甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南20110310

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。

本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。

甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。

分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。

然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。

本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。

通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。

本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。

二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。

体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。

实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。

甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。

影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。

对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。

《分化型甲状腺癌诊治指南》解读∙发布日期：2012-06-28∙出处：∙作者：天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科高明郑向前魏松锋∙对应指南：分化型甲状腺癌诊治指南2010-10-01 中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会甲状腺癌学组编写的《分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）已于2011年正式发布。

回想起来，本指南从构思到开始着手撰写，再到与国内同行专家磋商及修订，到最终在《中国实用外科杂志》上发表，已历经了近两年的时间。

这期间既有踌躇，又有争论，既有支持和拥护，又有困难和阻碍。

但无论是褒是贬，是推是拦，都在一定程度上体现了我国在甲状腺癌诊治规范方面的不足及欠缺，同时也显示出国内同行对我国甲状腺癌诊治事业的高度重视及不懈努力。

因此，我们认为，适时地推出国人自己的甲状腺癌诊治指南是很有必要的。

我们当初制定该指南的宗旨也是以此作为先导，听取广大同行的意见，并不断完善，以利于将来《指南》的定期修订，从而不辱我们的共同使命。

我们也相信，该指南的发表对促进我国分化型甲状腺癌（DTC）的诊治水平，规范其治疗原则和方法都有重大的意义。

（《指南》成员名单:高明、吴毅、陈建超、葛正津、李树业、徐震纲、李晓明、高力、王可敬、赵代伟）编写说明近年来DTC的发病率不断攀升，临床诊治例数不断增加，客观上需要更为规范的诊治流程和诊疗指南，以减少在不同级别、不同地区的医院中可能出现的治疗不足、不规范以及过度治疗的现象，而这一需求在国内表现得更为明显。

有关甲状腺癌诊治历来争论颇多，其中既有DTC特殊临床生物学特性因素，又有不同学科和地域对其理解存在差异的影响。

在循证医学基础上科学编写指南并加以规范的难度虽大，但始终备受关注。

由于我国缺乏关于DTC的多中心、大规模临床回顾性研究资料，更没有大规模的前瞻性随机对照研究，我们选择的《指南》专家组由涵盖华北、华南、华东、华西地区10余家肿瘤专科医院和综合性医院的专家组成。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。

虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。

体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”[2]。

问题4. 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。

部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner 综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

问题5. 甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。

研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者[5,6]。

问题6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。

对触诊怀疑，或是在X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。

颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

・临床指南・甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 2006年,美国甲状腺学会(AT A)制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南,简介如下。

1　甲状腺结节发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。

超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开,骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性;声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。

通常来讲,仅需对直径>1c m的结节进行评估,因为这些结节可能恶变。

当超声检查结果可疑,或患者有头颈部放射线照射史,或有甲状腺癌阳性家族史时,也应对直径<1c m 的结节进行评估。

对直径>1c m的应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。

如TSH低下,则应行放射线核素甲状腺扫描,以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。

功能性结节极少为恶性,因此无需对这类结节做细胞学评估。

如血清TSH未被抑制,应行诊断性甲状腺超声检查,有助于明确:是否确实存在与可触及病变相吻合的结节,结节的囊性部分是否>50%,结节是否位于甲状腺后侧等问题。

后两种情况会降低细针抽吸活检(F NA)的精确度。

即使TSH 升高,也建议行F NA,因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。

血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高,这项指标对甲状腺癌既不敏感,也不特异。

血清降钙素是一项有意义的指标,常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌,在未经刺激的情况下,血清降钙素>100pg/m l,则提示可能存在甲状腺髓样癌。

F NA是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。

传统上,F NA活检结果可分为:无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。

无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准,此时需在超声引导下再行活组织检查。

分化型甲状腺癌(乳头状和滤泡状)诊疗规范【诊断标准】1.甲状腺疾病史：地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节，成年男性甲状腺内的单发结节，多年存在的结节短期内迅速增大，儿童颈部放射治疗史。

2.甲状腺超声示低回声结节，边界欠清，回声不均匀，内部血流信号丰富，尤其是含有沙粒样钙化。

3.甲状腺细针穿刺细胞学或者超声引导下穿刺，病理是分化型甲状腺癌4．放射免疫法测定血清中甲状腺球蛋白（Tg）,其水平明显提高。

全甲状腺切除术后，Tg>10ug/L,高度怀疑癌的复发或者转移。

血清降钙素升高，可协助诊断髓样癌。

【鉴别诊断】1.亚急性甲状腺炎（De Quervain）2.慢性淋巴细胞系甲状腺炎（Hashimoto disease）3.甲状腺乳头状囊性腺瘤【病情评估】临床分期1期．任何TN,M0（44岁及以下） T1NOMO(45岁以上)II期．任何TN,M1（44岁及以下）T2-3NOMO(45岁以上) III期， T4NOMO，任何TN1M0(45岁以上) IV期任何TN,M, (45岁以上)结合甲状腺增强CT，纤维喉镜，酌情配合PET-CT，食管镜等检查以准确评估。

