甲状腺功能亢症

甲状腺功能亢症甲状腺功能亢症赣南医学院附属医院内分泌科吕维名甲状腺功能亢症（简称甲亢）是常见的内分泌疾病，甲亢从广义上讲，系由多种病因导致病人血清甲状腺激素水平过多所造成的一组临床综合征。

包括一些甲状腺本身功能并无亢进，而血清甲状腺激素却升高的患者，如药物性甲亢、卵巢甲状腺肿等。

一般所说的甲亢是指由于甲状腺自身病变所引起的基础代谢率（BMR）增高、自主神经系统失控等一系列综合征。

甲亢按病变部位及病因分类如下：1.甲状腺性甲亢（1）毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），又称弥漫性甲状腺肿伴甲亢，突眼性甲状腺肿伴甲亢。

（2）毒性结节性甲状腺肿：①多结节性甲状腺肿伴甲亢；②单结节性甲状腺肿伴甲亢（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）。

（3）新生儿甲亢。

（4）碘源性甲亢。

（5）滤泡性甲状腺癌。

2.垂体性甲亢（如垂体TSH瘤）。

3.异源TSH综合征：绒毛膜上皮癌、葡萄胎、肺癌和消化道癌肿分泌TSH样物质所致。

4.卵巢甲状腺肿伴甲亢。

Graves病目前普遍认为Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，是在多基因遗传的基础上由多种环境因素如精神刺激、感染等诱发的自身免疫反应所致，在发病中既有体液免疫因素，又有细胞免疫因素。

[病因和发病机制]一.遗传免疫因素二.免疫调控功能异常三.病毒感染四.肠道细菌免疫交叉五.Graves病病人的自身抗体及临床意义Graves病病人血中可测得多种对甲状腺自身抗原的抗体，其中TRAb 对Graves病最具特征性，是引发Graves病甲状腺功能亢进的主要原因。

另外尚有甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等。

（一）TSH受体抗体针对TSH受体的抗体称为TSH受体抗体（TRAb），系由甲状腺内B细胞产生的一种异质性的特异免疫球蛋白（IgG）。

TRAb包括：①甲状腺兴奋性抗体（TSAb），能刺激TSH受体，模拟TSH作用，使腺苷酸环化酶活化，CAPM增加，从而使甲状腺激素的合成和分泌增加，但不受T3、T4反馈抑制，因而使T3、T4持续增加，造成甲状腺功能亢进。

②TSH阻断（结合）性抗体（TBAb），能与TSH受体结合，但不刺激CAMP产生，而使蛋白激酶C激活，从而抑制受体的功能，阻断TSH或TSAb与TSH受体结合，于是甲状腺细胞分泌功能下降，甲状腺萎缩。

③甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）。

④甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGBI）。

TGI、TGBI在自身免疫甲状腺疾病中，是导致甲状腺肿大和萎缩的原因之一。

GD患者甲状腺肿大的原因是TGI，它具有明显的促甲状腺细胞生长作用，TGI活性与甲状腺肿大程度呈正相关；而TGBI则抑制甲状腺细胞生长，可导致甲状腺萎缩。

（二）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）（三）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[病理]GD是一种全身性疾病，几乎身体的各个系统均会受到不同程度影响而发生一些病理变化。

