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中国临床肿瘤学会(CSCO)分化型甲状腺癌诊疗指南2021要点前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断和治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之一。
近年来,临床诊疗指南的制定出现新的趋向,即基于诊疗资源的可及性,这尤其适合发展中或地区差异性显著的国家和地区。
CSCO指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO专家意见,确定推荐等级,便于大家在临床实践中参考使用。
甲状腺癌是最为常见的一种内分泌恶性肿瘤,近三十年来,甲状腺癌发病率在包括我国在内的全球多个国家和地区呈现持续快速上涨的态势,2020年全球新发甲状腺癌病例数约为58万例,发病率在所有癌症中列第11位,预计2030年前后甲状腺癌将成为发病率位列第四的常见癌症。
其中,构成比高达95%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌(DTC),主要包括甲状腺乳头状癌(PTC),甲状腺滤泡癌(FTC)和嗜酸细胞癌(HCC),其临床处置涉及超声医学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射治疗学、介入医学和检验医学等众多学科,具有鲜明的多学科诊疗特点。
1 实验室诊断及生化疗效评价DTC相关实验室诊断指标主要包括促甲状腺激素(TSH)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)等。
Tg是DTC诊断、疗效评价和预后判断的重要血清学标志物。
TgAb可干扰Tg的测定从而影响Tg的结果解读,因此必须与Tg同时检测。
TSH检测是DTC患者术后随访处置的重要血清学指标,应根据不同疾病复发风险和TSH 抑制风险制定不同的TSH目标范围。
2 病理诊断病理检查方法主要包括手术前或复发性肿瘤/淋巴结超声引导下FNA (UG-FNA)、粗针穿刺、术中快速冰冻切片诊断和术后常规病理,以及分子病理检查。
病理是诊断的金标准,在甲状腺癌术前评估、复发风险分层、指导临床诊疗过程中发挥重要作用。
3 影像诊断和影像学疗效评价超声、CT、MRI、131扫描、18F-FDG PET等影像学技术对DTC的诊断、治疗方式的选择、疗效评价、随访监测等具有重要作用。
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第
二版)》解读
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》是我国甲状腺癌领域的
重要学术成果，历时10年完成。
新版指南的发布，旨在更好地适应甲状腺
癌领域的学术进展和相关临床需求。
与2012年的第一版指南相比，新版指南在紧密跟踪国际学术和临床前沿的同时，更加紧密地结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。
新版指南的修订过程由7家学会组织，经过1年余的修订，最终定稿并发布。
在修订过程中，专家们充分考虑了国际甲状腺癌指南的最新进展，以及我国甲状腺癌领域的实际情况，以期为临床医生提供更加科学、实用的指导。
新版指南的内容涵盖了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的各个方面，包括诊断、治疗、随访等多个方面。
与第一版指南相比，新版指南更加注重个体化治疗和患者生活质量的管理，同时也加强了对甲状腺癌筛查和预防的关注。
总体来说，新版指南的发布是我国甲状腺癌领域学术成果的重要体现，将为临床医生提供更加科学、实用的指导，有助于提高我国甲状腺癌的诊断和治疗水平，为广大甲状腺癌患者带来更好的健康福祉。
甲状腺结节相结化型甲状腺癌诊治指南（第二版）( 2023）要点【提要】中国《甲状腺结节和分化型甲状眼癌诊治指南》（第二版）是在第一版（2012年版）的基础上进行的修订。
参与第二版指南修订的国家级学会由4个增加为7个，内分泌料、甲状腺外料、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科专家都参与了本指南的编撰，增加了指南的权威性。
指南采用最佳的临床证据并综合专家意见给出了117条推荐，内窑全面而系统。
明确了甲状腺结节的筛查人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证，对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随i.JJ、1311治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。
第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。
