中镇痛效果，术中镇痛效果明显优于其他剂量，可让患者获得舒适感，提供舒适麻醉，且高剂量罗哌卡因对新生儿 Apgar 评分及胎儿脐带血气分析无明显影响。
也有报道表明高剂量罗哌卡因可引起明显低血压，引起血流动力学紊乱，使子宫血流量降低而发生胎儿缺氧、高碳酸血症及酸中毒，严重者可导致胎盘早剥[15]，降低椎管内局麻药用量可以提高产妇血流动力学稳定性。
然而低剂量局麻药物通常也伴随着术中疼痛、呕吐、延迟麻醉失败而导致改变为全麻[16]。
国外动物实验研究表明，罗哌卡因蛛网膜下腔应用可引起脊髓血管收缩，引起脊髓损伤，造成临床应用上的限制。
有研究者对低浓度的罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的可行性和其适宜浓度进行了考察。
孙志华等[18]采用间断注射不同浓度罗哌卡因对鼠脊髓及神经根早期超微结构的影响，结果显示0.5%~0.75%的罗哌卡因鞘内注射对脊髓和神经根未见造成损伤，说明罗哌卡因应用于腰麻的安全性。
狄美琴等[17]在探讨低浓度的罗哌卡因对脊髓神经的毒性作用时，证实浓度在0.25%-0.75%之间的罗哌卡因不能引起幼兔脊髓神经的毒性作用，这对临床腰麻时选择合适的罗哌卡因浓度提供了一定的理论依据。
近年来大量临床研究表明，0.5%和0.75% 罗哌卡因均可安全用于蛛网膜下腔麻醉，麻醉效果良好，且无神经系统并发症。
特别是0.5%浓度的罗哌卡因腰麻用于剖宫产术，均取得了满意的麻醉效果。
董龙禹等[19]的研究在比较0.5%罗哌卡因2.5ml（12.5mg）和0.5%布比卡因1.6ml（8mg）用于腰麻剖宫产术的临床观察表明：罗哌卡因组血压平稳，而布比卡因组血压及心率下降明显，术后运动阻滞恢复慢，两组比较有显著差异。
苏纲等[20]探讨了 0.5%罗哌卡因腰麻用于剖宫产术的安全性和有效性，结果显示 0.5%罗哌卡因腰麻组的麻醉效果优于0.75%罗哌卡因硬膜外麻醉组；两组血流动力学变化、新生儿Apgar 评分无明显差异，表明0.5%罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术是安全有效的。
梁玉英等[21]研究发现0.5%罗哌卡因12mg 在剖宫产腰麻可以满足手术要求且不良反应少，是安全、有效的。
另外，临床上对较低浓度罗哌卡因用于剖宫产也有一些研究。
何鞠颖等[22]在探讨罗哌卡因等比重液（0.6%、0.5%、0.4%各2ml）用于腰麻的最适宜浓度的研究表明：三组浓度麻醉效果确切，均能满足手术要求；0.4%罗哌卡因与其他两组比较，患者血流动力学更稳定、运动阻滞程度更轻、感觉阻滞持续时间和痛觉阻滞持续时间更短，利于产妇早期下床活动。
吴林飞比较了不同浓度的罗哌卡因的用量后，认为 0.4%的罗哌卡因 3 mL（12 mg）用于 CSEA 剖腹产手术，能使产妇达到满意的镇痛、肌松效果，且不良反应发生率低，术后恢复快，是一种安全有效的方法。
而朱健明[23]的研究证实了更低浓度为0.375%罗哌卡因用于腰麻剖宫产是可行的。
罗哌卡因对运动神经阻滞的作用较弱，低浓度时尤为明显[24]。
陈桂英等[25]探讨了低浓度罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的可行性，认为剖宫产术的时间较短（平均少于 50 min），在硬膜外保障下，低浓度腰麻特别是 0.18 %罗哌卡因能很好地满足手术需要，产妇循环稳定且术毕 1 h 左右下肢肌力就可完全恢复，可尽早下床活动，也减少了产妇术后深静脉血栓形成等并发症的发生，所以，0.18 %罗哌卡因可以安全、满意的用于剖宫产术的麻醉。
吴萍[26]采用随机双盲法观察和探讨罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的最佳有效浓度。