【治疗要点】手术是治疗分化型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素，甲状腺激素及外照射治疗。

1.手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫术低危组病人：腺叶加峡部切除高危组病人：患侧腺叶，对侧近全切除或者全切除2.颈淋巴结清扫：不主张做颈部淋巴结预防清扫淋巴结阴性，考虑至少行中央区淋巴清扫术（VI区）VI区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫（II-IV区）II-IV区阳性淋巴结增加做V区清扫（注意分离并保留副神经，颈内静脉和胸锁乳突肌，考虑保留颈部感觉神经）病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛，行传统颈淋巴结清扫术。

3.内分泌治疗甲状腺癌做次全或者全切除应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。

低危患者TSH： 0,1-0,5mU/L,高危患者TSH：<0,1mU/L为宜。

中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（外科部分）3-2 甲状腺结节的手术治疗3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。

推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。

3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。

常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经定义：甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织；全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。

全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。

内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。

应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。

但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。

3-2-3 术后处理手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。

我国新旧版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》——
外科视角的比较
杨婷婷;苏艳军;程若川
【期刊名称】《肿瘤防治研究》
【年(卷),期】2024(51)1
【摘要】我国2023年发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(第二版)是在第一版(2012年版)的基础上由7个国家级学会、近百位内分泌科、甲状腺外科、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科专家历时一年联合修订。

新版《指南》仍分为甲状腺结节和分化型甲状腺癌两大部分,采用提出临床问题、进行解释、给
出推荐意见的撰写模式,共给出了117条推荐意见。

本文从外科视角比较新版和旧
版《指南》中甲状腺结节的良恶性鉴别、分化型甲状腺癌的手术治疗等重点内容差异,并浅谈一些理解和体会。

【总页数】6页(P16-21)
【作者】杨婷婷;苏艳军;程若川
【作者单位】昆明医科大学第一附属医院甲状腺疾病诊治中心
【正文语种】中文
【中图分类】R736.1
【相关文献】
1.甲状腺结节与甲状腺癌的鉴别和最新诊疗方案——中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读
2.《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊
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美国甲状腺协会制定的甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗[导读]美国甲状腺协会制定的甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗内容预览：背景：甲状腺结节是一种临床常见疾病，分化型甲状腺癌也越来越普遍。

美国甲状腺协会制定的有关这两种病的临床指南于2006年发表后，大量的最新证据的出现促使了该指导方案的修改。

方法：修订美国甲状腺协会制定的甲状腺结节和分化型甲状腺癌治疗内容预览：背景：甲状腺结节是一种临床常见疾病，分化型甲状腺癌也越来越普遍。

美国甲状腺协会制定的有关这两种病的临床指南于2006年发表后，大量的最新证据的出现促使了该指导方案的修改。

方法：修订小组评审了截止于2008年12月的相关文献，并按照主题、论证强度（依照USPSTF应用的修订方案）进行分类。

结果：甲状腺结节治疗方案的修订版包括初始评估、需做细针穿刺抽吸活检的临床和超声标准、抽吸活检的结果判读以及良性结节的治疗方面的建议。

甲状腺癌初始治疗的建议包括最佳手术方案、放射碘消融残余以及应用左甲状腺素的抑制性治疗。

有关分化型甲状腺癌的长期治疗方案的建议包括应用超声和血清Tg监测肿瘤的复发以及对肿瘤复发和转移性肿瘤的治疗方案。

结论：作为美国甲状腺协会的独立工作小组，我们制订了有据可依的治疗甲状腺结节和甲状腺癌的临床方案。

我们认为这是目前治疗这两种疾病的最佳方案。

甲状腺结节是一种临床常见病。

流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有约5%的女性和1%的男性罹患可触及的甲状腺结节（1，2）。

相反，高分辨率超声检查（US）在随机选择人群尤其妇女和老年人中甲状腺结节的检出率高达19-67%（3）。

甲状腺结节检测的重要性在于排除甲状腺癌，因为其中5-15%的结节是甲状腺癌，后者的发生与年龄、性别、放射性物质暴露史、家族史等有关（4，5）。

分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡癌，它们占所有甲状腺癌的绝大部分（90%）（6）。

2009年，美国大约有37200例新诊断的甲状腺癌病人（7）。