前言甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径O.Scm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，真中8%～16%为恶性肿瘤。
分化型甲状腺癌（OTC）包捂甲状腺乳头状癌（PTC）与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。
近年，我国甲状腺癌发病率显著增加，尽筐OTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由于真死亡率低、生存期长的特点，更需要进行规范化诊治和随访。
第一部分甲状腺结节论概问题1-1: 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。
影像学定义是f旨在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。
一些可触及的”结节’可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准。
问题1-2: 甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检出率为3%～7%。
借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%。
甲状腺结节的患病率随着年龄相体蜀旨数（BMI）增加而增加。
问题1-3: 甲状腺结节的评估要点评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别真良恶性。
精选全文完整版（可编辑修改）2021 CSCO 分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—消融治疗篇分化型甲状腺癌（DTC）的治疗方式包括: 外科手术、内分泌治疗、放射性治疗以及系统治疗等。
消融治疗由于操作简便、安全有效、并发症少等特点, 成为DTC诊疗的重要补充治疗手段1。
为规范消融治疗在DTC诊疗中的应用, 使患者获得更多有质量的生存获益, 我国多学科专家结合国内外最新循证医学证据与临床经验, 共同编撰了《中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）》（以下简称《指南》）。
医脉通特邀解放军总医院第一医学中心罗渝昆教授, 为我们解读《指南》中消融治疗篇章。
消融治疗是在超声引导下利用物理或化学的方法对肿瘤细胞进行原位灭活, 病灶组织发生凝固性坏死, 最后坏死组织自然溶解被机体吸收, 从而原位根除或毁损肿瘤1。
《指南》依据DTC消融治疗适应证的不同, 给予了不同等级的治疗推荐与指导。
表1 《指南》消融治疗推荐1推荐: 对于原发性低危甲状腺微小乳头状癌患者, 若患者有保留腺体功能和美观需求, 拒绝手术或观察, 可考虑消融治疗解读1: 综合考量患者状况, 制定治疗方案甲状腺乳头状癌（PTC）恶性程度低, 是甲状腺癌中最为常见的类型, 约占全部甲状腺癌的85%~90%1,2。
其中, 直径≤10mm的甲状腺微小乳头状癌（PTMC）约占PTC人群的50%~60%。
PTMC具有病情进展缓慢及预后良好的特点。
对于低危PTMC, 美国甲状腺协会（ATA）认为, 经过与患者及家属充分沟通后, 可考虑随访观察。
但在长期带癌生存观察过程中, 部分患者存在较大的心理压力。
对于这一情况, 可采用超声引导下热消融技术3。
该技术不仅能取得良好的治疗效果, 且能避免手术造成的过度创伤, 减轻患者的焦虑, 保留甲状腺功能3。
一项来自韩国的长期随访研究显示, 超声引导下的射频消融对于低危PTMC患者有良好的疗效, 且在超过5年的随访过程中未出现局部肿瘤进展、远处转移以及手术相关死亡等情况4。
分化型甲状腺癌治疗进展分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的一种类型，占据了甲状腺癌患者的大多数。
随着医学技术的不断进步，对分化型甲状腺癌的治疗也在不断取得新的进展。
本文将就分化型甲状腺癌治疗的最新进展进行讨论。
1.手术治疗手术治疗是治疗分化型甲状腺癌的首选方法。
目前，随着微创技术的发展，微创手术已经成为治疗甲状腺癌的首选方法之一。
微创手术主要包括腔镜手术和机器人辅助手术，这些手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，可以最大限度地保护患者的甲状腺功能和声带功能。
对于分化型甲状腺癌患者的手术治疗还可以进行淋巴结清扫，以确保病灶被完全清除，降低术后复发的风险。
在手术治疗后，患者还需要根据临床分期和高危因素进行放射性碘治疗，以杀灭残留的甲状腺组织和甲状腺癌细胞。
2.靶向治疗分化型甲状腺癌的治疗在近年来开展了一系列的靶向治疗研究，其中最具代表性的是利妥昔单抗（Lenvatinib）和多槐果酚（Sorafenib）等。
利妥昔单抗是一种多靶点抑制剂，它可以抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）、PDGFR等多种靶点，抑制血管生成和肿瘤细胞的增殖。
