【大学】丁丽萍甲亢讲稿

【关键字】大学内蒙古民族大学呼伦贝尔临床医学院讲稿第七篇内分泌系统和营养代谢性疾病第九章甲状腺功能亢进症Graves病教学目标：1、了解：Graves病的病因、病理、鉴别诊断、手术及放射治疗适应证。

2、理解：甲状腺毒症、甲状腺功能亢进症的概念；抗甲状腺药物的分类、作用机理、治疗的疗程分期、副作用及总疗程；甲状腺危象的诊断和治疗。

3、掌握：弥漫性毒性甲状腺肿发病机制、临床表现、特殊临床表现和类型、各项甲状腺激素的意义、诊断和治疗原则。

教学重点: 本章重点：本病的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别论断，药物的治疗原则。

本章难点：Graves病的发病机制、实验室检查的意义、三种治疗方法的选择、Graves眼病的治疗和妊娠期甲亢的治疗。

教学时数：4课时(与教学大纲一致)教学方法与手段：课堂讲授法、案例式、互动式、讨论式等。

教学内容：概述甲亢(hyperthyroidism)是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见。

基础知识复习：腺垂体对甲状腺的调节促进碘代谢（包括转运、活化、酪氨酸碘化、NIS）促进T3、T4合成促进甲状腺细胞增殖下丘脑对腺垂体调节：增加TSH释放和合成以及修饰TH反馈调节：抑制TSH的释放、合成，与TRH相拮抗，作用大于TRH。

T3作用大于T4。

甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。

可分为甲亢类型和非甲亢类型。

机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。

甲状腺机能亢进症（hyperthyroidism，甲亢）：狭义的甲状腺毒症。

指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。

一.甲状腺功能亢进症类1.弥漫性毒性甲状腺肿2、桥本甲状腺毒症3.新生儿甲亢(母患Graves病→TRAb→胎儿→出生后2-3月消失)4.多结节性毒性甲状腺肿：（病因不明，常见于中老年人，常见于患甲状腺结节多年后出现甲亢。

）5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病) 病因不明，常见于中老年人，起病缓，无突眼，甲扫呈热结节。

6.甲状腺癌并甲亢: 滤泡性甲状腺癌7.碘甲亢（IIH）有长期服碘史；甲亢轻，甲状腺肿轻，无痛无血管杂音，无浸润性突眼；RAIU减低< 3%；TRH兴奋试验同一般甲亢；停碘剂，甲功恢复正常。

8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、侵蚀性葡萄胎、妊娠一过性甲状腺毒症)9.垂体性甲亢（TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢）二.非甲状腺功能亢进类型1.亚急性甲状腺炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2.无痛性甲状腺炎（亚急性淋巴细胞性甲状腺炎）3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease，GD）亦称Basedow病、Parry病，是甲状腺机能亢进症的最常见的病因。

占80%～85%，女：男4～6：1，高发年龄为20～50岁。

临床特征：①甲状腺毒症；②弥漫性甲状腺肿；③眼征；④胫前粘液水肿。

【病因和发病机制】属器官特异性自身免疫病之一，有显著的遗传倾向，复杂多基因疾病。

与环境因素（细菌感染、性激素、应激）有关。

自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease，AITD）：包括Grave病，自身免疫性甲状腺炎。

自身免疫性病→器官特异性自身免疫病：GD、１型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、萎缩性胃炎、特发性血小板减少性紫癜↘非器官特异性自身免疫病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力1）主要特征：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体：TSH受体抗体（TSH receptor antibodies,TRAb）或称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin TBII）:90%~100%未经治疗的患者TRAb阳性。

分为2类型：TSH受体刺激性抗体（TSAb）：GD直接致病性抗体。

导致甲状腺增生和甲状腺激素产生。

不受下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调节。

结合位点在TSHR羧基端。

母体的TRAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。

TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：与甲状腺细胞表面TSH受体结合，占据TSH的位置，甲状腺细胞萎缩，抑制甲状腺激素产生。

结合位点在TSHR氨基端。

如果占优势，可能发展为甲减。

2）其它自身抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibodies,TgAb）：50%~90%患者存在。

易于发生甲状腺机能减退。

【病理】甲状腺不同程度弥漫性肿大，滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间不同程度的淋巴细胞浸润。

T细胞为主。

伴有少数B细胞和浆细胞。

Graves眼病也称为浸润性突眼（GO）：眶后组织中有淋巴细胞浸润，大量粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉积，透明质酸增多，，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。

