甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南一、本文概述《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》是一篇旨在为临床医生和患者提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断与治疗全面指导的医学文章。

本文概述部分将简要介绍甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本概念、流行病学特征、诊疗现状以及本指南的目的和重要性。

甲状腺结节是指在甲状腺内发现的肿块，可由多种病因引起，如炎症、囊肿、腺瘤或甲状腺癌等。

分化型甲状腺癌是甲状腺癌中最常见的类型，包括乳头状癌和滤泡状癌，其恶性程度相对较低，预后较好。

然而，甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断和治疗仍然面临诸多挑战，如鉴别诊断的困难、手术方式的选择、术后管理等。

本指南旨在通过总结国内外最新的研究成果和临床经验，为临床医生和患者提供一份全面、系统、实用的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。

通过本文的阅读，读者可以了解甲状腺结节和分化型甲状腺癌的基本知识、诊断方法、治疗原则以及预后评估等方面的内容，帮助医生制定更为合理、有效的治疗方案，提高患者的生存质量，延长其寿命。

本指南也希望能够促进甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗的规范化、标准化，推动相关领域的学术交流和临床合作。

二、甲状腺结节的诊断病史采集：详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的家族史、既往甲状腺手术或放射性碘治疗史、颈部放射线照射史等，有助于评估甲状腺结节的风险。

体格检查：通过触诊，了解甲状腺结节的大小、形状、质地、活动度、有无压痛等信息，同时评估颈部淋巴结情况。

实验室检查：甲状腺功能检查有助于评估患者的甲状腺功能状态，如TSH、FTFT4等。

甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）的检测有助于判断甲状腺结节是否为自身免疫性甲状腺炎所致。

影像学检查：超声检查是甲状腺结节的首选影像学检查方法，能准确描述甲状腺结节的大小、边界、形态、回声特征等，还能评估颈部淋巴结情况。

对于疑似恶性的甲状腺结节，可行CT或MRI检查，进一步了解结节与周围组织的关系，以及有无远处转移。

综合医学 Zongheyixue 《中外医学研究》第17卷 第8期（总第412期）2019年3月①钟祥市中医院　湖北　钟祥　431900“甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南”评介刘平①　寇韬①　魏杰①【摘要】　甲状腺结节属于比较常见的一种疾病，超声筛查与检查属于常用诊疗手段，检出本病率达到19%~67%，而甲状腺癌占5%~15%，甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌与未分化型甲状腺癌两种，分化型甲状腺癌占90%以上。

近几年相关研究报道显示分化型甲状腺检出率不断升高，应加强重视。

美国甲状腺学会(ATA)2015年更新了甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南，本文就其进行了一些评介，主要阐述外科方面，希望对相关工作有所帮助。

【关键词】　甲状腺结节；　甲状腺癌；　分化型甲状腺癌；　诊断治疗；　指南；　评介 doi：10.14033/ki.cfmr.2019.08.087文献标识码　B文章编号　1674-6805(2019)08-0180-02 甲状腺结节(thyroid nodules)作为常见疾病，近几年发病率有所升高，其中甲状腺癌(thyroid neoplasm)占很大部分，引起广泛关注。

甲状腺结节与甲状腺癌治疗方案较多，但外科手术治疗属于重要的方式，尤其是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，而规范化的手术方案除了可以让患者获取良好的预后与生存率，还能改善患者的术后生活质量，反之若手术方案不规范，则病灶复发风险高，容易增加二次手术率，降低生存率，在经济、生理与心理上也是巨大打击[1]。

为了促进甲状腺结节与甲状腺癌治疗更规范，国内外均颁布了一些诊治指南，但最为著名的当属美国甲状腺学会(American Thyroid Association，ATA)在2006年颁布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》及2009年的修订版(简称《旧指南》)。