临床研究证实，利妥昔单抗在治疗无法手术切除或转移性的分化型甲状腺癌中具有良好的疗效和安全性。
多槐果酚是另一种靶向治疗药物，它主要通过抑制RAF、VEGFR和PDGFR等靶点来发挥抗肿瘤作用。
多项临床研究表明，多槐果酚对于晚期分化型甲状腺癌患者具有明显的抗肿瘤作用，并且在抑制肿瘤生长和延长患者生存期方面表现出良好的效果。
3.放射性碘治疗对于分化型甲状腺癌患者来说，放射性碘治疗是一种非常重要的治疗手段。
放射性碘治疗主要用于术后残留和转移性分化型甲状腺癌的治疗，通过甲状腺组织对放射性碘的摄取，来杀灭残留的甲状腺组织和转移灶。
目前，对于分化型甲状腺癌的放射性碘治疗已经有了一些新的进展。
研究人员通过调整放射性碘治疗的剂量和方案，使得患者可以获得更好的治疗效果和更低的治疗副作用。
中国当代医药2021年6月第28卷第17期-封面报道-帼临床肿瘤学会更新多部肿瘤诊疗指南文图/《中国当代医药》主笔潘锋“中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会”4月23日〜24日在北京举行，今年CSCO更新了鼻咽癌、分化型甲状腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌等23部指南，同时发布了神经内分泌肿瘤、中枢神经系统转移肿瘤等10部指南遥CSCO副理事长兼秘书长、解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授说:“今年是CSCO发布与更新指南数量最多的一年,随着指南制定经验的积累,CSCO各项肿瘤诊疗指南充分结合了国内外研究最新进展与我国医疗国情,已经成为具有中国特色的普适性指南和临床医生日常工作的重要参考书。
”CSCO副理事长、东部战区总医院秦叔逵教授介绍说，医学的发展经历从经验医学、实验医学到循证医学以及向精准医学发展的阶段,循证医学有三大核心,第一要积极寻求和应用最新最好的研究证据,第二要结合临床专家、医务人员的个人经验和专业知识,第三要以人为本,充分尊重患者甚至患者家属的意愿。
其中大规模随机对照的高级别临床研究及其系统评价是形成专家共识和指南并用于指导临床应用的重要组成,CSCO 指南反映了国内外最新的研究进展，同时也能更好地规范肿瘤诊疗行为。
加强ICIs毒性管理免疫检查点抑制剂渊ICIs)近年来在多个肿瘤治疗领域得到应用,但其毒性问题也备受临床关注。
山东第一医科大学第一附属医院王俊教授分别从目录、特殊人群筛查与基线检查、毒性管理和毒性监测以及附录4个部分，对2021版《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》的更新内容进行了解读。
王俊教授介绍说,新版指南对目录进行了调整,新增胰腺毒性管理章节，常见与少见的毒性管理由原来的13节增加至14节,分为常见毒性和少见毒性两大类,常见9种毒性分别是内分泌毒性、反应性皮肤毛细血管增生症(RCCEP)、肺毒性、肝脏毒性、胃肠毒性、胰腺毒性、输注反应、骨关节与肌毒性、皮肤毒性;5种少见毒性分别是眼毒性、神经毒性、心脏毒性、血液毒性、肾脏毒性，同时在附录中增加常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证。
陈立波教授：CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南
编者按
根据全球最新研究数据，发病率经过30年的持续快速上涨，甲状腺癌已经成为位列第9的实体肿瘤。
其中，96%的甲状腺癌为来源于甲状腺滤泡上皮细胞的甲状腺腺癌，而甲状腺腺癌中99%为分化型甲状腺癌（DTC）。
2021年CSCO指南会首日，上海交通大学附属第六人民医院陈立波教授为大家带来了2021版《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》指南“剧透”和展望。
陈立波教授
1
诊断、治疗决策与疗效评价
目前，高分辨率超声及其引导下的甲状腺细针穿刺细胞学（FNAC）已成为DTC诊断的首选方法。
对于FNAC诊断不明确的患者，建议行分子病理诊断，后者不但可以明确肿瘤来源，还可能对后续治疗策略起到指导作用。
林岩松教授团队的一项研究指出，TERT阳性DTC患者几乎无法从碘-131治疗中获益（下图）。
甲状腺球蛋白（T g）是反映甲状腺术后碘-131消融后DTC存在与肿瘤负荷的可靠标志物，它与影像学检查相结合将对DTC的术后处置起到至关重要的作用。
Tg水平的变化在生化方向上为DTC的疗效评价提供了便捷的手段。
基于解剖影像的CT/MRI的RECIST评分是实体瘤疗效评价的主要方式，对甲状腺癌的疗效评价非常重要。
基于分子影像的SPECT/PET显像能够进一步提升甲状腺癌的诊断水平并改进患者的处置方案。
2
临床治疗策略
随访监测和射频消融：众多国内外学者认为对小于1厘米的微小甲状腺乳头状癌应以随访监测为主，可推迟或避免手术。
近年来，超声引导下射频消融的良好疗效和安全性引人关注，可起到消除病灶、保护甲状腺功能的效果。
鉴于当前缺乏长期随访和随机对照研究，对此进行进一步研究仍然有必要。