导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。

有证据表明：眶后成纤维细胞和脂肪细胞表面存在TSH受体。

大多数GO患者存在高滴度TRAb，且与GO程度有关。

未发现存在针对眶后组织的特异性自身抗体。

胫前黏液水肿者局部黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。

【临床表现】由循环中甲状腺激素过多引起，症状和体征严重程度与病史长短、激素升高的程度和患者年龄相关。

一、甲状腺毒症表现：（一）高代谢综合征：甲状腺激素致交感神经兴奋增高和新陈代谢加速，出现疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降。

（二）精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼震颤。

（三）消化系统：稀便、排便次数增加。

重者肝大、肝功能异常，偶有黄疸。

（四）肌肉骨骼系统：1、甲亢性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP），伴发于GD和多结节毒性甲状腺肿，20～40岁亚洲男性好发，诱因：剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。

病程呈自限性，甲亢控制后自愈。

2、少数发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。

3、少数可在甲亢发生的前、后或同时伴发重症肌无力，重症肌无力和GD同属于自身免疫病。

（五）造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低，可伴发血小板减少性紫癜。

（六）生殖系统：女性月经减少或闭经。

男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。

二、体征：甲状腺肿：甲状腺不同程度肿大，弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可以坚韧），无压痛。

上下极可触及震颤，闻及血管杂音（bruit）。

少数甲状腺不肿大；结节性甲状腺肿伴甲亢可触及结节性肿大的甲状腺；甲状腺自主高功能腺瘤可扪及孤立结节。

心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。

脉压增大。

合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏扩大和心力衰竭。

以房颤等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。

少数病例下肢胫骨前皮肤可见胫前黏液水肿。

三、眼征：（一）单纯性突眼：甲状腺毒症致交感神经兴奋增高。

眼球轻度突出；睑裂增宽，瞬目减少。

（二）浸润性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）：与眶后组织的自身免疫炎症有关。

1、突眼度超过上限3mm，少数为单侧突眼；2、眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；3、眼睑肿胀、结膜充血水肿，眼球运动受限；4、严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

参见表7-9-2 Graves眼病病情评估和表7-9-3 Graves眼病临床活动状态评估四、胫前黏液水肿：与浸润性突眼同属自身免疫病，5%发生于GD中，白人多见。

多发生在胫骨前下三分之一部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。

早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm，可连片，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样。

【特殊临床表现和类型】一、甲状腺危象（thyroid crisis）：也称甲亢危象。

1、原因：循环内甲状腺激素水平增高，心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。

多见于较重甲亢未予治疗或治疗不充分患者。

2、诱因：感染、手术、放射性碘治疗、创伤、精神刺激。

3、临床表现：原有的甲亢症状加重，高热或过高热（39℃以上）、大汗、心动过速（140次/分以上）、伴房颤或房扑、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重者心力衰竭、休克、昏迷。

4、诊断：根据临床表现综合判断。

临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。

病死率20%以上。

二、甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxic heart disease）：甲状腺毒症对心脏有三个作用：①增强心脏β受体对儿茶酚胺的敏感性；②直接作用于心脏收缩蛋白，发挥正性肌力作用；③继发于甲状腺激素导致的外周血管扩张，阻力下降，心输出量代偿性增加。

以上导致心动过速、心排出量增加，房颤和心衰。

多见于老年患者及长期患严重甲亢的青年患者。

房颤可以是部分老年患者的首发临床表现，此时易出现心衰。

心衰2种类型：无潜在心脏病的年轻甲亢患者发生的心衰被认为是“高排出量型心衰”。

心动过速和心排出量增加导致心衰；甲亢控制，心衰恢复。

心衰的发生与慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，称为心率相关性心力衰竭（rate-related heart failure）或心脏泵衰竭。

诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病的心衰，多见于老年患者。

房颤：10%~15%，心衰：30%~50%合并房颤。

三、淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）：多见于老年患者。

起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿不明显。

明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食，可伴有房颤、震颤和肌病等体征。

70%无甲状腺肿大。

常被误诊为恶性肿瘤、冠心病。

所以老年人不明原因突然消瘦、新发房颤应考虑本病。

四、三碘甲腺原氨酸（T3）型甲状腺毒症：仅有血清T3增高的甲状腺毒症称为T3型甲状腺毒症（T3 toxicosis）甲亢时，产生T3和T4的比例失调，前者多于后者所致。