这些病理变化可以是血清甲状腺激素水平增高所致，但更多、更突出的变化是由自身免疫反应所引起。

[临床表现](一)T3、T4分泌过多综合征1.高代谢症状：疲乏无力，体重减轻，怕热多汗，皮肤温暖湿润，常有低热，危象时出现高热。

2.精神、神经系统：易激动，多言多动。

烦躁失眠，也有寡言抑郁、神情淡漠者。

伸手和双手向前平伸时有细震颤。

腱反射活跃，反射时间缩短。

3.心血管系统：心悸、气促，活动后加剧。

心率增快，静息和睡眠时仍快为本病特征之一。

心尖部第一心音亢进，常闻及收缩期杂音，脉压增大。

严重者可导致甲亢性心脏病。

4.消化系统：食欲亢进、食多消瘦为本病特点，也有厌食、呈恶液质者。

大便次数增多；可有肝功能受损，偶见黄疸。

5.运功系统：肌肉软弱无力。

部分可出现慢性甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带等近端肌群受累为主。

少数病例可伴周期性麻痹，年轻男性多见，发作时常伴血钾过低。

偶伴重症肌无力，女性多见，以眼肌麻痹和延髓肌无力最多见，对新斯的明有效。

6.生殖系统：女性月经减少、闭经。

男性多阳痿，偶见乳房发育。

7.皮肤对称性粘液性水肿：见于部分患者，好发于胫前部位。

(二)甲状腺肿一般呈弥漫性肿大，质地软，无结节，部分久病或手术后复者可无结节，质韧。

可闻及血管杂音和扪及震颤，为本病特点之一。

（三）眼部表现甲亢时引起的眼部改变大致分两种类型，一类由甲亢本身所引起，系由于交感神经兴奋性增高所致；另一类为Graves病所特有，为眶内和球后组织的特殊病理改变所致。

后者又称为Graves 眼病。

单纯由甲亢引起的眼部改变有：(1)上眼睑挛缩(2)眼裂增宽（Dalrymple） (3)上眼睑移动滞缓（von Graefe）：眼睛向下看时上眼睑不能随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜。

(4)眼睛凝视或呈惊恐眼神(5)瞬目减少（Stellwag征）(6)向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） (7)两眼内聚减退（Mobius征）Graves眼病表现有：（1）眼球运动受限，尤以向上运动明显，严重时眼球固定。

（2）复视（3）视物模糊（4）眶内肿胀使眼睑鼓起，严重时可使眼睑外翻膨出。

（5）球结膜水肿，角膜充血或溃疡。

（6）眼部异物感或疼痛（7）眼球突出（8）泪腺增大（9）侧直肌肿胀（10）视力下降(由于视乳头水肿、视网膜水肿或视神经损伤所致) [特殊临床表现及类型]一甲状腺危象指未经适当治疗的甲状腺功能亢进（甲亢）因某种诱因使甲亢一系列临床表现急剧恶化、达到危及生命的严重状态。

1.诱发因素常可追溯到甲亢病史。

主要诱因为：（1）伴有血循环中甲状腺激素水平迅速增高的临床情况：甲状腺手术前准备不充分、131I治疗早期、停用抗甲状腺药物、过重按摩甲状腺、使用含碘造影剂等。

（2）伴有急性或亚急性非甲状腺疾病的临床情况：非甲状腺外科手术、外伤、感染、精神刺激、分娩、心脑血管急症、糖尿病酮症酸中毒等。

2.临床表现主要为严重的高代谢状态和过度儿茶酚胺反应症状。

可分为危象前期和危象期：（1）危象前期：发热39℃以下，多汗，心率120次/分以上，烦燥、纳差、恶心、呕吐、腹泻。

（2）危象期：高热39℃及以上，大汗淋漓，心率达140次/分以上，可见房颤等心律失常及心力衰竭，呕吐、腹泻加重，烦燥不安，甚至谵妄昏迷。

二甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）：在已明确Graves 病诊断的基础上，具有下列一项或几项以上异常，且未证实有其他心脏病即应考虑甲亢性心脏病的诊断：①心脏增大；②显著的心律紊乱：心房纤颤，尤其快速房颤最常见，其发生与病程有关。