选择 60 例妊娠≥38 周行剖宫产手术的患者，随机分为 3 组，即 0.12 %罗哌卡因组、0.18%罗哌卡因组和 0.30%罗哌卡因组。
观察各组术中镇痛效果、肌松效果、呼吸循环影响、运动阻滞评定。
结果显示0.18%罗哌卡因镇痛及肌松效果均满意，循环呼吸影响小，运动阻滞轻。
表明 0.18%罗哌卡因腰麻为剖宫产手术的最佳有效浓度。
林金兵等[27]研究后认为，0.125%罗哌卡因腰麻用于剖宫产术，其麻醉效能可满足剖宫产术的需要，副作用与同剂量的同浓度的布比卡因相似，对新生儿无不良影响。
还可缩短麻醉时间，利于产妇尽早恢复。
结合以上文献资料和临床研究，关于罗哌卡因用于剖宫产的浓度还存在差异，麻醉效果也各有优劣。
3 不同比重研究者比较了不同比重罗哌卡因用于剖宫产术的麻醉效果及安全性。
蔡茂恩[28]发现腰麻用药为1%罗哌卡因1mL（10mg），加入10%葡萄糖液1mL配成重比重溶液和3%麻黄素1mL麻醉阻滞最完善，产妇的血液动力学变化和低血压的发生率最低，有效避免了麻醉后血压过度波动对机体的刺激，尤其是低血压对胎儿的不良影响，病人围术期血压的平稳有利于维持麻醉及手术中PAAS内分泌轴功能的稳定。
同时降低了机体应激反应的程度，不会对母婴的PAAS产生不良影响，有利于母婴的安全，不失为产科麻醉方法的理想选择。
徐利英将15mg 罗哌卡因配制成3ml 重比重腰麻液为较适合的剂量，对母婴影响小、起效较迅速、效果较确切、不良反应小，能够满足剖宫产的麻醉要求[29]。
另有研究显示在剖宫产手术中应用 0.5%罗哌卡因 2 mL 重比重腰麻，不仅能够达到较好的麻醉效果，同时也可使不良反应得到控制[30]。
以上研究表明重比重罗哌卡因腰麻用于剖宫产是安全有效的。
但大量的临床实践发现给药后迅速产生广泛的交感神经阻滞，产妇难以有效代偿，且完善的腹肌松弛使子宫失去肌肉和韧带的支撑作用而下沉，压迫下腔静脉，从而产生严重低血压，甚至危及胎儿安全[31]。
因此，重比重罗哌卡因虽然起效快，麻醉效果满意，常出现血流动力学波动幅度大[32]，患者容易产生仰卧位综合征，常因低血压、恶心、呕吐等不良反应感到难以忍受，该研究也证实了重比重罗哌卡因组发生低血压及恶心呕吐不良反应的比例明显高于等比重组。
产妇腰椎特殊生理改变，仰卧后蛛网膜下腔麻醉药物容易从腰椎向胸椎部位流动。
T6椎体是平卧位的最低点，重比重局麻药易向T6扩散，继而引起胸部交感神经阻滞，胃部副交感神经兴奋，可产生恶心、呕吐[34]。
近年来的研究也认为，葡萄糖易产生神经毒性，有使局部脊神经脱髓鞘的可能[33]。
还有研究者探讨了轻比重罗哌卡因腰麻在剖宫产手术应用的可行性，临床效果表明轻比重的罗哌卡因比重比重的罗哌卡因腰麻后对母体的影响小，不良反应轻，更适用于剖宫产手术。
例如郭杭珍等将剖宫产手术 60 例分为二组，组 1 为腰硬联合麻醉组 30 例，于 L3-4 穿刺注入0.33 %轻比重罗哌卡因 10 mg，硬膜外腔置管 3~4 cm。
组 2 为硬膜外麻醉组例，于 L2-3 穿刺硬膜外腔置管 3~4 cm，注入 2%利多卡因 15~18 mL。
结果表明轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉作用完善，副作用少，安全有效，轻比重罗哌卡因腰-硬联合麻醉用于剖宫产手术较硬膜外麻醉更完善。
刘利君比较了两种不同比重罗哌卡因用于剖宫产术的麻醉效果及安全性，结果表明两组麻醉均能满足手术需要术中低血压、恶心、呕吐 H 组较 L 组多。
但轻比重在临床上应用尚不普遍。
有关等比重的研究颇多，也较受欢迎。
等比重罗哌因在腰麻中肌松，痛觉平面下降维持时间较长，与等比重液在腰脊液中分面均匀消退较慢、无上浮或下沉的特性，易于停留在麻醉药注入部位的脊髓腔内，麻醉平面容易控制[35]，血流动力学影响较重比重者小有关，能更好地应用于较长时间手术的麻醉。
