儿科病史采集和体格检查演示文稿

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成人病史采集和体格检查
History-Taking and Physical Examination in Adults
➢ 病史采集 (History-taking)
一般介绍 (Introduction) 一般资料 (General Data) 主述(Chief Complaint) 现病史 (History of Present Illness) 过去史 (Past History) 系统回顾 (Systems Review) 个人史 (Personal History) 婚姻史 (Marital History) 家族史 (Family History)
➢ Tell patient, parents or guardian your identity and responsibility.
PCP (primary care physician)
▪ Diagnosis maker ▪ Treatment plan maker and implementer ▪ Progress follower ▪ Prognosis predictor
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为此目的，下一步该作什么？
Then, what should we DO next?
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➢ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集 （Detailed History–Taking） 仔细的体格检查 （Meticulous Physical Exam） 相关的实验室检查 （Appropriate Lab Investigations）
Take full responsibility for diagnosis and management-challenging!

〉12岁 左乳线内0.5~1cm
右胸骨线
体格检查注意点及特点：
七、 心肺查体特点
５．小儿心率快 受干扰大 心尖区第一音＝第二音 Ｐ２>Ａ２ 杂音听诊部位（胸骨左缘）
体格检查注意点及特点：
八、 肝脾 婴儿肝脏可在肋下１～２cm ６～７岁后不再触及
体格检查注意点及特点：
九、 神经系统
１．新生儿特殊神经反射： 觅食反射 握持反射 拥抱反射 吸吮反射
第三次课
一. 你能用四个字概括体外放射免疫分析的基本原理吗？ RIA的基本条件是什么？
其基本原理是竞争结合。 基本条件是：1.Ab的量一定；2.*Ag 为过量 ， *Ag和
Ag具有相同的免疫源性和反应源性；3.Ag看作一价 只有一个结合位点，Ab也看作一个结合位点的单克隆 抗体；4.结合与离部分能有效分离开来。
（1）病人的初步诊断是什么？ （2）还应该做哪些检查？其中最重要的检
查是什么？为什么？
（1）初步诊断：甲状腺功能减低症
（2）① 甲状腺ECT检查：摄取功能减弱；甲状 腺摄131I实验：无论原发性甲低还是继发 性甲低，甲状腺摄131均低于正常（但影 响因素较多）；查血清TSH：增高；TRH 兴奋试验：甲减定位诊断。
各年龄小儿呼吸，脉搏（次数/分）
年龄
新生儿 《1岁 2-3岁 4—7岁 8—14岁
呼吸
40—45 30—40 25—30 20—25 18—20
脉搏
呼吸 ：脉搏
120—140 110—130 100—120 80—100 70—90
1：3 1：3—4 1：3—4 1：4 1：4
体格检查注意点及特点：
②查血清TSH（增高）最重要。
③ TSH反映下丘脑-垂体-甲状腺轴变化， 是最敏感的指标。

齐。
22
腹部
视：外形、脐部，胃肠型蠕动波。 触：腹壁张力，包块（肠套），压痛（观察表
情），阑尾部分，婴幼儿肝脏可在肋下１－ ２ｃｍ 叩：鼓音 听：肠鸣音的量和性质、血管杂音。
23
脊柱、四肢： 脊柱外形：侧弯 杵状指、多指畸形、下肢浮肿，四肢末端温度
和湿度。 肛门、会阴、外生殖器：
畸形、局部红肿、 皮疹
连。
17
头部
头颅：外形、大小，头围，囟门大小、张力，局 部包块（血肿，产瘤），枕秃，颅骨软化。
面部：特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低。 眼：眼睑、结膜，眼球突出，斜视、结膜充血，
分泌物，巩膜黄染，瞳孔大小，对称性，对光 反射
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耳：外耳道是否有分泌物、耳廓是否畸形，乳 突有无压痛。
鼻：鼻翼扇动、鼻腔分泌物，通气情况。 口腔：口唇（苍白、红润、发绀、干燥、口角
李福兴 上海市同济医院儿科
1
儿科病史采集和体格检查
– 病史采集和记录 – 体格检查
儿科病史汇报
2
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、 程序、方法以及分析判断等方面的特殊性。
要运用系统医学知识、临床基本技能及正 确的临床系统思维规范地采集病史和进行 体格检查并正规书写病历。
－
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皮肤、皮下、粘膜
颜色改变：苍白、黄染、发绀、潮红 附加改变：皮疹（部位，形态，是否高出皮面，
压之是否褪色），瘀点（<2mm），紫癜（３ －５ｍｍ）瘀斑(>5mm)，脱屑（麻疹、猩红 色、川崎病），色素沉着。 皮肤性质：弹性、湿度、皮下脂肪厚度，有无水 肿。
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浅表淋巴结：
颈部、耳后、枕部、腹股沟是检查重点 内容：数目、大小、活动度、质地、压痛、粘

既往史
咳嗽咳痰史、 哮喘史、 腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、 高热抽搐史、 出血史、
家族史

类似疾病


近亲结婚
父母亲健康状况，三代中有死亡者需注明死因 家族性遗传性疾病史 传染病接触史 其他密切接触者的健康状况
体格检查
儿科体格检查特点

婴幼儿易哭闹，先要取得其信任和合作 检查体位不强求一律，增加患儿安全感 检查顺序灵活掌握 婴儿可坐或抱着，以不影响检查为度 年长儿体检时体位要求同成人 记录时要按规定顺序，不要漏填

个人史
1. 2.
出生史：胎产次 出生体重 难产史 喂养史：母乳 混合 人工
3.
4.
生长发育史：体格 智力发育
预防接种史: 疫苗的名称、时间、次数、有无反应 生活史
5.
既往史


主要对过去的健康状况
尤其是与现病有关的疾病进行了解 包括曾患疾病（尤其是传染病)及诊治情 况

外伤手术史（输血反应史） 药物食物过敏史


皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺脏 心脏
儿科专科情况

哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ × cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪


眼球活动 瞳孔大小 对光反应
腹壁反射 提睾反射 毕脱斑 其他
完整住院病历


儿科病史
体格检查注意事项

注意清洁卫生，防止交叉感染


态度和蔼，与患儿及其家属沟通
动作轻柔，手与听诊器温暖


暴露程度适当、注意保暖
危重患儿边检查边抢救