③心力衰竭：左心或/ 和右心衰竭均可发生，右心衰竭较常见，为高排出量性，此点可与冠心病鉴别；④心绞痛及心肌梗塞：冠状动脉造影证实冠状动脉本身无病理改变。

经抗甲状腺治疗，甲状腺功能亢进缓解时心脏异常好转或完全恢复则可确诊。

三.淡漠型甲亢（隐匿型甲亢）起病隐袭，症状不典型，眼征、甲状腺肿及高代谢综合症均不明显，多见于老年。

由于缺乏甲亢的典型表现，临床上容易误诊或漏诊，使之未及时治疗而易致危象。

四.T3型甲亢和T4型甲亢1.T3型甲亢：指临床上具有甲亢临床表现，血清T3增高，而血清T4则正常者。

其发病与T3合成、分泌超过T4有关，而不是由于外周组织将T4转化为T3过程加强。

2.T4型甲亢：指甲亢患者血清TT4、FT4增高和ｒT3增高而TT3及FT3水平降低或正常者。

五.亚临床型甲亢亚临床型甲亢是指病人无临床症状，其血中FT3及FT4正常，而TSH是减少。

六 Graves病与妊娠正常妊娠时，由于各种生理变化，孕妇可有代谢亢进和高动力学循环的症状，如心悸、怕热、多汗、食欲亢进等。

甲状腺轻度肿大也较常见，除与妊娠时垂体前叶生理性肥大和胎盘分泌TSH样物质有关外，还与妊娠期间肾脏清除碘增加，从而使血浆无机碘减少有关。

正常妊娠期间出现甲状腺肿大，尤以缺碘地区孕妇为普遍。

正常妊娠时可有BMR升高(甚至高达+20%～+30%)、PBI检查甚至可超近正常的一倍以及TT3、TT4均高，后者是由于妊娠时的高雌激素水平造成TBG增高所致。

总之，正常妊娠时的这些生理变化特点，酷似甲亢，故对妊娠妇女作出甲亢的诊断应十分慎重。

当孕妇出现超过妊娠生理变化的临床表现，如休息时脉率持续大于100次╱分、体重不隨妊娠月数而增加、四肢近端肌肉消瘦、甲状腺明显肿大并有杂音、突眼或胫前粘液性水肿等，应考虑甲亢并进行甲状腺功能检测。

游离甲状腺激素水平升高是诊断甲亢的主要指标七.胫前粘液性水肿属自身免疫性病变。

在GD中约占5%，常与润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在。

多见于胫骨前下1╱3部位，也见于足背、踝关节、手背或手术瘢痕处，偶见于面部。

皮损大多为对称性。

八.甲状腺功能“正常”的Graves病系指临床上无甲亢表现，血清TRAb阳性及可能见有自身免疫性甲状腺疾病的其他体征(Graves眼病)的病人。

［实验室检查及其它检查］一血清甲状腺激素水平1.血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲状腺原氨酸(TT3)测定：甲亢时一般T3和T4均增高。

但T3增高早、幅度大，较T4敏感；T3型甲亢仅有T3增高；T4型甲亢仅有T4增高。

本测定结果受甲状腺激素结合球蛋白（TBC）影响，如妊娠、雌激素和病毒性肝炎可使TBC增高而TT3和TT4测定结果升高；雄激素、泼尼松和低蛋白血症则可降低TBG使TT3和TT4测定结果降低，有上述情况时应测定游离甲状腺激素。

2.血清游离T4（FT4）、游离T3（FT3）测定：反映活性甲状腺激素水平，不受TBG影响，较TT4、TT3更准确反映甲状腺功能状态。

甲亢时FT4、FT3常明显升高，目前为甲亢的首选检查项目。

因在血中含量甚微，测定的稳定性不如TT4、TT3。

使用肝素可使其水平升高，应予注意。

3.血清3,3‘，5’-T3（反T3，r T3）测定：甲亢时明显增高，变化出现较T3、T4升高为早。

rT3测定也受TBG影响。

二下丘脑-垂体-甲状腺轴功能测定1.甲状腺摄131碘率甲状腺功能亢进时摄131碘率增加，且高峰前移，此点可与单纯性甲状腺肿和缺碘性甲状腺肿鉴别。

也是鉴别因甲状腺炎症激素溢出使血中甲状腺激素增高的重要手段，此时摄131碘率极低，通常不到10% 。

2.T3抑制试验先测定甲状腺摄131I率，然后口服左旋三碘甲腺原氨酸钠（L- T3）20μg，每天3～4次或用甲状腺片40mg，每天3次，共7天，再测定甲状腺摄131碘率。

用药后甲状腺摄131碘率较用药前减少50%以上为可受抑制，反之为不受抑制。

一般甲亢患者经前述血清甲状腺激素和敏感TSH测定多能确诊，无需此项检查。

主要用于鉴别不典型甲亢与单纯性甲状腺肿（甲亢不受抑制，单纯性甲状腺肿可被抑制）；诊断不伴甲亢的浸润性突眼（阳性率70%以上）；判断甲亢可否停药及作为预测复发的主要指标之一（可被抑制者复发率低，可考虑停药）。