术前新辅助靶向治疗或转化治疗：对于一些局部晚期患者，采用新辅助靶向治疗进行降期，有可能改善患者症状，提升患者手术切除率，我们期待大样本研究数据对此做进一步支持。
手术治疗：对T1-2甲状腺乳头状癌患者，一侧腺叶切除或全甲切除术都是可以推荐的；对T3-4甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌患者而言，应推荐全甲切除术；对于CN1患者建议行淋巴结清扫术+全甲切除术；而对于有远处转移患者而言，推荐全甲切除术，倘若转移瘤可手术，亦可行转移瘤切除术。
外照射治疗：作为另一种局部治
疗方法，外照射治疗的临床应用情形包括年60岁以上R1/R2切除的T4期患者；病灶不摄碘的R2切除或不能切除的T4期患者；60岁以上有淋巴结外广泛侵犯的患者；局部复发性病变；远处转移（脑、骨、等）。
促甲状腺激素（TSH）抑制治疗：在初治期，TSH抑制治疗通常仅根据患者的复发风险分层进行目标推荐。
但在长期治疗过程中，除了应根据患者初始治疗后的反应进行目标TSH推荐外，还应考虑TSH抑制治疗的潜在风险。
碘-131治疗广义的DTC术后碘-131治疗可细分为目的、指征和方法不同的三种临床情形。
具体包括：术后残留甲状腺的碘-131消融、生化疾病的碘-131辅助治疗和残留/复发/转移性疾病的碘-131治疗。
术后碘-131消融有利于实现DTC的疗效归类和动态危险度分层。
作为一种功能性甲状腺切除术, 在喉返神经损伤、甲旁减、再次手术风险大等情况下，残甲碘-131消融可替代补充甲状腺切除术。
残甲碘-131消融可使Tg成为可靠的DTC特异性标志物，降低包括超声检查在内的影像学检查的频率。
消融后扫描还可为疾病再分期提供依据。
从生存获益和治疗反应角度看，以下情形可以视为碘-131辅助治疗合理指征：①T1-3，N0-1，M0/x；②全甲切除和转移性淋巴结清扫术后抑制性Tg> 1ng/mL；③全甲切除术后刺激性Tg > 10 ng/mL而解剖影像学阴性的不明原因高甲状腺球蛋白血症，即生化疾病。
3
临床难点与研究热点
放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC）RR-DTC是目前甲状腺癌患者生存率难以进一步提升的主要瓶颈，包括所有/部分病灶不摄
碘、摄碘但疾病进展、累积用量超过600mCi但疾病仍无缓解等临床情形。
疾病进展和诊断DTC至诊断RR-DTC间隔少于3年是RR-DTC 患者OS不佳的独立预测因子。
近年来，以靶向治疗为代表的系统治疗进展迅速。
该领域最先获批的药物索拉非尼和仑伐替尼的适应证均为有症状或影像学进展的无法行局部治疗的RR-DTC。
多靶点药物治疗RR-DTC——III期临床试验
仑伐替尼ORR 64.8%，索拉非尼ORR 12.2%；仑伐替尼可延长PFS14.7个月，索拉非尼可延长PFS5个月；索拉非尼的不良反应较为轻微。
真实世界研究
陈立波教授主持的一项索拉替尼真实世界研究结果表明，经低剂量索拉替尼（200mg，Bid）治疗后，PR为21.7%；SD为51.7%；PD 为26.7%；生化控制率为77.9%；PFS为17.6个月；OS为28.9个月。
该研究与2020年ESMO公布的仑伐替尼3期临床研究（SELECT）亚组分析结果均提示：及时启动分子靶向药物治疗，患者PFS获益更佳。
RR-DTC系统治疗推荐
4
总结
在2019版《CSCO持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南》基础上进行适时适度外延和更新，2021版《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》有望成为第一部专注于分化型甲状腺癌诊断和治疗的全科指南。
CSCO甲状腺癌专委会将遵循多学科协作和规范化诊疗原则，参考国内外高级别文献并结合我国实际国情，严格按照2019版CSCO恶性肿瘤诊疗指南撰写规范，根据证据特征和专家共识度以表格形式对诊疗方案作出分级推荐/反对，并对所涉及的关键支撑给予证据注释。
2021版《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》旨在指导分化型甲状腺癌相关临床实践和科学研究，规范临床路径，改善患者预后。
5
指南编撰和审核
CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南编撰工作由外科、核医学科、内分泌科、肿瘤内科、放疗科、检验科、病理科、影像医学科、介入科等学科的专家组成MDT集体完成。
5月22日在成都举行首次定稿会，随后将邀请各相关领域对著名专家对指南初稿进行审核。
预计7月份定稿，9月份CSCO年会期间正式发布。
专家简介
陈立波教授
上海市第六人民医院核医学科副主任兼临港院区核医学科主任、主任医师、博士生导师
上海市医学会核医学分会治疗学组副组长
中华医学会肿瘤学分会甲状腺肿瘤专委会委员
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会常务副主任委员
中国研究型医院学会甲状腺疾病专委会核医学学组副组长。