之后经过几年的探索，2015年ATA 再次组织相关专家将指南进行更新(下文简称《新指南》)，其中外科治疗在循证证据支配下也进一步完善，充分明确了甲状腺结节手术及分化型甲状腺癌处理相关知识[2]，为临床诊治甲状腺结节及分化型甲状腺癌提供更可靠的依据。

2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第
二版)》解读
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》是我国甲状腺癌领域的
重要学术成果，历时10年完成。

新版指南的发布，旨在更好地适应甲状腺
癌领域的学术进展和相关临床需求。

与2012年的第一版指南相比，新版指南在紧密跟踪国际学术和临床前沿的同时，更加紧密地结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业做出了重要贡献。

新版指南的修订过程由7家学会组织，经过1年余的修订，最终定稿并发布。

在修订过程中，专家们充分考虑了国际甲状腺癌指南的最新进展，以及我国甲状腺癌领域的实际情况，以期为临床医生提供更加科学、实用的指导。

新版指南的内容涵盖了甲状腺结节和分化型甲状腺癌的各个方面，包括诊断、治疗、随访等多个方面。

与第一版指南相比，新版指南更加注重个体化治疗和患者生活质量的管理，同时也加强了对甲状腺癌筛查和预防的关注。

总体来说，新版指南的发布是我国甲状腺癌领域学术成果的重要体现，将为临床医生提供更加科学、实用的指导，有助于提高我国甲状腺癌的诊断和治疗水平，为广大甲状腺癌患者带来更好的健康福祉。

・临床指南・甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南2006年，美国甲状腺学会（ATA）制定了新的关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊疗指南，简介如下。

1 甲状腺结节发现患者有甲状腺结节后，应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查。

超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开，骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性；声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等也提示结节可能为恶性。

通常来讲，仅需对直径>1cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。

当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1cm 的结节进行评估。

对直径>1cm的应检查血清促甲状腺激素（TSH）水平。

如TSH低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节（“温结节”）或无功能结节。

功能性结节极少为恶性，因此无需对这类结节做细胞学评估。

如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。

后两种情况会降低细针抽吸活检（FNA）的精确度。

即使TSH 升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。

血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。

血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，在未经刺激的情况下，血清降钙素>100pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。

FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比较高的方法。

传统上，FNA活检结果可分为：无法确诊、恶性、不确定（或可疑新生物）和良性。

无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活组织检查。

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012年版）甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。

触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5-15%。

证据等级：A、强力推荐。

循证证据肯定，能够改善健康的结局。

B、推荐。

循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊。

C、推荐。

基于专家意见。

D、反对推荐。

基于专家意见。

E、反对推荐。

循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。

F、强力反对推荐。

循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。

I、不做推荐或者不作为常规推荐。

推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。

推荐条款一、甲状腺结节1-1，A级：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。

1-2，A级：所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。

1-3，F级：不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg)来评估甲状腺结节的良恶性。

1-4，I级：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素(Ct)检测。

1-5，A级：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。

1-6，C级：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。

1-7，A级：直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行碘131或锝99核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。

1-8，E级：不建议将CT、MRI和18∧F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。

1-9，A级：术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。

1-10，B级：超声引导下FNAB可以提高取材的成功率和诊断准确率。

1-11，C级：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变，Bas突变，RET/PTC重排等）检测。

1-12，C级：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。

中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（外科部分）3-2 甲状腺结节的手术治疗3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。

推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。

3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。

常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经定义：甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜；甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织；全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。

全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。

内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。

应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。

但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。

3-2-3 术后处理手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南全网发布：2019-09-11 16:00 发表者：蒋宁一 (访问人次：3086) (部分摘要)供患者及家属参考最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。

----蒋宁一前言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。

触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%~7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%~76%。

甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5%~15%。

近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。

甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH 抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。

甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。

为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2019 年 4 月,中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外1/ 23科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。

编撰工作历时一年，四个学会共 56 位专家参加了编写和审阅工作。

编写委员会本着立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异冶的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。

本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌(DTC)两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式,共计 54 项问题条款，72 项推荐条款。